腫瘤治療中的人文思考

1、腫瘤治療中的人文思考,北京軍區(qū)總醫(yī)院劉端祺2012.12,,腫瘤治療的現(xiàn)狀事關(guān)醫(yī)學(xué)的本質(zhì)重新定義醫(yī)療的方向不懂得疼痛就不懂得醫(yī)學(xué)“我的死亡誰做主”結(jié)束語,中國腫瘤的“70％”,在中國，每100個腫瘤患者中70％是中晚期其中，70％在一年內(nèi)死亡其中，70％的時間不能做抗癌治療其中，70％存在疼痛其中，70％沒有得到有效止痛（不包括存活時間在一年以上者）,中國腫瘤治療的“70％”,在中國，每100個腫瘤患者中70

2、％以上到過三級醫(yī)院就診70％以上的醫(yī)生建議做各種抗癌治療70％以上的醫(yī)生精力放在抗癌治療70％以上的錢花在抗癌治療70％以上的錢花了無效,饑餓的孩子和禿鷲——照片背后的質(zhì)疑攝影師：Kevin Carte 1994 一個蘇丹的小女孩正在艱難的爬向聯(lián)合國糧食救濟(jì)處，沿途被一只貪婪的禿鷲死死的盯著，顯然已經(jīng)快餓死，而禿鷲正在等待著那一刻，期待著美餐。后續(xù)報道：這張照片引起了世界對非洲貧困問題的重視。KevinCarte因此照

3、片獲普利茲獎（美國新聞報道最高榮譽(yù)獎），自殺于拍攝照片后的三個月。,晚期腫瘤病人的生存狀態(tài),我的癌癥朋友的Ｅ－mail： 我的腫瘤到了晚期，疼痛難忍，我的人格尊嚴(yán)已喪失殆盡，沒有了性別，沒有了長幼，沒有了自尊，在醫(yī)生、護(hù)士，甚至家人的眼里，我就是一個能夠喘氣的瘤子。 醫(yī)生只是關(guān)注我瘤子的大小變化，很少關(guān)注我是個人。,“醫(yī)學(xué)確實(shí)已經(jīng)征服了許多嚴(yán)重疾病，緩解了疼痛，但它的目標(biāo)已經(jīng)不再如此清楚，它的授權(quán)已

4、變得混亂。它的目的是什么？它在哪里停止？它的主要責(zé)任是無論在什么情況下都盡可能地維持人們活著嗎？它的變化已經(jīng)使人們更健康地生活嗎？醫(yī)學(xué)有時似乎由主要發(fā)展它的技術(shù)能力感興趣的精英所領(lǐng)導(dǎo)，而他們很少考慮醫(yī)學(xué)本身的目的和價值，甚至個體的痛苦?！?被科學(xué)和市場“綁架”了的醫(yī)學(xué),當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)的過度發(fā)展，帶來了很多負(fù)面的影響，高新醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大幅提高；“技術(shù)至上”盛行,導(dǎo)致醫(yī)學(xué)離人漸行漸遠(yuǎn)。20年前，胃癌診斷只需440元，而現(xiàn)在基礎(chǔ)

5、診斷需要2830元，如果運(yùn)用最高端診斷技術(shù)所需的花費(fèi)則上升至8千到1萬元；胃癌的化療從20年前的每人次平均100元提高到現(xiàn)在的15050元。雖然診斷的精度提高了，化療的副作用減輕了，但調(diào)查顯示，胃癌5年生存率并沒有顯著提高。2010年4月美國FDA正式批準(zhǔn)的一種腫瘤生物治療藥物，臨床應(yīng)用的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示，該藥物只能延長病人4.1個月的生存壽命，卻要付出約合人民幣30萬元的高昂代價。

6、 ——韓啟德院士（2010.11）,,,,醫(yī)學(xué)的尷尬“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)延長了我在世上受罪的時間”,在生命臨終這段時間內(nèi)，患者精神心理和軀體經(jīng)受著雙重煎熬：疼痛、乏力、貧血、惡心、嘔吐、呼吸困難、胸腹水、營養(yǎng)不良、水腫、人工造口和經(jīng)久不愈發(fā)出惡臭的感染創(chuàng)面等，都使其本人和家屬身心交瘁。,供不起的、不公正的醫(yī)學(xué),2008年，由ＷＨＯ支持的一個包括中國在內(nèi)的國際研究小組警告： “

7、目前醫(yī)學(xué)的發(fā)展是在全世界創(chuàng)造供不起的、不公正的醫(yī)學(xué)”；“現(xiàn)在許多國家已經(jīng)走到了可供性的邊緣”。 我國衛(wèi)生部發(fā)言人指出：對疾病晚期患者非理性、非專業(yè)“無害也無效”甚至“有害又無效”的過度治療、不當(dāng)治療，極大地增加了全民醫(yī)療支出，普遍存在著“最后一個月花掉一生80％醫(yī)藥費(fèi)”的狀況， 會拖垮整個醫(yī)療保障體系。,,腫瘤治療的現(xiàn)狀事關(guān)醫(yī)學(xué)的本質(zhì)重新定義醫(yī)療的方向不懂得疼痛就不懂得醫(yī)學(xué)“我的死亡誰做主”結(jié)束語,,,,科學(xué),

8、生物學(xué),醫(yī)學(xué),醫(yī)學(xué)的位置對嗎？,,,,,自然科學(xué),社會科學(xué),人文科學(xué),玄學(xué),醫(yī)學(xué),醫(yī)學(xué)是科學(xué)嗎？,,事關(guān)醫(yī)學(xué)的本質(zhì) 不該被遺忘：醫(yī)學(xué)的雙重屬性 醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)中最具人性的， 又是人文科學(xué)中最具科學(xué)性的。,醫(yī)乃仁術(shù)，醫(yī)乃人術(shù),行醫(yī)是一種人性和情感的表達(dá)，是一種以科學(xué)為基礎(chǔ)的藝術(shù)。

9、 人文精神是醫(yī)學(xué)的靈魂，醫(yī)學(xué)離不開人文，醫(yī)學(xué)需要人文。 技術(shù)至上導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)離人越來越遠(yuǎn)，我們應(yīng)該著重發(fā)展適宜醫(yī)學(xué)技術(shù)，醫(yī)學(xué)應(yīng)該回歸人的醫(yī)學(xué)。 -------韓啟

10、德 院士,腫瘤患者的特點(diǎn),特殊人群： 經(jīng)受死亡前漫長的精神、肉體折磨，緊張、疲憊、沮喪、抑郁…… 1.影響生命質(zhì)量：坐臥不安的感覺使生活全無樂趣，生命失去意義 2.影響生活質(zhì)量：打亂患者本人和親友的生活軌道，難以正常生活 3.影響醫(yī)療質(zhì)量：腫瘤使人免疫能力降低，癌癥擴(kuò)散加速 4.影響人的尊嚴(yán)： 痛不欲生的感覺使患者失

11、去生活信心，情緒低落，自殺率提高 5.向親友、環(huán)境“輻射”痛苦。,癌癥患者的期待心里明白: 渴望信息對稱，了解真實(shí)病情和相關(guān) 知識；治療正確: 得到適宜的、效價比最高的治療；親情依依：在生命關(guān)懷、生活的支持方面得到親友的關(guān)心、重視；友情濃濃：醫(yī)護(hù)人員及社會的理解、關(guān)心與輔導(dǎo)，與周邊人群形成友好的互動與交流；貢獻(xiàn)社會：部分“帶瘤生存”的患者期待摘掉“腫瘤”帽子，對社會及家庭有所貢獻(xiàn)，得到酬勞和承認(rèn)。滿意辭世：無痛苦

12、，有尊嚴(yán)……,,腫瘤治療的現(xiàn)狀事關(guān)醫(yī)學(xué)的本質(zhì)重新定義醫(yī)療的方向不懂得疼痛就不懂得醫(yī)學(xué)“我的死亡誰做主”結(jié)束語,重新定義醫(yī)療的方向——姑息治療走上前臺,治療 — 控制疾病照顧 — 末期照顧、癥狀控制 （Hospice care/ Palliative Care）,薩拉納克湖畔的銘文,有 時，能治愈; 常常，在緩解; 總是，去慰籍。,TO CURE SOMETIMES; TO

13、RELIEVE OFTEN; TO COMFORT ALWAYS.,E.L.TRUDEAUE,特魯多醫(yī)生生平,1833年　生于美國1857年　在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)時確診肺結(jié)核，只身到人煙稀少的撒拉納克湖畔“等待死亡”1876年　全家遷居到撒拉納克湖畔1884年　用朋友捐贈的400多美元，創(chuàng)建美國第一家結(jié)核病“村舍療養(yǎng)院”19世紀(jì)末期　創(chuàng)辦“結(jié)核病大學(xué)”1915年　死于結(jié)核病——比當(dāng)時許多結(jié)核病人活得長久,姑

14、息治療是全程治療,腫瘤診斷 死亡 不正確的位置腫瘤診斷 死亡 正確的位置腫瘤診斷 終末期居喪服務(wù) 關(guān)懷死亡,抗腫瘤治療,姑息治療,抗腫瘤治療 姑息治療,,以治愈為目的

15、 以姑息治療為目的,,,,姑息治療不同階段的重點(diǎn),WHO：確?？拱┲委熤挥糜诳墒芤骐A段,現(xiàn)狀：“不惜一切代價，盡力搶救” “生命不息，放化療不止” “好死不如賴活著”,癌癥患者求生愿望家屬及朋友的期望醫(yī)生的職業(yè)傳統(tǒng),患者獲益機(jī)會渺茫、費(fèi)用昂貴、甚至可能進(jìn)一步惡化QOL的抗癌治療。

16、即使在臨近生命的終點(diǎn)，可能還在接受毒性或創(chuàng)傷性抗癌治療,,WHO姑息治療基本原則,1.承認(rèn)生命是一個過程，死亡是一切生命不可回避的終點(diǎn)；2.尊重生命的規(guī)律，絕不人為地加速死亡，也不單純地依靠藥物和器械延緩死亡。 優(yōu)生：生有質(zhì)量 優(yōu)逝：死有尊嚴(yán),姑息治療就是 對癥治療、舒適治療,嗎啡常規(guī)緩解終末期患者的呼吸困難；終末期缺氧患者不做氣管切開;糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用；“食欲不振”終末期腫瘤病人，不進(jìn)行所謂

17、“營養(yǎng)支持治療”；滿足病人及其家屬靈性的需求 （不良情緒的“傾倒”、自殺的預(yù)防、宗教）?！?專業(yè)人士的看法：,原則——科學(xué)理性 理想——治愈治療（早期腫瘤70－80％） 現(xiàn)實(shí)——絕大多數(shù)為晚期腫瘤 治療——姑息治療是主角 期待——帶瘤生存 無痛苦，有尊嚴(yán) 辭世安詳 無痛苦，有尊嚴(yán)

18、 對一生滿意，對醫(yī)生滿意,姑息治療：干擾癌癥患者生活質(zhì)量及生命的18種癥狀,疼痛 抑郁 口腔問題 食欲減退 腹瀉 惡心 惡病質(zhì) 呼吸困難 嘔吐 焦慮 乏力 多汗 便秘

19、 呃逆 終末期煩亂不安 譫妄 失眠 終末期呼吸問題,癌癥姑息治療基本藥品,33種基本藥品緩解癌癥患者癥狀（其中14種列入WHO普通基本藥品目錄）： 三種“當(dāng)家藥”： 阿片類 糖皮質(zhì)激素類

20、 神經(jīng)精神類,姑息治療基本藥物目錄－1,1.阿米替林50-150mg 片劑2.比沙可啶10mg 片劑10mg 直腸栓劑3.卡馬西平100-200mg 片劑4.西酞普蘭20mg 片劑10mg/ml 口服溶液20-40mg 注射劑5.可待因30mg 片劑阿片類6.地塞米松0.5-4mg 片劑4mg/ml 注射劑7.地西泮2.5-10mg 片劑5mg/ml 注射劑10mg 直腸栓

21、劑8.雙氯芬酸25-50mg 片劑50-75mg/3 注射劑9.苯海拉明25mg 片劑50mg/ml 注射劑10.芬太尼（透皮貼劑）25ug/h75ug/h 11.加巴噴丁300-400mg 片劑12.氟哌啶醇0.5-5mg 片劑0.5-5mg 滴劑0.5-5mg/ml 注射13.丁溴東莨菪堿20mg/ml 口服溶液10mg 片劑10mg/ml 注射劑 14.布洛芬200mg 片劑400mg 片劑15.左美丙嗪5-50m

22、g 片劑25mg/ml 注射劑16.洛哌丁胺2mg 片劑17.勞拉西泮0.5-2mg 片劑2mg/ml 液體滴劑2-4mg/ml 注射劑,姑息治療基本藥物目錄－2,18.醋酸甲地孕酮160mg片劑40mg/ml 溶液19.美沙酮（即釋）5mg 片劑1mg/ml 口服溶液20.甲氧氯普胺10mg 片劑5mg/ml 注射劑21.咪達(dá)唑侖1-5mg/ml 注射劑22.液體石蠟灌腸劑23.米氮平15-30mg 片劑7.5-15mg

23、 注射劑24.嗎啡即釋10-60mg 片劑10mg/5ml 口服溶液10mg/ml 注射劑25.嗎啡緩釋10mg 片劑30mg 片劑26.奧曲肽100ug/ml 注射劑27.口服補(bǔ)液鹽28.羥考酮5mg 片劑疼痛（中-重度）29.對乙酰氨基酚100-500mg 片劑500mg 直腸栓劑30.潑尼松龍（地塞米松替代品）5mg 片劑31.番瀉葉8.6mg 片劑便秘緩瀉劑32,曲馬多50mg 即釋片、膠囊100mg/ml口服

24、溶液50mg/ml 注射劑33.曲唑酮25-75mg 片劑50mg 注射劑34.唑吡坦5-10mg 片劑,八大腫瘤的有效治療手段醫(yī)保資源分配的參考,,,,腫瘤治療的現(xiàn)狀事關(guān)醫(yī)學(xué)的本質(zhì)重新定義醫(yī)療的方向不懂得疼痛就不懂得醫(yī)學(xué)“我的死亡誰做主”結(jié)束語,,不懂得疼痛， 就不懂得醫(yī)學(xué) 。 He who knows pain, knows medicin

25、e. -- Willian Osler,恐懼腫瘤首先是因?yàn)榭謶痔弁?恐懼是一種心理活動， 源自對事務(wù)的不了解和了解之后的無能為力。 對疼痛 對未來的不確定

26、感 擔(dān)心身體和經(jīng)濟(jì)承受能力 失落感 孤獨(dú)感,疼痛對癌癥患者的影響,影響生命質(zhì)量 坐臥不安的感覺使生活全無樂趣生命失去意義影響生活質(zhì)量 持續(xù)疼痛使患者本人和親友難以正常生活影響醫(yī)療質(zhì)量 疼痛使人免疫能力降低，癌癥擴(kuò)散加速影響人的尊嚴(yán) 痛不欲生的感覺使患者失去生活信心，情緒低落，自殺率提高向親友、環(huán)境“輻射”痛苦,對癌痛與制痛的認(rèn)識,癌癥難以治愈，但癌痛可以控制。戰(zhàn)勝癌癥是長

27、期目標(biāo)，控制癌痛是現(xiàn)實(shí)要求。鎮(zhèn)痛是中晚期癌癥患者的主要治療，有時甚至是唯一有效的治療。建立全國鎮(zhèn)痛聯(lián)盟,判斷癌癥患者疼痛的標(biāo)準(zhǔn),“患者說痛，就是痛; 患者說有多痛，就有多痛”患者的述說出于種種考慮，常常有避重趨輕的傾向,對癌癥止痛用藥選擇的重新認(rèn)識1. 阿片類藥物的安全性確定無疑，20年前的許多疑慮、擔(dān)心完全沒有必要，真正疼痛的病人使用阿片類藥物“成癮”是偽問題；2. 非甾體類固醇藥仍是重要的癌癥止痛輔助用藥，但鑒于

28、其近期和遠(yuǎn)期的器官毒副作用遠(yuǎn)大于原來的設(shè)想和估計，使用空間變??；3. 就癌癥患者而言，阿片類藥物的適用范圍有所拓寬，輕度、中度疼痛首選阿片類藥物可能更為安全有效。,當(dāng)前的主要問題,認(rèn)識錯位：對輯毒的重視超過對止痛的關(guān)心，行政無作為；流通不暢：麻醉性止痛藥的品種過少，管理過嚴(yán)，報銷制度不盡合理；擅自提高處方權(quán)的門檻：執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)合格即可具備處方權(quán)；擅自降低處方量：緩釋制劑15日量應(yīng)予保證;后顧之憂：拒付，自掏腰包為患者止痛。,止

29、痛藥物的“管”和“用”,管是手段，用是目的由“管得死，難得用”到 “管得嚴(yán)，用得上”到 “管得好，用得好”,我國癌癥止痛今昔觀念對比,,,腫瘤治療的現(xiàn)狀事關(guān)醫(yī)學(xué)的本質(zhì)重新定義醫(yī)療的方向不懂得疼痛就不懂得醫(yī)學(xué)“我的死亡誰做主”結(jié)束語,我的死亡誰做主？,反對任何不尊重生命的做法； 反對安樂死； 反對治療不足及治療過度。尊重患者自己的選擇：

30、 12－16歲參考；16歲以上有完全決定權(quán)。醫(yī)師的權(quán)力： 告知真相，提出建議,現(xiàn)在人的壽命不是真實(shí)壽命,現(xiàn)代人存活的是“醫(yī)療壽命”，按自然規(guī)律很多人早就死了，但“科學(xué)”能讓他們活著現(xiàn)實(shí)生活中，無論多么高齡死亡都是“因病搶救無效”這樣一句訃聞中必須出現(xiàn)的套話“搶救”已經(jīng)成為一種社會共識、社會意志，否則就是大逆不道在“科學(xué)”的干預(yù)下，壽終正寢已成奢望，腫瘤病人似乎唯有“生命不息，放化療不止” 才是正路,,上海浦東社區(qū)舒緩治

31、療設(shè)施,左圖為沐浴床、運(yùn)送床及運(yùn)送椅、大便器、洗頭機(jī)用于舒緩療護(hù)病人使用右圖是為舒緩療護(hù)病人在彌留之際安詳離去的關(guān)懷室。,對醫(yī)保的建議,1.從嚴(yán)：防止過度抗癌治療2.從寬：支持確保姑息治療3.止痛治療是第一治療 是最重要的治療 是唯一可能有效的治療 是使人得到尊重的人性化的治療 是有利于醫(yī)療秩序穩(wěn)定、社會

32、穩(wěn)定的治療 寬嚴(yán)結(jié)合，確保止痛保障順序： 止痛→ 姑息藥物（33種＋輔助用藥）→其它,,腫瘤治療的現(xiàn)狀事關(guān)醫(yī)學(xué)的本質(zhì)重新定義醫(yī)療的方向不懂得疼痛就不懂得醫(yī)學(xué)“我的死亡誰做主”結(jié)束語,,科學(xué)技術(shù)既可以打開天堂之門， 也可以打開地獄之窗。 究竟它打開哪里， 取決于人文。