腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理終稿修改

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,1,前言,近年來(lái)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）在臨床營(yíng)養(yǎng)支持中所占比例越來(lái)越高。國(guó)外應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的比例已由8：2轉(zhuǎn)變?yōu)?：9。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理狀況，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整，費(fèi)用低，使用和監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)便，并發(fā)癥較少且易處理。從長(zhǎng)遠(yuǎn)講，對(duì)患者的胃腸功能的恢復(fù)也有腸外營(yíng)養(yǎng)不可替代的作用。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),概念: 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是將鼻飼管經(jīng)一側(cè)鼻腔，口腔或胃腸造瘺口等插入胃或腸道內(nèi)，從管內(nèi)

2、滴入要素飲食或流質(zhì)飲食。以保證患者能攝入足夠蛋白質(zhì)與熱量的臨床治療方法。,,30~50%的住院患者存在營(yíng)養(yǎng)不良,Fairy-tale of the soup clown,營(yíng)養(yǎng)不良的原因,一周以上的主動(dòng)攝食不足 疼痛，惡心，吞咽方面的問(wèn)題，等等。 持續(xù)性腹瀉 腫瘤治療 因診斷需要反復(fù)禁食 術(shù)前禁食 術(shù)后經(jīng)口攝食不足超過(guò) > 5 天,鼻胃管 鼻空腸管 胃造瘺 空腸造瘺,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑,口服,瑞能,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),

3、患者無(wú)法進(jìn)食 >7-14天 如果胃腸道有功能，腸內(nèi)喂養(yǎng)是優(yōu)先考慮的（與腸外營(yíng)養(yǎng)相比） 當(dāng)營(yíng)養(yǎng)需要預(yù)期 30天，直接腸內(nèi)途徑 (通過(guò)內(nèi)窺鏡, 手術(shù)) 一般是適合的 途徑的選擇由患者個(gè)體疾病狀況、以及操作醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和選擇而定,誰(shuí)需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,適用人群,胃腸道功能尚好的患者： 1. 急、慢性胰腺炎 2. 腸瘺 3. 大型胃腸手術(shù)患者 4. 肝移植、肝外傷、肝硬化 5

4、. 短腸綜合征 6. 克羅恩病 7. 潰瘍性結(jié)腸炎 8. 放射性腸炎 9. 腦損傷,晚期腫瘤患者,,,,兒科患者,ICU危重病人,,吞咽障礙...,,耳鼻喉部位的腫瘤,人們所理解的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是什么,答 案,推薦營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng),,常見(jiàn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,康全力 碳水化合物較其他營(yíng)養(yǎng)液低，適用于1，2型糖尿病及應(yīng)激性高血糖患者。能全力 含有膳食纖維碳水化合物含量較多，適用于要求低渣飲食者。百

5、普利 幾乎不含乳糖以麥芽糖為主，適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能的病人，糖尿病病人也可用維沃 本品為復(fù)方制劑，結(jié)晶氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素等，主要適用于重癥代謝障礙及胃腸道功能障礙的病人。瑞能 高脂肪含量高密度低碳水化合物，適合腫瘤病人的能量供應(yīng)?？等?本品為復(fù)方制劑，其主要成分為水，麥芽糊精，乳清蛋白水解物，維生素，礦物質(zhì)等，適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能的病人。,常見(jiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,瑞素,1.

6、全面、均衡，符合生理；2. 維護(hù)胃腸道功能；3. 保護(hù)肝臟功能；4. 提高機(jī)體免疫力；5. 降低高分解代謝；6. 經(jīng)濟(jì)又安全。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療是疾病治療的基礎(chǔ),㈠ 全面、均衡，符合生理：,1. 提供足夠的能量；2. 提供安全、平衡、完全的營(yíng)養(yǎng)素和 微營(yíng)養(yǎng)素；3. 提供正常生理所需的多種膳食纖維 和谷氨酰胺； 4. 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于 蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié),避免從體循 環(huán)

7、釋放含氮廢棄產(chǎn)物;,㈡ 維護(hù)胃腸道功能：,1. 維持胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性；2. 保護(hù)腸粘膜屏障，防止細(xì)菌易位；3. 維持消化液和消化道激素的分泌， 保護(hù)肝臟功能；4. 刺激和促進(jìn)受損的腸道盡快恢復(fù) 功能。,㈢ 保護(hù)肝臟功能：,1. 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收，維持 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)正常的代謝過(guò)程；2. 維持膽汁的正常排泄，維持正常的 肝腸循環(huán)；3. 改善肝臟的血供和營(yíng)養(yǎng)；4. 保護(hù)腸粘膜屏障，防

8、止腸源性毒素 通過(guò)血液進(jìn)入對(duì)肝臟的損害；,㈣ 提高機(jī)體免疫力：,1. 改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力；2. 保護(hù)腸粘膜屏障，防止因細(xì)菌易位 造成的腸源性感染；3. 刺激胃腸道分泌免疫球蛋白。,㈤ 降低高分解代謝：,1. 減輕應(yīng)激病人腸缺血，降低 分解代謝激素和細(xì)胞因子水平， 緩解高分解代謝；2. 促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)的合成；3. 改善氮平衡。,㈥ 經(jīng)濟(jì)又安全：,1. 減少臨床并發(fā)癥；2. 降低死亡

9、率；3. 縮短病人住院時(shí)間；4. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)避免了腸外營(yíng)養(yǎng)容易引起 的淤膽、肝臟損害、各種代謝紊亂、 5. 導(dǎo)管敗血癥等；6. 降低醫(yī)療費(fèi)用。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注的實(shí)施,1. 盡可能采用勻速持續(xù)滴注的方式；2. 逐漸增加輸注速度和輸液量；3. 注意營(yíng)養(yǎng)液的溫度不能太低；4. 注意操作衛(wèi)生，每次管飼前后用 清水沖洗管道；5. 胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)定時(shí)檢查胃滁留量；6. 經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意口腔護(hù)理。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式比較

10、,,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),適應(yīng)證,一次性輸注,操作簡(jiǎn)單,胃腸道并發(fā)癥多,僅適用于插鼻胃管和胃造口的患者,間歇性重力滴,注,操作簡(jiǎn)單,患者有較多,活動(dòng)時(shí)間,胃腸道并發(fā)癥仍很多,適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者,連續(xù)經(jīng)泵輸注,胃腸道并發(fā)癥最小,營(yíng)養(yǎng)吸收最好,病人活動(dòng)時(shí)間少,危重病人及空,腸造瘺的患者,,,,,,,,,內(nèi)含備用電源，可隨身攜帶使用24h,常用輸注工具,重力滴注,輸注計(jì)劃,檢查管道位置的方法,X線透視從喂養(yǎng)管中吸取胃內(nèi)容物，（或測(cè)定p

11、H值 在1.5-2.0左右） 用針筒向喂養(yǎng)管中注入氣體，在腹部聽(tīng)診氣過(guò)水聲 將胃管尾端置于水中，觀察有無(wú)大量氣泡,確認(rèn)喂養(yǎng)管仍在正確位置病人頭部抬高至少30度喂養(yǎng)前檢查病人胃潴留量 200ml，延緩喂養(yǎng),鼻胃管開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)前的注意事項(xiàng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理原則--常規(guī)護(hù)理,監(jiān)測(cè)患者的液體進(jìn)出量定期測(cè)定電解質(zhì)、血糖、肝功能等評(píng)定病人的營(yíng)養(yǎng)情況口腔護(hù)理,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)

12、理原則--輸注護(hù)理,輸注導(dǎo)管應(yīng)每日更換一次控制輸注速度，可用輸液泵控制速度觀察病人有無(wú)腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸注速度或停止輸注胃內(nèi)輸注時(shí)，病人應(yīng)取頭高30°- 45°臥位，以減少誤吸發(fā)生率,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理原則--心理護(hù)理,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，應(yīng)提前告之病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的益處，必要時(shí)介紹成功的病例，增強(qiáng)病人的信心向病人講明擬采用的置管途徑等及時(shí)處理管飼過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，提高病人的安全感長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

13、者，可向其介紹具體方法，以便讓病人參與實(shí)施管理,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理原則--管道護(hù)理,妥善固定管道，防止導(dǎo)管移位、脫出胃造口及空腸造口處的敷料應(yīng)每隔 2-3日更換1次定期沖洗管道，連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)每4-6小時(shí)用無(wú)菌水沖洗喂養(yǎng)管1次。每日輸注完畢，應(yīng)用無(wú)菌水沖洗管道。如需通過(guò)管道給藥，給藥前后務(wù)必沖洗管道(至少30毫升清水），以免管道堵塞。,經(jīng)腸管飼喂養(yǎng)的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理原則,1.誤吸 2.喂養(yǎng)管堵塞

14、 3.污染 4.腹瀉 5.高血糖 6.口鼻腔粘膜破損,誤吸,原因,,機(jī)械并發(fā)癥-吸入,床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲(chǔ)留,喂養(yǎng)后2小時(shí)，胃內(nèi)殘留 >200ml 為胃潴留,床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃排空

15、延遲或胃儲(chǔ)留,輸注中床頭始終需抬高30-45度輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整營(yíng)養(yǎng)管位置該用胃造口或空腸造口置管該用較細(xì)軟鼻飼管如>200ml,停止輸入2-8h,然后在減慢速度或稀釋下恢復(fù),,誤吸的處理,原因,,1. 沖洗不夠2. 喂養(yǎng)管口徑過(guò)小， 不適合該營(yíng)養(yǎng)液濃度3. 經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬?喂養(yǎng)管堵塞,機(jī)械并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞,喂養(yǎng)管堵塞處理原則,1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過(guò)小，不適合該營(yíng)養(yǎng)液濃度3.經(jīng)

16、常給予不適當(dāng)?shù)乃幬?每次輸注后或每輸注2-8h用20-50ml清水沖洗使用復(fù)爾凱喂養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸注盡可能應(yīng)用液體藥物，經(jīng)管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管,給藥時(shí)應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,,,,,配方溶液及輸液器械污染,,感染性并發(fā)癥-污染,營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)高營(yíng)養(yǎng)液在室溫中 時(shí)間過(guò)長(zhǎng)細(xì)菌繁殖3. 輸液器械不清潔4. 口腔不清潔,原因,,配置營(yíng)養(yǎng)液和插管前應(yīng)充分洗手配置營(yíng)養(yǎng)液的設(shè)備及場(chǎng)所應(yīng)徹底清潔定時(shí)更換容器和管道

17、每次喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗干凈必需在用完現(xiàn)存配方并沖洗管道后才能加入新配方任何儲(chǔ)存的配方必需加蓋打開(kāi)的配方在冰箱內(nèi)儲(chǔ)存不能超過(guò)24小時(shí)常規(guī)檢查冰箱內(nèi)溫度,配方懸掛時(shí)間<8小時(shí),營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)高營(yíng)養(yǎng)液在室溫中時(shí)間過(guò)長(zhǎng)細(xì)菌繁殖3. 輸液器械不清潔4. 口腔不清潔,器械污染的處理原則,1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.

18、冷的配方,腹瀉腹脹腸蠕動(dòng)亢進(jìn),胃腸道并發(fā)癥-腹瀉,與管飼喂養(yǎng)有關(guān),原因,,,應(yīng)用含纖維配方灌注速度由低到高衛(wèi)生規(guī)范的操作盡可能用等滲配方應(yīng)用水解程度更高的配方應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用低脂配方延緩胃排空將配方稍加溫,胃腸道并發(fā)癥-腹瀉的處理,1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方,腹瀉腹脹腸蠕動(dòng)亢進(jìn),胃腸道并

19、發(fā)癥-腹瀉,與管飼喂養(yǎng)無(wú)關(guān),原因,,1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等,,停用可能會(huì)引起腹瀉的藥物應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始實(shí)施，滴速由低到高。3. 必要時(shí)補(bǔ)充胰酶。改用要素配方；加用腸外營(yíng)養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂

20、,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等,,,,胃腸道并發(fā)癥-腹瀉的處理,高血糖,了解有無(wú)糖尿病病史定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖使用胰島素時(shí)警惕低血糖,口鼻腔粘膜破損,置管時(shí)動(dòng)作輕柔，掌握插管技巧置管時(shí)充分潤(rùn)滑胃管妥善固定（掌握固定方法，提高病人舒適度）每天更換鼻飼管膠布并檢查皮膚情況。,固定方法,圖片,,銳普PPT圖表——擴(kuò)散關(guān)系,,,,