胃癌綜合治療進(jìn)展

1、胃癌的綜合治療進(jìn)展,吉林大學(xué)第一醫(yī)院王 舉,一、流行病學(xué),日本是發(fā)病率最高的國家，東亞、南美和東歐也是胃癌高發(fā)地區(qū)。在我國，胃癌發(fā)病率居各種腫瘤之首。每年新診病例達(dá)到30萬，死亡人數(shù)超過20萬。西北和東部沿海地區(qū)的發(fā)病率較高好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率2：1 。 30歲以下發(fā)病者占胃癌的3%左右。胃癌平均死亡率高達(dá)20/10萬，男女比約為3∶1胃癌死亡率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡有明顯的年輕化趨勢(shì),臨床特點(diǎn),三高： 發(fā)病

2、率高30－70/10萬轉(zhuǎn)移率高>50%死亡率高>20/10萬三低： 早診斷率低<10%切除率低<50%五年生存率低≤50%,（一）環(huán)境、飲食因素,日本飲食是胃癌高發(fā)的主要原因，移居美國的日本后裔發(fā)病率下降。靠日本海的蘇聯(lián)人較蘇聯(lián)西部的人胃癌死亡率高出2倍；飲食因素較環(huán)境因素更重要。,二、病 因,Mirvish的“亞硝酰胺病因?qū)W說” ，前體物NO2－ 、 NO3－和胺類、

3、酰胺類等含氮化合物隨膳食、飲水等進(jìn)入胃內(nèi)，在一定條件下發(fā)生亞硝化反應(yīng)，形成致癌性亞硝酰胺化合物，導(dǎo)致胃粘膜癌變。 　 煙熏、鹽制食物含大量硝酸鹽及亞硝酸鹽，這是沿海地區(qū)及日本胃癌高發(fā)的主要原因。,（二）癌前病變,慢性萎縮性胃炎： 10%。重度不典型增生者，約3/4有潛在的胃癌危險(xiǎn)性。胃息肉：10%-20%，直徑＞2cm胃潰瘍： 5%胃大部切除術(shù)后殘胃： 1.3%－8.9%，且與手術(shù)后經(jīng)過時(shí)間呈正比，胃切除術(shù)25年后殘胃癌的

4、發(fā)生率較對(duì)照組高6倍。,（三）幽門螺桿菌感染,國人胃癌高發(fā)區(qū)HP感染率在60%以上，比低發(fā)區(qū)13%-30%的感染率明顯高。Hp感染與胃癌發(fā)生的機(jī)制：促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化為亞硝酸鹽及亞硝胺HP感染時(shí)清除氧自由基的能力下降，引起 DNA損傷及基因突變。類似病毒致癌原理 。　　　HP的DNA片段直接整合到胃粘膜細(xì)胞，導(dǎo)致畸變而致癌。,（四）遺傳和基因,胃癌有血緣關(guān)系的親屬其胃癌發(fā)病率較對(duì)照組高4倍。抑癌基因：P53、APC、DDC雜和

5、性丟失和突變癌基因c-met、K-ras異常擴(kuò)增和過度表達(dá)侵襲性和轉(zhuǎn)移：CD44υ基因異常表達(dá),三、病理,大體類型 分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌早期胃癌：凡病變僅侵及粘膜或粘膜下層，無論病灶大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移原位胃癌：微小胃癌：直徑小于0.5cm小胃癌：直徑處于0.5cm--1cm一點(diǎn)癌早期胃癌肉眼分型：Ⅰ型隆起型，癌塊突出約5mm；Ⅱ型淺表型，癌塊微隆與低陷在5mm以內(nèi)，有三個(gè)亞型，Ⅱa淺表隆起型 ，Ⅱb淺表平坦型

6、 ，Ⅱc淺表凹陷型；Ⅲ型凹陷型，低陷超過5mm。,,,早期胃癌中，高分化腺癌占70%，低分化腺癌占30%預(yù)后：粘膜內(nèi)癌罕見胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年生存率接近100%；癌灶侵及粘膜下時(shí)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約10%-15%，平均5年生存率胃82%-95%,早期胃癌的特點(diǎn),進(jìn)展期胃癌,病變超過粘膜下層：Borrmann分型：Ⅰ型，腫塊型，邊界清楚；Ⅱ型，潰瘍限局型，邊界清楚并略隆起的潰瘍Ⅲ型，潰瘍侵潤(rùn)型，邊緣不清楚的潰瘍，癌組織向周圍侵潤(rùn)

7、Ⅳ型，彌漫侵潤(rùn)型，癌組織沿胃壁各層彌漫性侵潤(rùn)生長(zhǎng)。幾乎都是低分化腺癌或印戒細(xì)胞癌。,,,組織學(xué)分類,世界衛(wèi)生組織分類法（1979）：普通型：乳頭狀腺癌，管狀腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌，印戒細(xì)胞癌，未分化癌特殊型癌：包括類癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌等。,好發(fā)部位,胃竇部，約占50%，其次為賁門部，發(fā)生于胃體者較少。,胃癌的侵潤(rùn)和轉(zhuǎn)移,直接侵潤(rùn)直接侵犯周圍臟器沿淋巴網(wǎng)和組織間隙蔓延，擴(kuò)散距離可達(dá)原發(fā)灶旁6cm，向十二 指腸侵

8、潤(rùn)多不超過幽門下3cm淋巴轉(zhuǎn)移按淋巴引流方向轉(zhuǎn)移經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)，經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移到臍周血行轉(zhuǎn)移肝、肺最多見，其次為胰、腎上腺、骨等腹膜種植性轉(zhuǎn)移直腸指檢觸及腫塊，Krukenberg瘤,浸潤(rùn)深度,黏膜內(nèi)層 intramucosal (im )黏膜肌肉層 muscularis mucosae (mm) 黏膜下層 submucosa (sm) 固有肌肉層 muscular propria (mp) 漿膜下層

9、 subserosa (ss)漿膜層 serosa exposure (se),臨床病理分期,國際抗癌聯(lián)盟（international union control cancer，IUCC）之PTNM分期,PTNM分期：分為ⅠⅣ期,P表示術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)T表示腫瘤侵潤(rùn)深度Tis 原位癌，T1 侵潤(rùn)至粘膜或粘膜下，T2 侵潤(rùn)至肌層或漿膜下， T3 穿破漿膜， T4 侵及鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至食管、十二指腸N表示淋巴轉(zhuǎn)移情況

10、N0 淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，N1 距原發(fā)灶3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為第一站轉(zhuǎn)移；N2 3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為第二站轉(zhuǎn)移M表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,胃癌分期,N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅢBM1 Ⅳ,,,,,,,,,,,,,,,四、臨床表現(xiàn),早期無特定的臨床癥狀：上腹疼痛不適類似消化性潰瘍，服

11、藥緩解，短期內(nèi)癥狀反復(fù)發(fā)作，體重減輕。進(jìn)展期：疼痛、體重減輕、梗阻、出血,五、診 斷,X線鋇餐檢查：氣鋇雙重造影纖維胃鏡檢查：染色胃鏡、放大胃鏡、超聲胃鏡超聲檢查腹部B超超聲胃鏡CT檢查PET,六、胃癌的治療,治療原則按個(gè)體化原則制定方案，爭(zhēng)取及早手術(shù)綜合治療對(duì)晚期或有嚴(yán)重并發(fā)癥者，不能作根治性切除者，爭(zhēng)取作姑息性切除，以利綜合治療無法切除的晚期胃癌，積極采用綜合治療，延長(zhǎng)壽命,（一）胃癌的手術(shù)治療根治性切除

12、姑息性切除,切除范圍：距腫瘤邊緣5cm，切除胃組織的3/4或4/5，食管下端3-4cm，十二 指腸第一段3-4cm清除胃周圍淋巴結(jié)：胃周淋巴結(jié)清除范圍以D（dissection）表示D0——胃切除，N1未清除者D1——胃切除，N1全部清除者D2——胃切除，N2全部清除者D3——胃切除，N3全部清除者,根治性切除術(shù),,胃癌手術(shù)的根治程度（curability）A級(jí)：根治性手術(shù)D＞N清除的淋巴結(jié)站別，超越已有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別

13、胃切除標(biāo)本的切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞侵潤(rùn)B級(jí)：根治性手術(shù)D＝N清除的淋巴結(jié)站別，等于已有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別胃切除標(biāo)本的切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞侵潤(rùn)C(jī)級(jí)：非根治性手術(shù)僅切除原發(fā)病灶和部分轉(zhuǎn)移病灶，尚有腫瘤殘留者姑息性手術(shù)：姑息性手術(shù)為減輕并發(fā)癥的癥狀而采用的手術(shù),手術(shù)方式：根據(jù)腫瘤的部位、進(jìn)展程度和臨床分期確定早期：D2以下的胃切除（開腹、腹腔鏡、內(nèi)鏡下局部切除）進(jìn)展期：標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是D2 擴(kuò)大胃癌根治術(shù)

14、 聯(lián)合臟器切除術(shù),姑息性切除,原發(fā)灶無法切除，為了減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥引起的癥狀而作的手術(shù)胃空腸吻合、空腸造瘺、穿孔修補(bǔ)等,（二）胃癌的化療,慨況大多數(shù)胃癌，包括進(jìn)展期和晚期患者都需要化療?；熞殉蔀槲赴┑木C合治療中必不可少的重要組成部分。晚期胃癌化學(xué)治療沒有規(guī)范或最佳方案，無黃金標(biāo)準(zhǔn)。近期有效率：?jiǎn)嗡帲?0%，雙藥＞30%，三聯(lián)＞40%為下限。5FU仍居主導(dǎo)地位，LV+5FU及5FU civ成為給藥主

15、流.鉑類地位上升，第三代化療藥物引起關(guān)注。,化療適應(yīng)癥,確診時(shí)20%已失去手術(shù)機(jī)會(huì)（Ⅳ期）接受手術(shù)中，30%以上非根治切除。根治術(shù)后20～30%有復(fù)發(fā)而不能再次手術(shù)進(jìn)展期患者的新輔助化療和術(shù)后的輔助化療因此，除Ⅰa期（T1 N0 M0）外，大多數(shù)胃癌患者需化療。,常用化療方法,單一用藥替加氟（喃氟啶）100-150mg/m2，每日3次總量40g。優(yōu)福定（復(fù)方喃氟啶）每次3片，每日3次，總量20-30g（以替加氟含量計(jì)）氟

16、鐵龍（去氧氟鳥苷）800-1200mg/d，3-4次/d，服3周間隔1周再服3 周為一療程,常用化療方法,聯(lián)合用藥 FAM方案（5-FU，ADM，MMC）FAMTX方案（ 5-FU，ADM，MTX）ELF方案（CF，5-FU，VP-16）,新輔助化療方案——胃癌,第三代化療藥物胃癌臨床實(shí)踐,新一代口服5－FU類似物和前體物：　S－1、卡倍他臏（希羅達(dá)）新一代拓樸異構(gòu)酶抑制劑：伊立替康（CPT-11，開普拓）紫杉類：紫杉醇、多

17、西紫杉醇第三代鉑類：草酸鉑（奧沙利鉑）,其他治療,全身療法輔助化療生物療法生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、免疫治療、基因治療局部療法放療、腹腔灌注療法、動(dòng)脈介入療法,（三） 胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治對(duì)策,對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移的新認(rèn)識(shí)、新理論 乳斑學(xué)說：Hagiwara1993年提出乳斑學(xué)說。小鼠實(shí)驗(yàn)證明大網(wǎng)膜、性腺脂肪（人類相當(dāng)于骨盆底）、腸系膜與腹膜 后脂肪組織中廣泛存在著微小淋巴樣組織-乳斑，癌細(xì)胞脫落入腹腔后最早、最易在此斑處行成微小癌灶。,腹

18、膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防術(shù)中預(yù)防醫(yī)源性癌細(xì)胞脫落：開腹后, 對(duì)癌浸及漿膜者,早年使用紗布縫扎包 埋,現(xiàn)在用醫(yī)用TH膠涂抹癌漿膜面,使 其迅速形成結(jié)痂,封閉漿膜面,減少癌 細(xì)胞脫落。腹腔灌洗：常用 (42-43℃)溫?zé)嵘睇} 水3000-4000mL于關(guān)腹前反復(fù)沖洗腹腔,并向腹腔內(nèi)放入5-FU750-1000mg。,術(shù)中腹腔灌洗及療效（321例，1988-1995） A組 43℃ DDW 4000ml

19、 10分鐘 B組 DDW 4000ml＋洗必泰12ml(0.015%) 3-4分鐘 C組 常溫生理鹽水 4000ml5年生存率 A組 63.6% B組 64.0% C組 51.2% 灌洗組較對(duì)照組提高10%左右,以Ⅱ、Ⅲa期療效顯著,術(shù)中溫?zé)岬蜐B腹腔灌洗,術(shù)后早期腹腔化療方法及療效（375例，1994-1998）,方法: 5-Fu 750mg + CDDP

20、 50mg + DDW1000ml快速 滴入腹腔，間隔兩周,3-4次分組: 根治組 化療組 vs. 非化療組 姑息組 化療組 vs. 非化療組隨訪: 根治化療組3、5年生存率提高13.8%、5.5% 姑息化療組中位生存期提高7個(gè)月,術(shù)后早期低滲腹腔化療,不灌洗,術(shù)后病理,脫落癌細(xì)胞,CEA mRNA,不需腹腔化療,任一（+），腹腔化療,mp癌、LN（–）,（–）

21、,（–）,（+）,mp癌、LN（+）ss、s（+）,,,,,,,,,,,,,DDW4000ml洗必泰0.6g,術(shù)中灌洗,ss、se（+）,mp,mm，sm,（+）,術(shù)中腹腔灌洗及術(shù)后腹腔化療程序和適應(yīng)證,黏膜內(nèi)層(im )黏膜肌肉層(mm) 黏膜下層(sm) 固有肌肉層(mp) 漿膜下層(ss)漿膜層(se),預(yù)後,胃癌的治療成績(jī)近年來已有進(jìn)步，早期胃癌治療成績(jī)相當(dāng)理想，唯進(jìn)展期胃癌仍未臻理想。五年存活率：Stage I