顱內(nèi)動脈瘤的治療策略——第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院神經(jīng)外科王學廉

1、顱內(nèi)動脈瘤的臨床治療策略,第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院功能神經(jīng)外科王學廉,醫(yī)學思維,作為一名臨床醫(yī)生，不但要知道哪些能做，更要知道哪些做不了。,歷史回顧—手術夾閉,1761年，Morgani發(fā)表顱內(nèi)動脈瘤的論著1927年，Egaz Moniz發(fā)明腦血管造影術1931年，Normon Dott開顱行肌肉包裹動脈瘤1938年，Dandy成功夾閉顱內(nèi)動脈瘤1951年，Ecker提出腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥,歷史回顧—血管內(nèi)介入治療

2、,1941年，Werner用電線及電熱凝治療右側頸內(nèi)巨大動脈瘤1973年，Serbinenko用可脫球囊閉塞動脈瘤而保留載瘤動脈1991年，Gugliemi用可脫彈簧圈填塞動脈瘤,資料回顧-認知是一過程,,,,時間,研究題目,,,研究目的,1998,ISUIA,動脈瘤破裂及手術治療風險,2002,ISAT,破裂性動脈瘤夾閉及介入治療比較,2008,ATENA,,介入治療未破裂性動脈瘤,The International Study

3、of Unruptured Intracranial Aneurysm Investigators.Unruptured intracranial aneurysms —risk of rupture and risks of surgical intervention.N Engl J Med 1998;339:1725-33.,Molyneux A, Kerr R, Stratton I, et al.International S

4、ubarachnoid Aneurysm Trial(ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients withruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet 2002;360:1267-74.,Immediate Clinical Outcome of Pat

5、ients HarboringUnruptured Intracranial Aneurysms Treated by Endovascular ApproachResults of the ATENA Study Stroke. 2008;39:2497-2504,An Updated Meta-Analysis,,,,Risk of Rupture of Unruptured Intracranial Aneurysms in Re

6、lation to Patientand Aneurysm Characteristics: An Updated Meta-AnalysisStroke 2007;38;,Risk of Rupture of Unruptured Intracranial Aneurysms in Relation to Patientand Aneurysm Characteristics: An Updated Meta-AnalysisSt

7、roke 2007;38;,ISUIA---探索,未破裂動脈瘤自然史是否需要治療治療方式的選擇,ISUIA—風險因子,獨立風險因子 動脈瘤的大小動脈瘤的位置,相對風險因子性別 女性多于男性年齡 高血壓 吸煙 家族史 顱神經(jīng)麻痹或有占位效應 飲酒、服用某些藥物,ISUIA--動脈瘤的大小,注;既往無SAH的未破裂動脈瘤<10mm年破裂率為0.05%，而有SAH的未破裂動脈瘤<10mm年破裂率為

8、0.56%。,ISUIA,平均隨訪了7.5年的USIA調(diào)查顯示，動脈瘤直徑<10mm，年破裂率為0.05％；直徑≥10mm，年破裂率為1％；直徑≥25mm的巨大UIAs，第1年的破裂率為6％。 Juvela認為：動脈瘤直徑每增加1mm，其破裂的危險性相應增加1.1倍（P=0.05）。 動脈瘤直徑是明確的破裂危險因素，盡管目前動脈瘤易破裂的臨界大小并不確切。,Juvela S，Porras M， Poussa K．Natura

9、l history of unruptured intracranial aneurysms: probability of and risk factors for：Aneurysm Rupture．J Neurosurg，2000，93(3)：379-387.,ISUIA--動脈瘤的部位,7.5年調(diào)查結果Group1 后交通、椎基底/大腦后和基底動脈頂端 Group2 其他部位,ISUIA--動脈瘤的部位,國際合作研究統(tǒng)計，不

10、同部位動脈瘤破裂的危險度 同，后交通、椎基底/大腦后和基底動脈頂端的UIAs 更加容易破裂。 Rinkel報告，大腦前動脈和大腦中動脈動脈瘤的年破裂危險性是1%，頸內(nèi)動脈動脈瘤為1.2%，后循環(huán)動脈瘤為4.4%。,Rinkel GJ,Djibuti M,van-Gijn J.Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: a systematic re

11、view. Stroke, 1998, 29 (1):251-256.,ISUIA—治療結果,注;兩組手術相關的1年平均致死率3.8%和1%，致殘率15.7%和13.1%。,ISUIA—初期結論,治療結果與年齡有關，與手術方式及動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、術前病人的狀態(tài)等不相關。動脈瘤<7mm,無蛛網(wǎng)膜下腔出血史，手術治療不能降低其致殘及致死率。,UIA—治療策略,其他部位動脈瘤出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，有癥狀的動脈瘤，直徑大于10

12、mm。或者直徑在6-9mm，病人年齡較輕。動脈瘤直徑小于6mm，但隨訪2年內(nèi)有增大，應考慮手術。同時，要考慮病人身體狀態(tài)，醫(yī)生自身的技術能力。并不完全簡單地將未破裂動脈瘤<10mm定為非手術干預指標。,ISAT,OR,破裂動脈瘤—自然史,動脈瘤年破裂率1-2%。20%-30%在30天再次出血，70%因再出血死亡。高致殘，高致死率。,破裂動脈瘤—治療策略,早期手術治療既可消除動脈瘤再出血危險性而且預后良好。復雜動脈瘤-巨型

13、動脈瘤最好擇期手術蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅳ-Ⅴ，有腦內(nèi)血腫，行DSA檢查，夾閉動脈瘤和血腫清除。伴有腦室血腫及腦積水可先行血管內(nèi)治療后再行腦室外引流，也可待癥狀緩解，再行手術夾閉動脈瘤。,ISAT—治療方法選擇,The International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) –共2143病例,對比血管內(nèi)治療和開顱夾閉動脈瘤.,ISAT—primary outcome,,ISAT—death,注;夾

14、閉動脈瘤比血管內(nèi)介入治療動脈瘤死亡率高 (log-rank p=0·03）,,,注;死亡原因分析手術夾閉動脈瘤創(chuàng)傷大，相關并發(fā)癥高。,ISAT—治療效果和再出血,注;治療效果中，血管內(nèi)治療瘤頸殘留高于手術夾閉，1年再出血風險稍高于手術夾閉。,ISAT—治療效果和再出血,,注；血管內(nèi)治療再出血可能與瘤頸殘留有關。,,ISAT—結論,1年結果發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)破裂動脈瘤如果解剖上適合血管內(nèi)治療及手術夾閉，血管內(nèi)治療明顯降低死亡及致殘的2

15、3.9%的相對風險。關鍵問題是血管內(nèi)治療長期穩(wěn)定性，因動脈瘤再通等原因造成的再次出血每年0.2%（平均隨訪4年）。,ATENA Study,背 景 未破裂動脈瘤的自然史仍有爭議，但近年來，神經(jīng)介入技術及材料學的發(fā)展，更為致密地填塞動脈瘤，使動脈瘤的治療更安全、有效。為此，加拿大和法國聯(lián)合多中心、前瞻性研究未破裂動脈瘤的介入治療。,,,ATENA Study—資料,注；動脈瘤部位(前后循環(huán))及動脈瘤大小分布接近自然人群，并

16、且出現(xiàn)微、小動脈瘤的介入干預。,,,ATENA Study—資料,注；寬頸動脈瘤接近50%。,,,,ATENA Study—資料,注；手術相關并發(fā)癥與動脈瘤部位及大小有關。,,,ATENA Study---并發(fā)癥,注；對寬頸動脈瘤，球囊輔助技術用之較多，支架與栓塞發(fā)生率高，術中破裂則是球囊輔助技術。,ATENA Study-初期結論,血管內(nèi)介入治療未破裂動脈瘤技術成功率高大95.7%，伴有低致殘及死亡率（ 1.7% 和 1.4%, ）并

17、發(fā)癥主要是栓塞事件及術中動脈瘤破裂，致殘主要與栓塞事件相關。根據(jù)文獻，血管內(nèi)治療的致殘及死亡率低于手術治療。并發(fā)癥主要與動脈瘤大小有關。術中動脈瘤破裂主要發(fā)生在小動脈瘤，而栓塞事件則發(fā)生在直徑>7mm的動脈瘤。>60歲更易發(fā)生圍手術期并發(fā)癥，中期結果（包括動脈瘤再通，再次出血，支架內(nèi)狹窄等）將在隨訪1-3年后發(fā)布。,動脈瘤如何處理—全面評估,1 動脈瘤大小2 動脈瘤部位3 動脈瘤形態(tài)（分葉，不規(guī)則，假泡）4有無癥狀-占

18、位效應5動脈瘤是否繼續(xù)增大及形態(tài)變化6病人年齡7 技術把握程度8術前神經(jīng)功能狀態(tài),個體化治療方案,手術的優(yōu)勢,太小的動脈瘤載瘤動脈細小的寬頸動脈瘤涉及多支正常血管的動脈瘤近心端血管迂曲無法到位的動脈瘤梭形需要血管重建的動脈瘤經(jīng)濟條件不佳的患者,,,,,,同側多發(fā)動脈瘤，通過開顱手術1次既可同時處理。,前交通動脈瘤，瘤頸寬，對側大腦前動脈發(fā)育不好，必須保留前交通，夾閉可能效果更好。,,,巨大動脈瘤有占位效應，手術部位易到

19、達。,術前MRI,術前DSA,術后MRI及標本,,,,PICA遠段動脈瘤，手術風險較小，易于顯露，可保留載瘤動脈.,彈簧圈栓塞治療動脈瘤的機理,血流停滯、血栓形成,白細胞噬菌紅細胞、血小板,血栓機化動脈瘤囊穩(wěn)定,內(nèi)皮細胞覆蓋動脈瘤頸,囊內(nèi)栓塞,囊內(nèi)栓塞動脈瘤水平,適應癥：幾乎涵蓋所有囊性動脈瘤,囊內(nèi)栓塞,安全性高、效果確實,限制：影像再通、再出血,栓塞前,栓塞后,栓后1年,囊內(nèi)栓塞,,,栓塞前,栓塞后,栓后10月,囊內(nèi)栓塞,栓塞前,栓

20、塞后,栓后14月,囊內(nèi)栓塞,,,栓塞前,栓塞后,栓后1年,囊內(nèi)栓塞,栓塞前,栓塞后,囊內(nèi)栓塞,,RICA,LICA,,,基底動脈尖部動脈瘤，夾閉手術困難，介入簡單、安全。,,,栓塞前,栓塞后,囊內(nèi)栓塞,,,透視像,栓后2年,囊內(nèi)栓塞,寬頸動脈瘤的栓塞,球囊輔助——Sentry、Hyperglide、 Hyperform支架輔助——Neuroform,囊內(nèi)栓塞,,,支架輔助,囊內(nèi)栓塞,栓

21、塞后,栓塞前,支架輔助,,,囊內(nèi)栓塞,,,支架輔助,囊內(nèi)栓塞,微小動脈瘤,載瘤動脈閉塞,特殊形態(tài)——夾層、蛇形特殊部位——末梢、大腦后動脈、頸內(nèi)巨大,前提：無法囊內(nèi)栓塞、手術難度大、代償循環(huán)好,,,動脈閉塞,,,NBCA＋彈簧圈,動脈閉塞,,,動脈閉塞,覆膜支架,頸內(nèi)動脈入顱段頸部動脈,前提：血管迂曲程度不大、無穿支血管存在,,,覆膜支架,術前DSA,,,,,覆膜支架,術后DSA,,,覆膜支架,,巨大海綿竇串聯(lián)動脈瘤,術前,術后