腦血管疾病神經(jīng)病學(xué)

1、腦血管疾病,Cerebral Vascular Disease上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)教研室劉建榮,學(xué)習(xí)要求,1. 了解急性腦血管病的分類2. 掌握動脈粥樣硬化性腦梗死、腦栓塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷、鑒別和治療,隨著人類文明的進(jìn)步…生活方式發(fā)生了巨大的變化,“現(xiàn) 代 文 明 病” 應(yīng)運(yùn)而生，并且愈“演”愈烈,第一節(jié) 概 論,一.定義腦血管病（cerebrovascular disease，C

2、VD） 是指由于各種腦部血管病變引起腦功能異常的疾病腦卒中（stroke） 是指由于腦血管病變導(dǎo)致急性起病、迅速出現(xiàn)局限性和彌漫性腦功能缺失征象的臨床事件,第一節(jié) 概 論,,高發(fā)病率,高死亡率,高致殘率,高復(fù)發(fā)率,腦卒中,二. 流行病學(xué)特點(diǎn),第一節(jié) 概 論,三.分類(classification)缺血性：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 腦梗死：動脈粥樣硬化性腦梗死

3、 心源性栓塞性腦梗死 腔隙性腦梗死 分水嶺腦梗死 其他原因腦梗死 不明原因腦梗死出血性: 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,概 論,四.腦的血液供應(yīng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng) （前循環(huán)）： 兩條頸內(nèi)動脈(Internal carotid Arteries)

4、椎基底動脈系統(tǒng) （后循環(huán)）： 兩條椎動脈(Vertebral Arteries),概 論,1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 供應(yīng)眼部及大腦半球前3/5部分組織 （額葉、顳葉、頂葉、基底節(jié)）眼動脈大腦前動脈大腦中動脈脈絡(luò)膜前動脈后交通動脈,,,,,,,,,第一節(jié) 概 論,大腦前動脈血供皮層支：大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4皮質(zhì)和白質(zhì)額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)和白質(zhì)深穿支：內(nèi)囊前肢及部分膝部尾狀核、豆?fàn)詈饲安?,,第

5、一節(jié) 概 論,大腦中動脈皮層支：大腦半球背外側(cè)面的2/3，包括額、頂、顳和島葉深穿支：內(nèi)囊膝部和后肢前2/3殼核、蒼白球、尾狀核,,,概 論,兩側(cè)椎動脈在腦橋下緣合成基底動脈，其末端在中腦處分成兩支大腦后動脈 （基底動脈） （椎動脈）,,,,概 論,2.椎基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)小腦、腦干、枕葉等 主要分支小腦上動脈腦橋支內(nèi)聽動脈小腦前下動脈小腦后下動脈,,,,,,第一節(jié) 概 論,大腦后動

6、脈 供應(yīng)大腦半球后2/5部分組織 （枕葉、顳葉基底面、丘腦等）,,,第一節(jié) 概 論,3.腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）前交通動脈連接兩側(cè)大腦前動脈（左右頸內(nèi)動脈系統(tǒng)）后交通動脈連接同側(cè)的頸內(nèi)動脈與大腦后動脈（前后循環(huán)）兩側(cè)大腦后動脈由基底動脈連接,第一節(jié) 概 論,腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）的意義使兩側(cè)大腦半球及一側(cè)大腦半球的前后部分有充分的側(cè)枝循環(huán)具有腦血流供應(yīng)的調(diào)節(jié)和代償功能,第一節(jié) 概 論,五.腦

7、的血液循環(huán)與病理生理——11. 腦的正常血液和能量供應(yīng)腦血流量：800-1200ml/min 是全身的15-20%氧耗量：45ml/min，65L/24h 占全身的 25%糖耗量：4-8g/h，115g/24h,第一節(jié) 概 論,五.腦的血液循環(huán)與病理生理——22. 腦的能量代謝特點(diǎn)腦的血供豐富，代謝旺盛腦對血流量、氧和糖供應(yīng)的依賴性腦對缺血、缺氧極其敏感，腦血供降低

8、至正常50%以下，腦細(xì)胞功能只能維持幾分種，不及時糾正，即可產(chǎn)生腦缺血、缺氧性損害,第一節(jié) 概 論,五.腦的血液循環(huán)與病理生理——33.腦組織對缺血、缺氧的耐受性差阻斷腦血流30秒，腦代謝發(fā)生改變阻斷腦血流1分鐘，神經(jīng)元功能活動停止阻斷腦血流5分鐘，出現(xiàn)腦梗死,第一節(jié) 概 論,五.腦的血液循環(huán)與病理生理——44.缺血性神經(jīng)元損傷具有選擇性輕度缺血，某些神經(jīng)元喪失嚴(yán)重缺血，各種神經(jīng)元選擇性死亡完全持久缺血，

9、各種神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均壞死,第一節(jié) 概 論,急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)和周圍缺血 “半暗帶”組成 中心壞死區(qū)由于完全性缺血導(dǎo)致細(xì)胞死亡,五.腦的血液循環(huán)與病理生理——5,5.缺血半暗帶（penumbra）,第一節(jié) 概 論,五.腦的血液循環(huán)與病理生理——65.缺血半暗帶（penumbra）缺血半暗帶為可逆的缺血區(qū)，即在此區(qū)域內(nèi)的細(xì)胞生物電活動雖已停止，但在一定時間內(nèi)仍保持正常的離子平衡和結(jié)構(gòu)的完整性，如采

10、取有效治療手段恢復(fù)血流，即可挽救瀕臨死亡的組織,第一節(jié) 概 論,五.腦的血液循環(huán)與病理生理——76.再灌注時間窗 半暗區(qū)組織從可逆性缺血到不可逆梗死是一逐漸發(fā)展的過程，在達(dá)到不可逆梗死前采取有效治療手段恢復(fù)血流，即可挽救瀕臨死亡的組織，而這一段時間即稱為“再灌注時間窗”或“治療時間窗”,第一節(jié) 概 論,五.腦的血液循環(huán)與病理生理——87.再灌注損傷當(dāng)腦血流的再通時間超過“再灌注時間窗”，則加劇腦損傷腦

11、缺血的治療時間窗為3-6小時以內(nèi)治療的目的就是在缺血腦組織出現(xiàn)不可逆損害之前及時恢復(fù)血流供應(yīng)，挽救缺血細(xì)胞，改善預(yù)后,第一節(jié) 概 論,六.腦血管病的危險(xiǎn)因素1.高血壓：最重要的和獨(dú)立的危險(xiǎn)因素2.心臟?。盒陌昴げ　⒎款?、心梗3.糖尿病4.TIA和腦卒中史5.吸煙和酗酒6.高脂血癥：高膽固醇血癥、低密度脂蛋白升高7.高同型半胱氨酸血癥8.其他：不良生活方式(活動減少\高鹽\動物油高攝入飲食)、肥胖、濫用藥物、口服避

12、孕藥、感染、眼底動脈硬化、無癥狀性頸動脈狹窄、抗磷脂抗體綜合征、血液病、凝血-纖溶系統(tǒng)異常等,第一節(jié) 概 論,七.腦卒中的預(yù)防一級預(yù)防：對有腦血管病危險(xiǎn)因素的，但未發(fā)生腦卒中的個體，針對危險(xiǎn)因素進(jìn)行非藥物性的和藥物性的干預(yù)二級預(yù)防：對已發(fā)生腦卒中或TIA的患者，針對危險(xiǎn)因素進(jìn)行非藥物性的和藥物性的干預(yù)，防止腦卒中的再發(fā),第二節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作transient ischemic attack (TIA),反復(fù)發(fā)作的一過性

13、腦局部供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能障礙，最長不超過24小時,TIA——病因和發(fā)病原理,一．病因動脈粥樣硬化是最主要的因其他為高血壓、吸煙、缺血性心臟病、周圍血管病,TIA——病因和發(fā)病原理,二.發(fā)病原理1.微栓塞：動脈粥樣硬化狹窄處的附壁血栓 動脈粥樣硬化斑塊及膽固醇結(jié)晶2.腦血管痙攣：動脈狹窄形成的血液渦流對管

14、 壁的刺激3.血液成分異常：血液病、高凝狀態(tài)4.血液動力學(xué)障礙：低血壓、心臟病5.其他：盜血現(xiàn)象 頸部動脈受壓 腦血管炎,1,TIA——臨床表現(xiàn),一.一般特點(diǎn)1.好發(fā)于50-70歲，男多于女2.發(fā)作突然，癥狀迅速達(dá)到高峰3.癥狀持續(xù)時間短，一般5-20分鐘，最長不超過24小時4.癥狀恢復(fù)完全,一般不留后遺癥5.

15、常反復(fù)發(fā)作，每次刻板地出現(xiàn)在相同的動脈供血區(qū),TIA——臨床表現(xiàn),二.癥狀與體征1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（1）病灶對側(cè)輕偏癱或單癱（2）病灶對側(cè)肢體麻木，偏身感覺減退或 異常（3）病灶對側(cè)同向偏盲（4）病灶同側(cè)一過性視力喪失或Horner征（5）優(yōu)勢半球者伴失語,TIA——臨床表現(xiàn),二.癥狀與體征2.椎-基底動脈系統(tǒng)（1）眩暈、惡心、嘔吐，很少耳鳴（2）復(fù)視，眼震（3）言語含糊、聲嘶、吞咽困難（4）交叉性癱瘓或感覺障礙（

16、5）共濟(jì)運(yùn)動障礙（6）皮層性視力視野改變,TIA——輔助檢查,1.頭顱CT：多正常，少數(shù)為深部腔隙性梗死2.頭顱MRI：彌散加權(quán)早期可見片狀缺血區(qū)3.腦血管造影（DSA、MRA、CTA）：血管狹窄4.頸動脈多普勒超聲（或 TCD）：發(fā)現(xiàn)血管狹窄、動脈粥樣硬化斑塊5.心臟超聲：發(fā)現(xiàn)來源于心臟栓子的原因6.SPECT或PET：可見片狀缺血區(qū)或低代謝7.EEG：一般正常，可與癲癇鑒別8.血常規(guī)、血生化、血流變學(xué)和血脂等檢查,T

17、IA——診斷,主要依靠詳細(xì)地詢問病史：發(fā)作過程、以運(yùn)動障礙為主的典型臨床表現(xiàn)詳細(xì)的體格檢查主要的輔助檢查，以確定發(fā)病原因,TIA——鑒別診斷,1．局限性癲癇 每次發(fā)作時間更短，數(shù)秒至數(shù)分鐘以抽搐或強(qiáng)直為主要表現(xiàn)感覺性發(fā)作可按皮質(zhì)的功能區(qū)擴(kuò)展EEG有癇性發(fā)放常繼發(fā)于腦部局灶性病變，故未發(fā)作時也有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,TIA——鑒別診斷,2．美尼爾氏病本癥眩暈常伴耳鳴除眼震外無其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征發(fā)作持續(xù)時間長，常超過2

18、4h反復(fù)發(fā)作后常有聽力下降起病年齡一般較輕3．暈厥亦為短暫性發(fā)作，但多有意識喪失而無局灶性神經(jīng)功能缺失，發(fā)作時血壓過低,TIA——治療,一.病因治療1.調(diào)整血壓2.控制高血糖和高脂血癥 3.糾正心律失常 4.治療血液病和血液成分異常等5.外科治療：頸動脈有明顯的粥樣斑塊、狹窄大于70%或血栓形成影響腦供血者，可行頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)、血栓內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)、血管內(nèi)介入治療等,TIA——治療,二.預(yù)防性治療1.

19、抗血小板聚集劑：抑制聚集，長期預(yù)防服用阿斯匹林（ASA）50－150mg/d，晚餐后口服噻氯匹啶（Ticlopidine，Ticlid）125-250mg/d，口服，副作用為皮炎、腹瀉、白細(xì)胞減少氯比格雷（Clopidogre，波立維）75mg/d,po西洛他唑（cilostazol,培達(dá)）50-100mg，bid，口服，副作用為頭痛、頭重感雙密達(dá)莫（Dipyridamole,潘生丁）25mg/d,po,TIA——治療,2.抗

20、凝：用于頻繁發(fā)作者、心源性者低分子肝素4000IU，bid，腹壁皮下注射華法林（芐丙酮香豆素鈉）2-4 mg/d，口服3.其他腦血管擴(kuò)張劑鈣拮抗劑血液稀釋中醫(yī)中藥：活血化瘀藥,TIA——預(yù)后,1/3反復(fù)發(fā)作TIA1/3進(jìn)展為腦梗塞1/3緩解,第三節(jié) 動脈粥樣硬化性腦梗死,由于動脈粥樣硬化等病因使血管狹窄、閉塞或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦的缺血、缺氧，軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,病因和發(fā)病原理,一.病因

21、1．動脈粥樣硬化：最常見2．動脈炎：感染、結(jié)締組織病3．藥物過敏中毒：如可卡因、安非他明等4．血管發(fā)育異常：動脈瘤、動靜脈畸形5．血管損傷：腦外傷、手術(shù)、導(dǎo)管、穿刺6．血液?。貉?xì)胞病、凝血-纖溶障礙7．原因不明,病因和發(fā)病原理,二.發(fā)病原理1.病變基礎(chǔ)：動脈壁病變 （主要為動脈粥樣硬化）2.附加因素：血粘滯性、凝固性增高 血流緩慢 血壓下降

22、 血栓-栓塞,病 理,一.好發(fā)部位：頸內(nèi)動脈起始部大腦中動脈,,,病 理,二.病理分類白色梗死：動脈硬化性腦梗死一般為血供不足引起，梗死灶內(nèi)無出血紅色梗死：梗死灶血管豐富，再灌流時繼發(fā)出血，為出血性梗死,臨床表現(xiàn),一.一般特點(diǎn)1.好發(fā)年齡 50-60歲以上2.常伴有動脈粥樣硬化、高血壓、冠心病、糖尿病、TIA病史3.常在安靜狀態(tài)下發(fā)病4.起病急，癥狀多在數(shù)小時至1-2天達(dá)高峰5.大多數(shù)無意識障礙,臨

23、床表現(xiàn),二.癥狀與體征1.頸內(nèi)動脈閉塞2.大腦中動脈閉塞3.大腦前動脈閉塞4.大腦后動脈閉塞5. 椎-基底動脈閉塞,頸內(nèi)動脈閉塞病變對側(cè)中樞性偏癱病變對側(cè)偏身感覺障礙病變對側(cè)同向偏盲病變同側(cè)可有一過性視力障礙（黑蒙）病變同側(cè)Horner綜合征優(yōu)勢半球有失語,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),大腦中動脈閉塞病灶對側(cè)“三偏”，即偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲優(yōu)勢半球受累可有失語非優(yōu)勢半球受累可有體象障礙少數(shù)大面積梗塞的患者可有

24、顱內(nèi)壓增高、意識障礙,大腦前動脈閉塞可引起以對側(cè)下肢為重的偏癱排尿不易控制情感障礙,臨床表現(xiàn),大腦后動脈閉塞皮層支：同向偏盲（有黃斑回避）及一過性視力障礙如黑朦等失讀或體象障礙記憶障礙深穿支：丘腦綜合征紅核丘腦綜合征Weber綜合征,臨床表現(xiàn),椎-基底動脈閉塞（1）基底動脈尖綜合征（2）Weber綜合征（Weber Syndrome）（3）腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gubler Syndrome）

25、 （4）腦橋內(nèi)側(cè)部綜合征（Foville Syndrome）（5）閉鎖綜合征（locked-in Syndrome）（6）延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg Syndrome）,臨床表現(xiàn),椎-基底動脈閉塞（1）共同表現(xiàn) 眩暈、惡心、嘔吐復(fù)視、眼震交叉癱瘓或雙側(cè)癱瘓小腦性共濟(jì)運(yùn)動障礙,臨床表現(xiàn),椎-基底動脈閉塞（2）基底動脈尖綜合征眼球運(yùn)動障礙及瞳孔光反應(yīng)遲鈍而調(diào)節(jié)反應(yīng)存在（中腦）意識障礙（腦干）對側(cè)偏盲或皮

26、質(zhì)盲（枕葉）記憶障礙（顳葉）偏身感覺障礙（丘腦）共濟(jì)失調(diào)（小腦上部）,臨床表現(xiàn),椎-基底動脈閉塞（3）中腦大腦腳梗塞——中腦支閉塞 （Weber Syndrome）,臨床表現(xiàn),病變側(cè)動眼神經(jīng)麻痹對側(cè)偏癱,椎-基底動脈閉塞（4）腦橋腹外側(cè)綜合征——橋腦支閉塞 （Millard-Gubler Syndrome）,病變側(cè)外展神經(jīng)麻痹病變側(cè)面神經(jīng)麻痹對側(cè)上下肢癱瘓,臨床表現(xiàn),（5）腦橋內(nèi)側(cè)部綜合征——橋腦旁正中支閉塞（F

27、oville Syndrome） 受損后雙眼向病灶側(cè)同向凝視麻痹，伴對側(cè)肢體偏癱（6）閉鎖綜合征（Locked-in syndrome） 腦橋基底部梗塞，患者神志清楚，但由于四肢癱瘓，雙側(cè)面癱及延髓麻痹，不能講話，貌似昏迷，但能以眼球上、下活動表達(dá)意思,臨床表現(xiàn),（7）延髓背外側(cè)綜合癥——小腦后下動脈閉塞（Wallenberg Syndrome）,臨床表現(xiàn),眩暈、嘔吐、眼震（Ⅷ）吞咽障礙和聲音嘶啞（Ⅸ、Ⅹ）交叉

28、性感覺障礙病側(cè)Horner征小腦性共濟(jì)失調(diào),腔隙性梗死(lacunar infarction),癥狀決定于梗塞的部位，相當(dāng)多病人不出現(xiàn)癥狀，僅在影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀也比較輕微表現(xiàn)為腔隙綜合征單純運(yùn)動性輕偏癱感覺運(yùn)動性卒中純感覺性卒中構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱,2,輔助檢查,一.頭顱CT：多數(shù)發(fā)病24小時內(nèi)不顯示病灶24-48小時后顯示閉塞血管區(qū)低密度梗死灶小病灶或后循環(huán)病變常不易顯示,,輔助檢查,

29、一.頭顱CT：大面積梗死可有占位效應(yīng)出血性梗死可伴高密度混雜,,,輔助檢查,二.頭顱 MRI腦梗死數(shù)小時內(nèi)即有信號改變T1加權(quán)呈低信號，T2加權(quán)呈高信號與CT相比，能早期顯示病灶，能顯示較小病灶及后循環(huán)病變，陽性率高,輔助檢查,特殊序列MRI：彌散加權(quán)和 Flaie 可早期發(fā)現(xiàn)缺血灶，發(fā)病半小時后即可顯示長T1和長T2梗塞灶,輔助檢查,三.DSA、CTA、MRA： 可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位，可顯示動脈炎、血管畸形、血管

30、瘤和異常血管網(wǎng),輔助檢查,四.Doppler超聲檢查： 可發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄和粥樣硬化斑塊五.心超： 發(fā)現(xiàn)心臟疾患,輔助檢查,六.SPECT、PET：顯示梗塞灶的腦血流代謝七.血脂、血糖、血黏度、血小板聚集率八.CSF：通常正常，臨床及影象學(xué)檢查已明確者，不必作此項(xiàng)檢查,診斷和鑒別診斷,一.診斷1.根據(jù)一般特點(diǎn)、臨床癥狀和體征且符合血管分布2.神經(jīng)影象學(xué)檢查3.病因診斷,診斷和鑒別診斷,二.鑒別診斷1.其他腦血管病

31、：腦出血、腦栓塞2.腦瘤3.硬膜下血腫,治 療,一.急性期1.基本原則超早期治療綜合保護(hù)治療整體化觀念個體化治療危險(xiǎn)因素的干預(yù),治 療,一.急性期2.一般處理——卒中單元維持呼吸道通暢控制感染調(diào)整血壓：＞220/120mHg給予治療控制血糖水平維持水電介質(zhì)平衡監(jiān)護(hù)心臟預(yù)防深靜脈栓塞心理治療,治 療,一.急性期3.溶栓：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥， 3-6小時內(nèi)，尿激酶、rt-PA4.降纖：降纖酶、巴曲酶、

32、安克洛酶5.抗血小板聚集：阿司匹林、噻氯匹定、氯比格雷、西洛他唑、潘生丁6.抗凝：低分子肝素、肝素7.降顱壓：甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白,治 療,8.血管擴(kuò)張劑：慎用9.鈣拮抗劑10.腦細(xì)胞代謝活化劑：胞二磷膽堿等11.中醫(yī)中藥：丹參12.康復(fù)治療13.病因治療14.手術(shù)：開顱減壓,治 療,二、恢復(fù)期1.康復(fù)治療：功能鍛煉、針灸、理療2.危險(xiǎn)因素控制: 治療高血壓、高血脂、糖尿病、TIA3.預(yù)防性治療：抗

33、血小板聚集藥物,第四節(jié) 腦栓塞Cerebral embolism,各種栓子隨血流進(jìn)入腦動脈造成血流阻塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，約占15%,腦 栓 塞——病因和發(fā)病原理,1.心源性 80%以上，房顫附壁血栓脫落、瓣膜病變、心梗、心房黏液瘤、手術(shù)等2.非心源性 動脈粥樣硬化斑塊、感染性膿栓、脂肪、癌細(xì)胞、寄生蟲卵、空氣、異物等栓塞3.來源不明,腦 栓 塞——病 理,1.好發(fā)部位：大腦中動脈2.可多發(fā)

34、，多灶3.出血性梗塞較為常見4.發(fā)現(xiàn)不同性質(zhì)的栓子,腦 栓 塞——臨床表現(xiàn),大致同血栓形成，癥狀取決于栓塞的部位1.年齡 不同的病因發(fā)病的年齡不同2.起病特點(diǎn) 發(fā)病急驟短時間內(nèi)癥狀達(dá)高峰，多屬完全性卒中癲癇的發(fā)生較其他的腦血管病常見3.原發(fā)病癥狀,腦栓塞——輔助檢查,一、頭顱CT、MRI二、CSF三、病因檢查1.EKG2.心臟超聲、頸動脈超聲3.胸片,腦 栓 塞——治 療,一、腦梗塞治療二、原發(fā)病治療,第五

35、節(jié) 腦 出 血 intracerebral hemorrhage,非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占20-30%,腦 出 血——病 因,最常見病因?yàn)楦哐獕汉喜⑿用}硬化其他為腦血管畸形、動脈瘤、血液病、出血性梗塞、抗凝或溶栓治療、血管淀粉樣變、血管炎、腦腫瘤等,腦 出 血——發(fā)病機(jī)理,一.長期高血壓 腦內(nèi)小動脈硬化（玻璃樣變） 腦內(nèi)微動脈瘤形成二.腦內(nèi)動脈壁薄弱且無外彈力層，動脈分支呈直角分出三.外加因素

36、 血壓波動 動脈破裂,,,,,腦 出 血——病 理,一.好發(fā)部位 80%位于大腦半球，主要在基底節(jié)附近（殼核和內(nèi)囊）， 大腦中動脈分支深穿支——豆紋動脈；其次是各腦葉、腦干及小腦,腦 出 血——病 理,二.病理改變：病變側(cè)腦腫脹、充血、水腫、出血灶充滿血液或血塊急性期后血塊溶解、吸收、膠質(zhì)細(xì)胞增生，小出血灶形成膠質(zhì)疤痕，大出血灶形成囊腔,3,腦 出 血——臨床表現(xiàn),一.一般特點(diǎn)1.好發(fā)于50歲以上的高血壓者2

37、.誘發(fā)因素：情緒激動、排便、用力、氣候突變3.發(fā)病特點(diǎn)：常在活動狀態(tài)下突然發(fā)病,數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰,腦 出 血——臨床表現(xiàn),二.全腦癥狀 1.發(fā)病前一般無預(yù)感2.有頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、失語、偏癱、二便失禁、血壓增高,腦 出 血——臨床表現(xiàn),三.局灶癥狀1.內(nèi)囊—基底節(jié)區(qū)60-70%，殼核60%，內(nèi)囊外側(cè)型丘腦10%，內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型典型有三偏癥狀，兩眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢半球可有失語,腦 出 血——臨床表現(xiàn),2.腦葉 1

38、5% （1）無癱瘓及感覺障礙，25%（2）有癱瘓及感覺障礙，65%，特點(diǎn)上下肢癱瘓程度明顯不等（3）發(fā)病即昏迷，10%，多為大量出血者,腦 出 血——臨床表現(xiàn),3.橋腦10%輕者可見交叉性癱瘓重者深昏迷針尖樣瞳孔呼吸不規(guī)則,腦 出 血——臨床表現(xiàn),四.小腦 10% 眩暈明顯，頻繁嘔吐、枕部疼痛、眼震、病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào)五.腦室:原發(fā)性3-5%,腦 出 血——輔助檢查,一.頭顱CT：首選二.頭顱MRI：不如頭顱CT敏感

39、三.腦血管造影：查找病因四.CSF:五.常規(guī)、生化、EKG等,腦 出 血——診斷和鑒別診斷,一.急性昏迷 糖尿病、肝性昏迷、尿毒癥、藥物中毒、一氧化碳中毒等二.顱內(nèi)占位性病變?nèi)?硬膜下血腫四.急性腦膜炎、腦炎五.其他腦血管病,腦 出 血——治 療,一、急性期1.一般處理呼吸道通暢維持營養(yǎng)水電平衡預(yù)防并發(fā)癥,腦 出 血——治 療,2.降血壓：3.降顱壓：甘露醇、甘油果糖、速尿、人體白蛋白4.手術(shù)治療二.恢

40、復(fù)期 功能鍛煉,腦 出 血——預(yù) 防,控制高血壓勞逸結(jié)合心理健康情緒穩(wěn)定戒煙忌酒,第六節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血Subarachnoid hemorrhage，SAH,腦底或腦表面非外傷性血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔,蛛網(wǎng)膜下腔出血——病 因,一.先天性動脈瘤 80%為于 Willis環(huán)前部二.腦血管畸形三.動脈硬化性動脈瘤四.腦底異常血管網(wǎng)（Moyamoya?。┪?其他：血管炎、腦腫瘤、血液病、結(jié)締組織病

41、、藥物中毒、抗栓治療,腦底異常血管網(wǎng)（Moyamoya病）,蛛網(wǎng)膜下腔出血——發(fā)病機(jī)制,1.動脈瘤：遺傳及先天發(fā)育缺陷（動脈彈力層和中膜），在血液沖擊下向外膨出形成動脈瘤2. AVM：胚胎發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)，其管壁極其薄弱3.腦動脈硬化：因動脈硬化，加上血流沖擊，逐漸擴(kuò)張形成，呈梭形,蛛網(wǎng)膜下腔出血——病 理,一.好發(fā)部位 動脈瘤好發(fā)于Willis環(huán)的血管分叉處，80%在前循環(huán)二.大體所見 血液沉積在腦底

42、部和脊髓的各腦池中，大量出血時可破入腦室,蛛網(wǎng)膜下腔出血——臨床表現(xiàn),一.一般特點(diǎn)1.各年齡組均可發(fā)病動脈瘤多見于青壯年AVM多見于青少年動脈硬化多見于老年2.發(fā)病急驟突然3.誘因：通常為用力、排便、情緒激動等,蛛網(wǎng)膜下腔出血——臨床表現(xiàn),二.癥狀與體征 1.突發(fā)劇烈的炸裂樣頭痛伴惡心嘔吐2.可有局限性或全身性抽搐發(fā)作3.一過性的意識障礙，重者有昏迷4.少數(shù)有精神癥狀5.腦膜刺激征（+），為最重要的體征6.眼底：

43、玻璃體下出血，眼底水腫7.可有腦神經(jīng)麻痹、肢體輕偏癱、感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、失語等,蛛網(wǎng)膜下腔出血——臨床表現(xiàn),三.并發(fā)癥1.再出血：發(fā)病后2周內(nèi)最高，死亡率翻倍2.遲發(fā)性腦血管痙攣：病后5-15天，精神癥狀、意識障礙、局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征3.正常顱壓腦積水：發(fā)病后2-3周，因蛛網(wǎng)膜粘連引起，表現(xiàn)為智能減退、步態(tài)障礙、尿失禁等4.其他：抽搐、低鈉血癥、腦心綜合征,蛛網(wǎng)膜下腔出血——輔助檢查,1.頭顱CT：是確診的首選方法多數(shù)可見

44、腦溝、腦池、外側(cè)裂有高密度影可有腦室內(nèi)積血但少量出血顯示欠佳，易漏診,蛛網(wǎng)膜下腔出血——輔助檢查,2.腦脊液：臨床高度懷疑而CT陰性時，是診斷的重要依據(jù)壓力多增高呈均勻血性12小時后開始黃變，2-3周后消失3.DSA、MRA4.TCD5.實(shí)驗(yàn)室檢查,蛛網(wǎng)膜下腔出血——診 斷,突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐腦膜刺激征陽性無局灶神經(jīng)體征伴或不伴意識障礙CSF呈均勻血性眼底檢查有玻璃體膜下出血CT 檢查證實(shí)病因?qū)W診

45、斷,蛛網(wǎng)膜下腔出血——鑒別診斷,1.腦膜炎2.其他腦血管疾病3.腫瘤4.其他頭痛,蛛網(wǎng)膜下腔出血——治 療,一、內(nèi)科1.絕對臥床：4-6周2.安靜、鎮(zhèn)痛、保持大便通暢，避免引起血壓及顱內(nèi)壓增高的因素3.止血劑 EACA（6-氨基己酸）4-6g靜滴 PAMBA（止血芳酸） 0.6靜滴 立止血、止血敏、安絡(luò)血等 4.降顱壓：甘露醇、甘油果糖、速尿、人體白蛋白,蛛網(wǎng)膜下腔出血——治

46、療,5.鈣拮抗劑 Nimotop10mg/d 避光靜滴，防止血管痙攣，或口服尼莫地平20-40mg/次，3次/日6.治療原發(fā)病因二.外科治療1.顱內(nèi)直視手術(shù)：夾閉、結(jié)扎、孤立、加固、摘除等2.血管內(nèi)手術(shù)：填塞、凝固等,常見腦血管病鑒別診斷表---------------------------------------------------------------------------

47、

48、 動脈粥樣硬化性腦梗死 腦出血 ---------------------------------------------------------------------------發(fā)病年齡 多在60歲以上 50-60歲多見 常見病因 動脈粥樣硬化

49、 高血壓及動脈硬化 TIA史 常有 多無 起病狀態(tài) 多在安靜、血壓下降血流緩慢時 多在活動、情緒激動、血壓上升時 起病速度 較緩（時、日） 急（分、時） 昏迷 常無或較輕

50、常有、持續(xù)較重 頭痛 多無 常有 嘔吐 少 多 血壓 正?；蛟龈?明顯增高 瞳孔 多正常

51、 腦疝時患側(cè)大 眼底 動脈硬化 動脈硬化、可能見視網(wǎng)膜出血偏癱 多見 多見 頸強(qiáng)直 無 可有 腦脊液 多正常