神經(jīng)病學(xué)中山大學(xué)腦血管病

1、腦血栓形成Cerebral Thrombosis,是腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,腦血栓形成,腦動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化 導(dǎo)致血管增厚\管腔狹窄閉塞&血栓形成 使腦局部血流減少&供血中斷 腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死 →局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,腦梗死最常見(jiàn)的類型,動(dòng)脈

2、粥樣硬化 高血壓 糖尿病 高脂血癥,能量代謝障礙 興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性 鈣超載 磷脂膜降解和脂質(zhì)介質(zhì)的毒性作用 自由基與再灌注損傷,病因&發(fā)病機(jī)制,良性低灌注區(qū)（粉紅色）、灌注異常區(qū)（黃色）、彌散異常區(qū)（淺藍(lán)色）、核心壞死區(qū)（深藍(lán)色）。淺藍(lán)色及黃色為半暗帶區(qū)。,急性腦梗死病灶由缺血中心區(qū)和周?chē)娜毖氚祹ЫM成 。在3－4.5小時(shí)內(nèi)，可以使缺血半暗帶的神經(jīng)組織恢復(fù)功能。,缺血半暗帶,(1)病史與起病形式：

3、 多見(jiàn)于中老年，多伴危險(xiǎn)因素 常在安靜或睡眠中起病 可在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)逐漸加重(2)全腦癥狀 決定于梗塞部位與大小，多無(wú) 大面積梗死或腦干梗死時(shí)可出現(xiàn)(3)局灶定位癥狀、體征 決定于阻塞的血管、梗塞的大小與部位 ① 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) MCAO綜合征

4、 ② 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) Wallenberg綜合征,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,可無(wú)癥狀(取決于側(cè)支循環(huán)) 單眼一過(guò)性黑矇 Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損) 伴對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺(jué)障礙\同向性偏盲等 (大腦中動(dòng)脈缺血) 優(yōu)勢(shì)半球伴失語(yǔ)癥, 非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙 頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱&血管雜音, 可有暈厥發(fā)作&癡呆,臨床表現(xiàn),大腦中動(dòng)脈閉塞,臨床表現(xiàn),深穿支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱, 可伴面舌

5、癱 對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙, 可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲 優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ),皮質(zhì)支閉塞②下部分支卒中(顳極\顳枕\顳葉前中后分支) 對(duì)側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重) 對(duì)側(cè)皮質(zhì)感覺(jué)(圖形覺(jué)\實(shí)體辨別覺(jué))明顯受損 病覺(jué)缺失\穿衣失用\結(jié)構(gòu)性失用等, 無(wú)偏癱 優(yōu)勢(shì)半球Wernicke失語(yǔ), 非優(yōu)勢(shì)半球急性模糊狀態(tài),臨床表現(xiàn),大腦前動(dòng)脈閉塞,臨床表現(xiàn),主干閉塞 對(duì)側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重) 黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈雙重

6、供血) 優(yōu)勢(shì)半球枕葉受累--命名性失語(yǔ)\失讀\不伴失寫(xiě),深穿支閉塞丘腦穿通動(dòng)脈→紅核丘腦綜合征 病側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)\意向性震顫 舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng) 對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙,大腦后動(dòng)脈閉塞,臨床表現(xiàn),中腦支閉塞 Weber綜合征(動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱) Benedit綜合征(同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱\對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)),腦橋支閉塞 Millard-Gubler綜合征(外展&面神經(jīng)交叉癱) Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹&周?chē)悦姘c

7、 \對(duì)側(cè)偏癱),丘腦膝狀體動(dòng)脈→丘腦綜合征 對(duì)側(cè)深感覺(jué)障礙\自發(fā)性疼痛\感覺(jué)過(guò)度 輕偏癱\共濟(jì)失調(diào)\舞蹈-手足徐動(dòng)癥等,臨床表現(xiàn),椎-基底動(dòng)脈閉塞,臨床表現(xiàn),基底動(dòng)脈尖綜合征,臨床表現(xiàn),基底動(dòng)脈尖端分出兩對(duì)動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈，供血區(qū)域包括中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)和枕葉。表現(xiàn)為：眼球運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔異常，覺(jué)醒和行為障礙，伴有記憶力喪失，及對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，少數(shù)患者出現(xiàn)大腦腳幻覺(jué)。,,腦橋基底部雙側(cè)梗塞 雙側(cè)面

8、癱，球麻痹，不能講話腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)未受累 患者意識(shí)清楚，可以睜、閉眼，并通過(guò)睜、閉眼，以及眼球垂直運(yùn)動(dòng)表達(dá)自己的意愿,閉鎖綜合征,臨床表現(xiàn),“他的手臂已不能活動(dòng)，他的嗓子也已不能再發(fā)出聲音，他的身體失去了活動(dòng)能力，但那一對(duì)有神的眼睛已完全可以代替一切了。他用他的眼睛來(lái)發(fā)號(hào)施令；他用他的眼睛來(lái)表示感激之情——總之，他用一對(duì)活的眼睛表達(dá)出一具尸體頭腦里的全部感想，在那副大理石般的臉上，有時(shí)會(huì)射出一道憤怒的火光，有時(shí)又會(huì)流露出一片喜悅的光澤

9、，看了令人非常吃驚。┈┈假如老人表示同意，他就閉一下眼睛，假如表示不同意，就連眨幾下，假如他想說(shuō)什么，他就抬眼向天。假如他要瓦朗蒂娜來(lái)，就只閉他的右眼，假如要巴羅斯來(lái)，就閉左眼。”,Weber綜合征Benedit綜合征Foville綜合征Wallenberg綜合征Millard－Gubler綜合征閉鎖綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征,臨床綜合征,1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 CT檢查, 病后24h內(nèi)，一般無(wú)影像學(xué)改變，在24h后，可見(jiàn)低密度

10、病灶。 對(duì)小腦和腦干以及小病灶顯示不好 可以排除腦出血,CT示低密度腦梗死病灶,輔助檢查,,MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h T1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)病灶(圖8-7) 出血性梗死混雜T1WI高信號(hào), 釓增強(qiáng)敏感 DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變,MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A: T1WI, B: T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失,,,1. 診斷,中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病

11、 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征 可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征 CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,腦栓塞 腦出血 顱內(nèi)占位病變：腫瘤，腦膿腫等,1.超早期（在6h內(nèi)）和急性期治療；2.整體化綜合治療和個(gè)體化治療相結(jié)合；,①一般治療：是腦卒中治療的基石。 維持心肺功能，防治并發(fā)癥 血壓的控制（ >200～220/120mmHg或

12、 溶栓時(shí)>180/105mmHg應(yīng)降壓） 血糖的控制（ >11.1，8.3） 有腦水腫、顱內(nèi)高壓者，脫水降顱壓 降體溫；控制感染；營(yíng)養(yǎng)支持,治療,②溶栓治療：復(fù)通血流。時(shí)間窗3～6h。 ③抗凝治療： ④降纖治療： ⑤抗血小板聚集治療： ⑥腦保護(hù)治療 ⑦中醫(yī)中藥 ⑧其它

13、：腦代謝活化劑，血液稀釋療法 ⑨手術(shù)與介入治療 ⑩康復(fù)治療 *有條件單位應(yīng)建立腦卒中綠色通道和卒中單元。 （2）恢復(fù)期治療：康復(fù)治療等,治療,溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥,1.適應(yīng)癥,CT證實(shí)腦出血；癥狀輕微，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀迅速改善發(fā)病超過(guò)3h有明顯出血傾向近期有手術(shù)，妊娠，外傷和卒中病史頭部CT見(jiàn)大片責(zé)任病灶有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙血糖低于2.7mmol/l，或者血壓大于180/100mm

14、Hg，血小板小于100萬(wàn)。,2.禁忌癥,年齡18-75歲；發(fā)病在6h以內(nèi)；卒中癥狀持續(xù)超過(guò)60分鐘，且治療前無(wú)明顯改善患者或家屬同意,腦栓塞Cerebral Embolism,各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞，當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能代償時(shí)，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死&腦功能障礙。,概 念,1.心源性: 占60%~75%，常見(jiàn)病因--心房顫動(dòng),2.非心源性: 斑塊病變形成栓子，空氣，腫瘤細(xì)胞等；,3.來(lái)源不明:約3

15、0%的腦栓塞；,心源性腦栓塞: 常見(jiàn)病因--心房顫動(dòng),病因&病理,栓子來(lái)源 風(fēng)濕性心瓣膜病 心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落 心肌梗死\心房粘液瘤\心臟手術(shù) 心臟導(dǎo)管\二尖瓣脫垂&鈣化 先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子),腦栓塞常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng), 大腦中動(dòng)脈多見(jiàn) 病理改變與腦血栓形成基本相同 寄生蟲(chóng)性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)體&蟲(chóng)卵 可見(jiàn)肺\脾\腎\腸系膜\皮膚\鞏膜栓塞 約30%腦栓塞合并出血,病

16、因&病理,病理,腦栓塞驟然發(fā)生可伴腦血管痙攣→嚴(yán)重腦梗死,1. 腦栓塞青壯年多見(jiàn) 活動(dòng)中急驟發(fā)病而無(wú)先兆, 局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰 多表現(xiàn)完全性卒中, 意識(shí)模糊&清楚,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)&大腦中動(dòng)脈主干栓塞→大面積腦梗死 嚴(yán)重腦水腫\顱內(nèi)壓增高\(yùn)腦疝&昏迷, 常見(jiàn)癇 性發(fā)作,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷,臨床表現(xiàn),大多數(shù)病人伴風(fēng)心病\冠心病&嚴(yán)重心律失常

17、 \心臟手術(shù)\長(zhǎng)骨骨折\血管內(nèi)治療等栓子來(lái)源,肺栓塞(氣急\發(fā)紺\胸痛\咯血\胸膜摩擦音) 腎栓塞(腰痛\血尿) 腸系膜栓塞(腹痛\便血) 皮膚栓塞(出血點(diǎn)&瘀斑),常伴,1. CT \ MRI檢查可顯示缺血性梗死 合并出血性梗死高度支持腦栓塞 復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血&調(diào)整治療方案,輔助檢查,MRA可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度&閉塞,心電圖和超聲檢查，排除栓子和心肌梗死等,驟然卒中起病, 出現(xiàn)偏癱\失語(yǔ)等

18、局灶性體征 可伴癇性發(fā)作 數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰 心源性栓子來(lái)源,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,合并其他臟器栓塞更支持診斷,CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等,注意與血栓性腦梗死\腦出血鑒別 起病過(guò)程極迅速&栓子來(lái)源可提供腦栓塞證據(jù),2. 鑒別診斷,診斷與鑒別診斷,1. 一般治療與腦血栓形成相同,治療,積極脫水\降顱壓治療, 必要時(shí)去顱瓣減壓術(shù),房顫可用抗心律失常藥物,抗凝治療 房顫或有心源性栓

19、子\動(dòng)脈夾層&高度狹窄 可用肝素預(yù)防再栓塞 定期監(jiān)測(cè)凝血功能&調(diào)整劑量,腔隙性腦梗死Lacunar Infarction,概念,五種經(jīng)典的腔隙綜合征,概念,癡呆 假性球麻痹 雙側(cè)錐體束征 帕金森綜合征 尿便失禁,表現(xiàn),本病反復(fù)發(fā)作，引起多發(fā)性腔隙性梗死， 雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束受損,臨床表現(xiàn),CT可見(jiàn)內(nèi)囊基底節(jié) 區(qū)\皮質(zhì)下白質(zhì)單個(gè) &多數(shù)圓形\卵圓形

20、 病灶\邊界清晰 \無(wú)占 位效應(yīng) MRI顯示更清晰,輔助檢查,MRI顯示腔隙性梗死,,,,診斷依據(jù),中老年患者，急性起??；有多年高血壓病史；有局灶性神經(jīng)功能缺損；頭部CT 或MRI顯示相應(yīng)部位有腔隙性梗塞灶,治療,同腦血栓形成；不用抗凝，以免發(fā)生腦出血,腦分水嶺梗死Cerebral Watershed Infarction,又稱邊緣梗死，指腦內(nèi)相鄰動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生腦梗死。,概念,邊緣帶的供血?jiǎng)用}是終末血

21、管，最易受血流動(dòng)力學(xué)改變的影響。,在腦血管狹窄的基礎(chǔ)上，當(dāng)血容量減少和體循環(huán)低血壓易于導(dǎo)致,臨床表現(xiàn),診斷依據(jù),50多歲患者有低血壓或血容量不足的表現(xiàn)；有局灶性神經(jīng)功能缺損頭部CT 或MRI顯示楔形或帶形梗塞灶,糾正低血壓，補(bǔ)足血容量，治療原發(fā)病,治療,腦出血Intracerebral Hemorrhage, ICH,原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血 占全部腦卒中的20%~30%,高血壓--最常見(jiàn)病因,腦動(dòng)脈粥樣硬化\腦動(dòng)脈炎 血

22、液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜 \血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病) 腦淀粉樣血管病 動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病 硬膜靜脈竇血栓形成 夾層動(dòng)脈瘤 原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤 梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療,病因,長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致深穿支動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤 急性高血壓(血壓突然升高) 豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出，腦出血的好發(fā)部位, 外側(cè)支稱為出血?jiǎng)用}，供血基底節(jié)區(qū)。,腦動(dòng)脈壁薄弱, 肌層\外膜結(jié)

23、締組織較少, 缺乏外彈力層,發(fā)病機(jī)制,出血側(cè)半球腫脹\充血 血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室 出血灶形成不規(guī)則空腔 中心充滿血液&紫色葡萄漿狀血塊 周?chē)鷫乃滥X組織\瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶\炎細(xì)胞浸潤(rùn) 血腫周?chē)X組織受壓, 水腫明顯 較大血腫引起腦組織&腦室移位\變形\腦疝形成,病理,1. 高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲, 男性略多 活動(dòng)\激動(dòng)時(shí)發(fā)病, 多無(wú)預(yù)兆 劇烈頭痛\嘔吐\

24、血壓明顯升高 臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰,臨床表現(xiàn),癥狀\體征因出血部位&出血量而異 輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見(jiàn)的早期癥狀 約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作, 常為局灶性 重癥迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊&昏迷,高血壓性腦出血臨床特點(diǎn),常見(jiàn)臨床類型&特點(diǎn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),基底節(jié)區(qū)出血,殼核出血：病灶對(duì)側(cè)輕度偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲等三偏征群?？捎惺дZ(yǔ)。多數(shù)病人可逐漸恢復(fù)。丘腦出血： “三偏征”，失語(yǔ)，

25、意識(shí)障礙重。常累及下丘腦，高熱、消化道出血、高血糖、肺水腫等并發(fā)癥。腦疝。,臨床表現(xiàn),橋腦出血,昏迷、交叉性癱瘓。累及雙側(cè)，病情危重，深度昏迷，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱等特征性體征，多于數(shù)天內(nèi)死亡。小出血癥狀較輕，預(yù)后較好。,臨床表現(xiàn),腦室出血,多繼發(fā)于內(nèi)囊及基底節(jié)附近出血。臨床特點(diǎn)為起病后迅速進(jìn)入深昏迷，四肢呈弛緩性癱瘓或抽搐，雙側(cè)病理反射及腦膜刺激征可陽(yáng)性，皮膚蒼白、發(fā)紺或潮濕、惡心、頻繁嘔吐。有時(shí)嘔吐出咖啡樣液體、

26、體溫升高、血壓不穩(wěn)、呼吸不整、喉內(nèi)痰液阻塞、腱反射消失和去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。,臨床表現(xiàn),小腦出血,輕重不一，常有眩暈、后枕痛、反復(fù)嘔吐、步履不穩(wěn)而無(wú)癱瘓。重癥者迅速昏迷，呼吸節(jié)律不整或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡。發(fā)病率低而死亡率極高，及時(shí)手術(shù)，可轉(zhuǎn)危為安。,臨床表現(xiàn),腦葉出血,頂葉出血多見(jiàn)，有頭痛，嘔吐，癲癇發(fā)作等。偏身感覺(jué)障礙，體象障礙，失語(yǔ)，視野缺損等。,CT檢查--首選 圓形&卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚 可顯示

27、穿破腦室\血腫周?chē)[帶\占位效應(yīng) \腦室鑄型(大量積血)\腦室擴(kuò)張 血腫吸收→低密度&囊性變,CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶,輔助檢查,1. CT檢查,,中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱\失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀 劇烈頭痛\嘔吐\意識(shí)障礙 CT檢查可以確診,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,脫水降顱壓，減輕腦水腫； 調(diào)整血壓； 防治繼續(xù)出血； 減輕血腫造成的繼發(fā)性損傷，促進(jìn)

28、神經(jīng)功能恢復(fù)； 防治并發(fā)癥,安靜臥床 重癥嚴(yán)密觀察生命體征\瞳孔&意識(shí)變化 保持呼吸道通暢\吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上) 加強(qiáng)護(hù)理, 保持肢體功能位,1. 內(nèi)科治療,治療原則,治療,血壓處理--合理降壓(>200/110mmHg),(2) 控制血管源性腦水腫,(3) 亞低溫,(4) 維持營(yíng)養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡,(5) 并發(fā)癥防治,①感染②應(yīng)激性潰瘍③稀釋性低鈉血癥④腦耗鹽綜合征⑤癇性發(fā)作⑥中樞性高

29、熱,2. 外科治療,手術(shù)適應(yīng)癥：①小腦半球出血的血腫大于10ml，直經(jīng)》3cm； ②中到大量腦葉出血，癥狀持續(xù)惡化的年輕患者；③殼核出血》30ml、血腫繼續(xù)擴(kuò)大；④腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水；⑤腦動(dòng)脈瘤等明確腦出血病因,3. 康復(fù)治療,治療,蛛網(wǎng)膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage, SAH,以先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和血管畸形破裂最常見(jiàn)。其次是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化所致梭形動(dòng)脈瘤及感染所致的霉菌性動(dòng)脈瘤等?！　‘?dāng)管壁破裂血

30、液涌入蛛網(wǎng)膜下腔，可迅速引起顱內(nèi)高壓。血液刺激腦膜和血管，加上血細(xì)胞破壞后釋放出的各種血管活性物質(zhì)，去甲腎上腺素等，可誘發(fā)動(dòng)脈痙攣，嚴(yán)重時(shí)可引起腦梗死。　　病理可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔有大量積血或血凝塊。,病因及發(fā)病機(jī)制,起病急，在勞動(dòng)或日常生活時(shí)突然劇烈頭痛，常伴嘔吐。半數(shù)出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，少數(shù)有精神癥狀和局限性或全身性癲癇發(fā)作?！　∧X膜刺激征明顯，起病即呈明顯頸項(xiàng)強(qiáng)直，應(yīng)警惕枕骨大孔疝的發(fā)生，均勿腰穿。部分輕者無(wú)明顯腦膜刺激征?！?/p>

31、　少數(shù)有一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹，短暫或持久的單癱、偏癱、失語(yǔ)等?！　€(gè)別兇險(xiǎn)，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，一般是腦疝形成壓迫腦干所致。,臨床表現(xiàn),1.再出血 患者過(guò)早活動(dòng)或情緒激動(dòng) 病情突然加重 腦脊液和CT可見(jiàn)新鮮出血2.腦血管痙攣 病后5-15天，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征3.腦積水 急性顱內(nèi)高壓腦脊液通路受阻4.其他,顱內(nèi)并發(fā)癥,CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影,輔助檢查,,,,,,,臨床疑診SAH首選CT

32、檢查 早期敏感性高可檢出90%以上的SAH,2. 若CT不能確診SAH, 可腰穿&CSF檢查 均勻一致血性CSF 壓力增高,輔助檢查,病后12h離心CSF上清黃變, 2~3w黃變消失 注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn),3. DSA可確診SAH, 需行全腦血管造影 約20%為多發(fā)性動(dòng)脈瘤, AVM常由多支血管供血 DSA可確定動(dòng)脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)& 血管痙攣等,DSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈

33、瘤,輔助檢查,高度提示SAH 突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐\頸強(qiáng)等腦膜刺激征 伴或不伴意識(shí)模糊\反應(yīng)遲鈍 檢查無(wú)局灶性神經(jīng)體征,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,臨床確診SAH CT證實(shí)腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象 腰穿壓力明顯增高&血性CSF 眼底玻璃體下片塊狀出血,治療原則是控制繼續(xù)出血，防治遲發(fā)性腦血管痙攣，去除病因和防止復(fù)發(fā)?！　?.一般治療　絕對(duì)臥床休息4~6周，頭部稍抬高。保持大便通暢，注意水、電解質(zhì)

34、平衡。　　2．控制腦水腫　降顱內(nèi)壓和降血壓藥物。因顱內(nèi)血腫而病情加重者，可考慮血腫清除手術(shù)?！　?．止血?jiǎng)?抗纖維蛋白溶解藥。①6一氨基已酸4~6g靜滴，共用2～3周。②止血芳酸O．2～0.4g靜注，每日2次；③止血環(huán)酸(氨甲環(huán)酸) 250～500mg靜滴，每日1～2次。立止血、止血敏、安絡(luò)血等。對(duì)止血?jiǎng)┑膽?yīng)用尚有爭(zhēng)論。,治療,4．解除血管痙攣　鈣離子拮抗劑如尼莫地平３０mg或硝苯地平10mg口服，每日3次?！　?．手術(shù)治療

35、發(fā)病后24～72h內(nèi)進(jìn)行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動(dòng)靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。 6．腦積水和癲癇的防治 7．放腦脊液療法：每次釋放CSF10-20ml，每周2次。 8．預(yù)防,治療,煙霧病(Moyamoya disease) 頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部&大腦前動(dòng)脈\大腦中動(dòng)脈起始部 進(jìn)行性狹窄\閉塞, 顱底軟腦膜動(dòng)脈\穿通動(dòng)脈形成 細(xì)小密集血

36、管吻合網(wǎng) DSA顯示密集成堆的小血管影像, 大動(dòng)脈閉塞,腦底異常血管網(wǎng)病,臨床表現(xiàn),3. DSA常見(jiàn)一&雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段 \大腦中動(dòng)脈&前動(dòng)脈起始部狹窄&閉塞 腦底及大腦半球深部異常血管網(wǎng) 動(dòng)脈側(cè)支吻合網(wǎng)&代償性增粗血管4. 血沉\抗“O”\粘蛋白\C反應(yīng)蛋白\類風(fēng)濕因子 \抗核抗體\抗磷脂抗體\鉤端螺旋體免疫試驗(yàn) 有助于確定結(jié)締組織病\鉤體感染,moyamoya病的D

37、SA表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),病因,病因\病變部位不同, 臨床癥狀各異 特發(fā)性病因不明 繼發(fā)性典型者與易感狀態(tài)有關(guān) 如產(chǎn)褥期, 脫水&營(yíng)養(yǎng)不良(消耗性血栓形成) 感染(如中耳炎\乳突炎\鼻竇炎) 以及凝血病\白血病\白塞病等,顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成,表現(xiàn)多樣, 共同特征: 顱內(nèi)壓增高癥狀突出 頭痛嚴(yán)重而持續(xù), 噴射性嘔吐, 視乳頭水腫& 意識(shí)障礙\癲癇發(fā)作\局灶性神經(jīng)功能缺損等 CSF

38、壓力增高 化膿性血栓形成CSF粒細(xì)胞數(shù)增多,臨床表現(xiàn),圖8-20 CT示右橫竇血栓形成,,圖8-21 MRI示上矢狀竇血栓形成,,上矢狀竇血栓形成(superior sagittal sinus thrombosis),病因,散發(fā)性老年人腦血管病 淀粉樣物質(zhì)沉積于大腦皮層、軟腦膜的微血管壁所致,臨床特點(diǎn),反復(fù)性和/或多灶性腦葉出血 癡呆,淀粉樣腦血管病,病因,19號(hào)染色體Notch 3基因突變,臨床特點(diǎn),無(wú)腦血管病的危險(xiǎn)因素中