心包填塞、胸腔積液的觀察及護(hù)理

1、心包填塞觀察/護(hù)理及病歷分析,二大恢 馬寧,目標(biāo)：,1 了解心包腔基本解剖；2 知道心包填塞的原因；3 掌握心包填塞的觀察要點(diǎn)和術(shù)后護(hù)理；,心包為一包裹心臟及出入心臟大血管根部的囊樣結(jié)構(gòu),心包腔是指壁層心包與心臟表面的臟層心包之間的空隙,正常心包腔內(nèi)有少量淡黃色液體潤滑著心臟表面,,,,,,,心包填塞,急性心包填塞延遲性心包填塞,急性心包填塞定義：,心包積液達(dá)到一定限度或心臟受壓到一定限度, 引起的心臟舒張受限，心臟不

2、能形成代償機(jī)制，心輸出量迅速下降，可迅速進(jìn)展致休克并引起心臟停搏。,急性心包填塞原因：,1、CPB心內(nèi)直視手術(shù)中止血不徹底2、CPB造成凝血機(jī)制紊亂3、術(shù)后魚精蛋白中和肝素不足4、手術(shù)后患者體溫過低（復(fù)溫、保暖）5、術(shù)前未停用抗凝藥6、大量使用庫血7、其他原因,急性心包填塞,心包積液達(dá)到一定限度或心臟受壓到一定限度,心包腔內(nèi)壓力升高,心室舒張充盈受限（壓迫癥狀）,心輸出量迅速下降,體循環(huán)靜脈壓和肺靜脈壓增高,進(jìn)行性血壓下降

3、（脈壓差小) 容量升壓藥不敏感,心率增快，心音遙遠(yuǎn),頸靜脈怒張，CVP高呼吸困難,尿少，末梢潮涼，氧的下降,ECG、 X線檢查示、床旁超聲示,,,,,,,,,,,急性心包填塞觀察/診斷,,急性心包填塞預(yù)防/護(hù)理：,1、手術(shù)止血徹底2、魚精蛋白中和適當(dāng)（根據(jù)ACT）3、術(shù)后保暖4、保持引流管通暢，定時擠壓(心包引流管只接負(fù)壓引流瓶，禁用水封瓶）5、控制血壓6、對肝功能減退的患者，術(shù)前適當(dāng)使用vitK1和止血芳酸，

4、積極糾正凝血機(jī)制紊亂7、術(shù)前3天停用華法林，3-5天停用阿司匹林,延遲性心包填塞定義：,通常指心內(nèi)直視手術(shù)7天后因縱隔或心包內(nèi)積液、積血（塊）引起對心臟和大血管的直接機(jī)械性壓迫。,延遲性心包填塞原因：,1、術(shù)后心包腔內(nèi)積留血塊溶解吸水，使心包腔內(nèi)液體增加；2、術(shù)后抗凝藥物應(yīng)用過量（最常見）；3、自身免疫或病毒感染引致心包內(nèi)滲液積聚；4、左心房測壓管拔除處滲血；5、心外膜起搏導(dǎo)線拔除處滲血；6、術(shù)后充血性心力衰竭；7、鋼絲對

5、胸骨的切割和變動體位不當(dāng)造成胸骨出血；8、心包切開綜合征；9、術(shù)后引流不暢；,延遲性心包填塞觀察：,由于多發(fā)生在數(shù)日或數(shù)月內(nèi)，有較長的失代償時間，體循環(huán)淤血較嚴(yán)重，除急性心包填塞的表現(xiàn)可能出現(xiàn)外 主要提示癥狀：納差、惡心、嘔吐、胸悶、腹脹、上腹痛、胸痛、肩胛區(qū)疼痛、上肢疼痛、氣促、心悸、浮腫 、 精神差 或煩躁不安、 低熱、不明原因全身出冷汗。,延遲性心包填塞預(yù)防,1、了解病史2、抗凝藥劑量調(diào)整適宜（換瓣、搭橋）3、了

6、解特殊病種（復(fù)雜先心）的并發(fā)癥4、拔除胸腔引流管和左房測壓管的時間選擇，操作注意事項5、掌握臨癥，ECG，聽心音6、必要是可行床旁超聲檢查和拍X光片,病例分析,,病例1：,胡某，男，59歲術(shù)前診斷：AS,AI,MS,MI,TI,心臟擴(kuò)大（C/T: 0.7），Af，心功能二級手術(shù)當(dāng)日： BVR+TVP，轉(zhuǎn)機(jī)時間157分，術(shù)中止血時間長，術(shù)后胸液多拌血塊。 X光片：（-）術(shù)1晨：血壓下降，脈壓差減少，CVP升高，心

7、率快，少 尿。 超聲：視野不清，少量心包積液。 X光片：心影大。開胸探查：見大量暗紅色血塊，無活動出血。術(shù)后：病情逐漸平穩(wěn)。,病情一覽,心包填塞的治療和術(shù)后護(hù)理,急性心包填塞--診斷明確后，開胸探查延遲性心包填塞--床邊探查對情況緊急的患者是及時有效的治療措施之一，可以及時解除心臟壓迫，緩解病情，并為進(jìn)一步治療贏得時間;一般經(jīng)劍突下原切口或原引流口以手指進(jìn)行縱隔、心包腔探查，吸除積血、清除血塊，病