腦血管病總論第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院神經外科王學廉

1、腦血管病總論,第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 功能神經外科王學廉,腦與腦血管,大腦：負責語言、思 維、四肢活動 小腦：維持協(xié)調運動腦干：呼吸心跳中樞,腦是人體“司令部”,腦血管為腦組織提供氧及營養(yǎng)成分,頭頸部的血液供應,分布著復雜的血管、神經和淋巴血管有序地為腦組織提供血液，輸送機體所需的足夠氧分完成腦的協(xié)調和支配所需的物質和氧成分,頭頸部主要的血管解剖,頭頸部血管的主要組成,主要由左右頸動脈及左右

2、椎動脈,四根粗大的血管組成,頭頸部主要的血管及血供,血供主要來源于主動脈弓的大血管 血管造影一般從主動脈弓開始，依次行弓上主要分支血管的選擇性造影，全面評估顱內供血情況。主動脈弓位于縱膈內，起源于右側第二胸肋關節(jié)平面主動脈弓上主要的分支頭臂干（無名動脈）：是主動脈弓凸面最大的分支，在T1平面分為右鎖骨下A和右頸總A左頸總A：直接起源于主動脈弓左鎖骨下A:直接發(fā)自主動脈弓，分為左側的椎A 、甲狀頸干、肋頸干、腋動脈,主A弓,

3、頭臂干,心臟二尖瓣,升主動脈,降主動脈,右鎖骨下A,左鎖骨下A,右頸總A,右椎A,左頸總A,頸部主要動脈及主干分支,基底動脈,Y右,,,頸總動脈,,頸內動脈,,頸外動脈,,,椎動脈椎動脈,右鎖骨下,基底動脈,肋頸干,,MRA血管成像,基底動脈,Y右,,,頸總動脈,,頸內動脈,,頸外動脈,,,椎動脈,右鎖骨下,基底動脈,右甲狀頸干,肋頸干,,,主要腦血管的解剖,頸總動脈分為 頸內動脈 頸外動脈,頸外動脈及分支,頸外動脈自頸

4、總動脈發(fā)出：在顱內血管狹窄或閉塞時,可通過腦膜的吻合動脈,建立側枝循環(huán)代償顱內供血 主要分支有：甲狀腺上動脈、舌動脈、面動脈、枕動脈、咽升動脈、頜內動脈、耳后動脈、顳淺A等 主要作用：供應頭面部的軟組織及顱骨內部分組織的血液,頸外動脈及分支,甲狀腺上A,舌A,枕A,咽升A,耳后A,面動脈,頸內動脈的主要作用,雙側的頸內動脈從顱骨的骨孔進入顱腔后，分成眼動脈、后交通動脈、大腦中動脈、大腦前動脈，供應腦大部分的結構和眼球血液，是腦內前循

5、環(huán)血供的主要來源,頸內動脈的分段,頸段：也稱起始段,自頸總A發(fā)出.是最易發(fā)生病變的部位。巖段海綿竇段C4 C5床突上段（C3）眼動脈段（C2）終末段（C1）,眼動脈,后交通動脈,椎動脈分支及主要作用,左右兩側的椎動脈在橋腦下緣匯合 成基底動脈基底動脈分為：小腦后下A；小腦前下 A；小腦上A；大腦后A主要供應小腦、腦干、枕葉的血液是腦內后循環(huán)供血的主要來源,椎動脈走行,Circle of Wil

6、lis,Willis環(huán)的構成 前交通動脈 雙側大腦前動脈 頸內動脈終末端 雙側后交通動脈 雙側大腦后動脈 基底動脈終末端,,,,,,,連接前后循環(huán)：使通過頸內動脈或椎動脈進入腦內的血液分配到大腦各個地方 建立側枝循環(huán)，交通供血 多方位供血,Willis環(huán)的臨床意義,后交通動脈:連接頸內動脈與大腦后動脈，屬于退化類動脈，動脈的彈性組織少，易發(fā)生動脈瘤前交通動脈： 位于視交叉上方，連接左

7、右大腦前動脈，為動脈瘤好發(fā)部位,Willis環(huán)的臨床意義,顱內主要靜脈系統(tǒng),大腦淺靜脈：引流大腦表面的血液，沒有靜脈瓣，分為大腦上靜脈、大腦中靜脈、大腦下靜脈大腦深靜脈：較復雜，引流腦 深部的靜脈血集中到大腦大 靜脈，最后匯集于直竇,顱內主要靜脈系統(tǒng),3. 硬膜靜脈竇：引流腦內血液經頸內靜脈到右心房，分為 矢狀竇 直竇 橫竇 乙狀竇,腦血管疾病,腦血管疾病也叫腦卒中，俗稱“中風”，因腦血管破裂或梗死等意外情況，出現(xiàn)頭痛、頭

8、暈、偏癱、失語，嚴重影響工作、學習、和日常生活，甚至危及生命,概 述,在我國居人口死亡率第一位每年新增病例 >200萬每年死亡人數(shù)>60萬每年致殘人數(shù)> 70萬腦血管疾病的發(fā)病率、死亡率 及致殘率都很高,具有“三高”特點,腦血管病的病因,心血管系統(tǒng)和其他器官的病變，累及腦血管和循環(huán)功能。如：動脈粥樣硬化、高血壓性動脈改變、心源性栓塞等所致的腦部血管狹窄，閉塞等 顱內血管本身發(fā)育異常、創(chuàng)傷

9、、腫瘤。如：顱內動脈瘤、動靜脈畸形等,導致腦血管病的危險因素,高血壓糖尿病高脂血癥肥胖酗酒吸煙遺傳因素,腦血管意外預后,30-35%的死亡率 35-40%的殘疾 1/3死亡、1/3殘疾、1/3康復,腦血管病的診斷,臨床表現(xiàn) CT或CTA MRI或MRA B超：腦缺血篩選的最佳手段 腦血管造影：診斷腦血管病的金標準,造影及介入治療的設備,雙C臂DSA，biplane,造影及栓塞材料的放置,品種多，要求高,介入治療的

10、手術操作臺面要足夠大：防止導管打折，便于放置支架時導絲交換,神經介入常用藥物,肝素魚精蛋白尿激酶罌粟堿尼膜同,肝 素,全身肝素化首次劑量100mg/kg體重的2/3 例如：體重60kg患者的首次劑量為40mg每間隔1小時給半量肝素全身肝素化的標準是ACT(激活凝血時間）肝素的半衰期是1小時動脈瘤破裂時用等量魚精蛋白中和體內肝素,介入治療常選擇的穿刺部位,股動脈 頸動脈 橈動脈,動脈穿刺點 以腹股溝韌帶中點

11、下方1.5～2.0cm股動脈搏動最強處作為穿刺點 穿刺和插管方法 ①局部消毒，局麻，用尖頭刀片刺開皮膚，形成2～3mm小口。 ②穿刺針與皮膚呈45°穿刺股動脈。,股動脈穿刺的方法,腦血管造影的過程,,,,物品準備,肝素鹽水沖管,消毒鋪單,股動脈穿刺,放置導管鞘,,腦血管造影過程,,,,開始造影,術中透視,造 影,造影結束壓迫止血,全腦血管造影,頸內動脈系統(tǒng)大腦前動脈、大腦中動脈錐基底動脈系統(tǒng)大腦后

12、動脈、頸外動脈系統(tǒng)靜脈及靜脈竇,全腦血管造影并發(fā)癥,1.穿刺部位血腫：最常見2.血管痙攣：造影劑及導管的刺激3.血栓栓塞：因斑塊脫落、血液高凝4.血管穿孔或血管壁撕裂5.穿刺部位假性動脈瘤或動靜脈瘺,腦血管病的分類,缺血性腦血管病84% 血栓形成 53% 栓塞 31% 出血性腦血管病16% 腦內出血 10% 蛛網膜下腔出血 6%,缺血性腦血管病,第一部分,概 述,每年新增的200萬腦血管病患

13、者中，84% 的為缺血性 未能早期診斷和有效治療，50%的患者 留有永久的殘疾 10%的患者死亡,腦缺血的病理生理,腦耗氧量大，心臟每分鐘搏出5000ml血液的15%-21%供應腦，雙側頸內動脈供應腦的血流占85%,腦循環(huán)停止4-8分鐘，可出現(xiàn)不可逆轉的腦梗塞腦血流依靠腦血管的擴張和收縮來調節(jié)急性腦缺血因代謝產物的堆積，導致局部充血,血流量減少30%-40%腦缺血后可通過側枝循環(huán)代償,缺血性腦血管病的分類,短暫

14、性的腦缺血發(fā)作（TIA）：突然發(fā)作，數(shù) 分鐘或數(shù)小時內完全恢復，最長不超過24小時 腦梗塞：因腦缺血壞死，分為可逆性神經功能障礙：1-3周完全恢復發(fā)展中卒中：癥狀呈階梯狀或逐漸惡化完全卒中：神經功能障礙持續(xù)存在煙霧病,缺血性腦血管病的診斷,病史 CT或CTA MRI或MRI血管成像 多普勒超聲檢查 腦電圖 腦血流測定 腦血管造影：對動脈粥樣硬化的患者易造成 斑塊脫落的風險,缺血性腦血管病的治療,血壓監(jiān)護

15、降顱壓及減輕腦水腫低分子右旋糖酐：增加血容量，降低血液粘稠度擴張血管：在病程第1-2周時使用，以免早期使用加重腦水腫抗凝治療：血小板異常的，服阿斯匹林、潘生丁溶栓治療：靜脈溶栓和動脈溶栓,（一）對癥治療,顱內—顱外動脈吻合術和架橋術頸動脈內膜剝脫術血管成形術：支架置入或球囊擴張術,（二）外科治療：狹窄＞50%有癥狀 狹窄＞70%，無論有無癥狀,腦血管狹窄的測量,,準確測量在治療中具有非常重

16、要的意義，關系到支架長度及球囊大小的選擇 一般使用標定直徑的鋼球或導管做參照物 測量四個數(shù)據：狹窄遠端正常動脈 、狹窄段、狹窄近端、及狹窄長度 計算方法：狹窄程度（%） ﹦ 狹窄段A直徑／狹窄遠端正常A直徑,腦血管狹窄的分類,輕度狹窄：狹窄程度小于30%中度狹窄：狹窄程度30% ～70%重度狹窄：大于70%,,顱 內 支 架,,術后即刻,術前,支架術后1年,,術 前,術 中,術 后,,顱內基底A狹窄使用Apollo球囊

17、擴張支架,手術或支架前后為啥要服藥？,血脂高、血液粘稠度高的患者術前服用降血脂、改善血液循環(huán)和抗血小板聚集的藥物，避免并發(fā)癥放置支架后：血管內一些血液成分和脂類附著聚集在支架表面，長期沉積使支架內壁明顯增厚，引起支架內狹窄頸動脈內膜剝脫術后：在動脈壁創(chuàng)面上也會有血液成分的沉積 治療前后服用抗凝、抗血小板聚集 和降血脂的藥物非常重要,支架術后再狹窄,原因 支架內表面組織增厚支架自身塌陷預防嚴格規(guī)律的服藥改善日常

18、生活習慣：戒煙，清淡飲食，控制高血壓、高血脂、糖尿病等避免頸部的過度屈曲、扭轉,放置支架后注意事項,活動時注意事項：顱內血管、鎖骨下A 、椎基底A支架治療后，活動不受限制，頸A支架后要避免頸部過度屈曲、扭轉和手術側的壓迫，防止支架打折、塌陷堅持規(guī)律的服藥定期復查,溶栓治療,靜脈溶栓：靜脈輸入溶栓藥物，需要的劑量大，易引起全身出血動脈溶栓：腦血管造影明確血栓部位，選擇性的注入溶栓藥物，需要劑量小，效果好,溶栓治療的時機,原因：溶

19、栓藥物只對新鮮血栓有效，對陳舊性的效果不明顯時間過長會使腦組織缺血、缺氧、壞死，血管脆性增加，此時溶栓會導致出血,血栓發(fā)生后6小時內,第二部分,出血性腦血管疾病,顱內動脈瘤 顱內動靜脈畸形 高血壓腦出血 海綿狀血管瘤 硬腦膜動靜脈畸形,出血性腦血管病常見,（一）動脈瘤概述,首次破裂出血死亡率30-40%初次出血后24h內再出血的概率是4.1%初次出血后2W內再出血的概率約20%6個月后每年的出血率約3-4%再次出血死亡

20、率 50%以上,顱內動脈瘤 ——埋在人腦中的 “不定時炸彈”,流 行 病 學,顱內動脈瘤居腦血管意外的第3位我國動脈瘤破裂的年發(fā)生率為10/10萬（150，000）遺憾的是，我國顱內動脈瘤治療率不到5% 原因 1.醫(yī)療條件差 2.誤診、誤治,患顱內動脈瘤的人究竟有多少?,1.醫(yī)療條件差

21、 2.誤診、誤治,顱內動脈瘤的癥狀?,(1)顱內出血(2)局灶體征 (3)腦缺血,,蛛網膜下腔出血75%-80%是由于動脈瘤破裂出血造成的 警惕！蛛網膜下腔出血！,病 因,顱內動脈瘤的分類,根據大小分小型： 25mm 據頸部寬窄窄頸動脈瘤寬頸動脈瘤,診 斷,臨床表現(xiàn) 腰椎穿刺 CT, CTA MRI, MRA DSA：顯示動脈瘤的大小、部位形態(tài)、數(shù)目等,DSA,MRI

22、 DSA,椎基底動脈動脈瘤,3D-DSA,治療方法 顯微外科治療 血管內介入治療,,治療基本原則 早 診斷——腦血管造影 早 治療——防止再破裂,如何治療顱內動脈瘤?,本著積極治療的前提下，應綜合患者的年齡、身體狀態(tài)、動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、醫(yī)生和醫(yī)院技術條件水平，制定科學、合理、安全和有效的治療方案。,個體化的治療方案,使用可脫彈簧圈介入栓塞動脈瘤可達到不開顱去

23、除顱內“不定時炸彈”。創(chuàng)傷小，安全性不受年齡和動脈瘤部位的限制，應用于各種患者,血管內介入栓塞治療,血管內介入栓塞顱內動脈瘤治療過程,彈簧圈栓塞動脈瘤的工作原理,血流減慢、血栓形成,致密栓塞動脈瘤,白細胞噬紅細胞、血小板，纖維蛋白,血栓機化，促進動脈瘤囊穩(wěn)定,內皮細胞移行覆蓋動脈瘤頸,纖維細胞穩(wěn)定動脈瘤的頸部區(qū)域,動脈瘤GDC栓塞示意,支架輔助栓塞寬頸動脈瘤,球囊輔助彈簧圈栓塞動脈瘤,Remodeling technique,,,

24、Remodeling technique,GDC Coils For Aneurysm Treatment,3D Shape,SR,2 Diameter,Soft,Standard,Ultra-Soft,TriSpan*,動脈瘤栓塞主要并發(fā)癥,缺血性并發(fā)癥 9%局部形成血栓，遠端栓塞彈簧圈掉入載瘤動脈 出血性并發(fā)癥 3-4%導絲、導管、彈簧圈捅破動脈瘤導絲穿通遠端細小血管不全栓塞后再次破裂 器械性并發(fā)癥,手術夾閉動脈瘤,動

25、脈瘤手術夾閉,（二）顱內動靜脈畸形概述,出血 頭痛 癲癇 局灶癥狀,未破裂AVM最主要的治療目的是防止出血,AVM的診斷,臨床癥狀和體征 CT和CTA MRI和MRA 全腦血管造影：了解供血動脈，引流靜脈及盜血情況,AVM MRI,AVM DSA,治療原則,評估未破裂AVM出血的風險評估治療帶給患者的風險,外科治療的方法,部分栓塞＋放療部分栓塞＋手術單純栓塞治療單純手術切除畸形團單純放射治療,栓塞治療,對于

26、小病變的AVM治愈率高（14% ～ 20%),并發(fā)癥發(fā)生率：6％ ～14％對于多支供血大的AVM，可多次栓塞新材料Onyx膠的使用，提高了治愈率 （最高50％）,Onyx膠是畸形栓塞很好的材料,不粘管，彌散性好，使腦動靜脈畸形介入治療前進了一大步，有效減少的復發(fā)率及并發(fā)癥,Confidential,Onyx 及輸送系統(tǒng),Equinox®, HyperGlide? and HyperForm?Occlu

27、sion Balloons,SilverSpeed® & X-pedion? Hydrophilic Guidewires,Rebar®Micro Catheter,Cadence Precision Injector? for Balloon,震蕩Onyx 膠,警告: 如果沒有對Onyx 膠充分加熱、混合，則可能在Onyx膠傳送過程中顯影不清。,AVM栓塞前,栓塞后,半年后復查,一年后復查,畸形團

28、小，無明顯供血動脈，直接手術切除,術后,放療治療,1-3年才能起效，但對于<3cm的AVM，能大大降低出血的發(fā)生率；對于較大的畸形團也能明顯降低出血率，近期報導：采取多次，低劑量放療，對巨大AVM效果也比較明顯。 近期并發(fā)癥，多為一過性（5％左右），晚期持久并發(fā)癥更低，與照射的范圍與劑量有關系。,首先進行栓塞，殘留部分行伽瑪?shù)吨委?栓塞前,栓塞后,AVM栓塞治療并發(fā)癥,出血 栓塞 粘管 滯管