胸悶、咯血、低血壓、心包積液胸腔積液、兩肺大片狀陰影

1、——疑難病例討論 急性下壁心肌梗死2周后： 胸悶、咯血、低血壓、心包積液 胸腔積液、兩肺大片狀陰影？河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科沈玉祥,第一階段（1-7~1-16） 歷時(shí)10天，即AMI發(fā)病后第3~4周。基本病情,女、75歲。2010.01.07（即AMI發(fā)病后2周）以“逐漸加重性胸悶史2周”為主訴入院。2周前（2009-12-23）突發(fā)胸痛，劇烈，持續(xù)約1小時(shí)左右伴出汗、面

2、色蒼白、惡心等癥狀。待胸痛緩解后、漸出現(xiàn)胸悶，逐日加重，夜間常需端坐。往有勞累發(fā)作性胸痛史2年，（每陣5~10分鐘，休息可緩解）。有糖尿病史10余年，無高血壓病史。查體：BP:103/68mmHg,端坐位，唇稍紫紺，呼吸急促，兩肺布滿濕性啰音。,主要檢查,心電圖： 2010-01-07：,II、III及avF導(dǎo)聯(lián)有病理性Q波，并ST-T改變；V4~V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置。,2-DE （1-8）：病情緩解時(shí)查：EF: 33.9﹪

3、,左室 后壁薄，運(yùn)動(dòng)消失。實(shí)驗(yàn)室（1-7）：BNP：987pg/ml，NT-proBNP： >3000pg/ml，肌鈣蛋白及血清酶 學(xué)正常。,診 斷,1.急性下壁Q波型心肌梗

4、死（按新定義：心肌梗死的愈合期）并左心衰（Killip III級）；2.糖尿?。↖I型）。,第二階段（1-16~2-8） 歷時(shí)23天，即AMI發(fā)病后第4~7周。基本病情,1-16（即AMI發(fā)病后第4周），發(fā)熱（無受涼史，體溫39℃，逐降，約持續(xù)1周降至正常），伴咳嗽、咳痰，胸悶再現(xiàn)且加重，按呼吸感染誘發(fā)心衰加重處理，病情再次改善（較第一階段好）：不胸悶，肺部無啰音，可下床自由活動(dòng)。,主要檢查,心電圖：改善（尤V4~V

5、6導(dǎo)聯(lián)ST-T改善明顯， 詳 見以下二幅心電圖）。,2010-01-23： 改善（尤V4~V6導(dǎo)聯(lián)ST-T明顯）,2010-02-03: 改善（尤V4~V6導(dǎo)聯(lián)ST-T明顯）,2-DE （1-28）：EF：48﹪，左室收縮功能↓，左室大。 （ 2-08）：EF：43﹪，左室收縮功能↓，左 室大，

6、 心包積液。胸部CT（1-24）：右側(cè)胸腔積液。 （2-06）：右側(cè)胸腔積液，心包積液， 肺部不典型陰影。實(shí)驗(yàn)室： ESR ：36mm/h（0~20mm/h）， CRP ： 9.25mg/L（0~5mg/L）。,疑 問,在病情改善（臨床癥狀減輕，心

7、電圖改善，EF值↑）前提下，為何出現(xiàn)ESR↑及CRP↑，胸腔積液，心包積液及肺部不典型陰影？如何處理？,第三階段（2-8~3-15） 歷時(shí)35天，即AMI發(fā)病后第7~11周。基本病情,2-8-23:40：突發(fā)胸痛、胸悶、咯血；端坐體位，躁動(dòng)不安；BP：70~80/40~50mmHg，口唇發(fā)紺，四肢末端蒼白，發(fā)涼，濕汗；兩肺布滿干濕啰音。,主要檢查,心電圖：II、III及avF導(dǎo)聯(lián)ST段（重新）抬高；V3R~V5R ST

8、段抬高約1mm，V7~V9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，其后V4~V6導(dǎo)聯(lián)R波振幅減低。,2010-02-09 00:52 II、III及avF導(dǎo) 聯(lián)ST段 （重新）抬高,2010-02-09 01:07 II、III及avF導(dǎo)聯(lián)ST段 （重新）抬高,2010-02-09 01:09右室、后壁： V3R~V5R ST段抬高約1mm，V7~V9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性 Q波。,2010-02-

9、26 11:51 V4~V6導(dǎo)聯(lián) R波振幅減低。,2-DE（2-8）：EF: 43﹪, 左室收縮功能↓， 左室大，心包積液。胸部CT(2-11)：雙側(cè)胸腔積液，兩肺大片狀 陰影。實(shí) 驗(yàn) 室 ：心梗三項(xiàng)及血清酶學(xué)升高。,診斷中需要回答的問題,1. 急性左心衰（Killip IV級）是如何

10、引起的？ a) 下壁原位再梗死？ b) 合并正后壁及右室梗死？ c) 梗死面積延展？ d) 梗死后心絞痛或/和冠脈痙攣？ e) 其他原因,2. 肺部大片陰影，雙側(cè)胸腔積液及心包積液是如何產(chǎn)生的？ a) 肺部感染？ b）急性左心衰？ c) 急性肺梗死（肺栓塞？） d）梗死后心包炎？ e) 其他原因,治療策略中，需把握的要領(lǐng)有哪些？,1. 持續(xù)的低血壓狀態(tài)如何

11、使用硝酸甘油制劑、β阻滯劑、Ca2+拮抗劑及ACEI制劑等。2. 左心室梗死致心衰與右室梗死致低血壓，如何解決利尿和擴(kuò)容（補(bǔ)液）問題？3. 本例為糖尿病患者（血糖高達(dá)33mmol/L），能否用糖皮質(zhì)激素？4. ACS所致急性左心衰咯血或并發(fā)dressler syndrom 如何使用抗凝（抗血小板）等策略問題？,第四階段（3-15~3-22） 歷時(shí)1周，即AMI發(fā)病后第12周?；静∏?病情改善，體質(zhì)恢復(fù)：無胸悶

12、、肺部無啰音，血壓穩(wěn)定（BP:100~110/70~80mmHg），自由下床活動(dòng)。,主要檢查,心電圖 (2010-03-20)： 改善。,2-DE：EF: 49﹪，無心包積液。肺部CT：無胸腔積液，肺部片狀陰影消失。實(shí)驗(yàn)室（3-14）：BNP: 505pg/ml。,附： 1. 病情變化一覽表,2. ECT（核素檢查顯像）,2010-01-09 （第一階段）ECT,2010-03-17

13、 （第四階段）ECT,3. X線片,2010-01-09,2010-03-17,4. 胸部CT（胸腔情況）,2010-01-24,2010-02-06,2010-03-16,2010-02-11,胸部CT(肺部情況),2010-01-24,2010-02-06,2010-02-11,2010-03-16,5. 冠脈造影,6、隨訪觀察 ：,1）2011-04-05因再次胸悶（心衰）入院。HR：72次/分，BP：141/77mmHg，可

14、平臥位，頸靜脈無充盈，兩肺底可聞少量濕羅音，腹部（-），下肢腫（-）。2）肝、腎功能及電解質(zhì)水平均正常；血糖：3.8mmol/L，糖化血紅蛋白：4.9%。地高辛濃度：0.74mg/mL（正常0.5~2.0ng/mL），NT-proBNP:2162ng/mL。3）超聲心動(dòng)圖： LVSED：38mm LVDED：53mm LAD：41mm EF：54%右室下壁，后間隔中段、心尖段、室壁變?。ㄗ畋?/p>

15、4mm）運(yùn)動(dòng)靜止。,6、隨訪觀察 ：,4）心電圖：,6、隨訪觀察 ：,5）胸部三位片：,正位,右前斜,左前斜,6、隨訪觀察 ：,6）ECT：,討 論,一、最后診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?、急性下壁Q波型心肌梗死（原發(fā)性心臟事件引起，愈合期）并急性左心衰竭（killipⅢ級）、梗死后綜合征；2、急性冠脈綜合征（有ST段抬高的ACS，有ST段抬高的AMI）、急性下壁/或正后壁心肌再梗死并右室梗死、心源性休克（killipI

16、V級）,討 論,二、體會(huì)1、AMI致持續(xù)性低血壓和/或休克狀態(tài)，不宜用/或慎用硝酸鹽制劑，β-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI和ARB制劑等；必要應(yīng)用時(shí)，一定要加用能夠穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的藥物。2、左心衰和/或右心衰致低血壓狀態(tài)，應(yīng)堅(jiān)持改善左心收縮功能為原則，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。,討 論,二、體會(huì)3、AMI合并急性梗死后綜合征的糖尿病患者，必要時(shí)可考慮使用腎上腺糖皮質(zhì)激素。若出現(xiàn)“類固醇性糖尿病”（血糖水平升高），可用胰島素