陳先祥---醫(yī)院評(píng)審綜合管理組迎評(píng)準(zhǔn)備

1、醫(yī)院評(píng)審綜合管理組 迎評(píng)準(zhǔn)備,十堰市人民醫(yī)院陳先祥,個(gè)人簡(jiǎn)介,主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師、醫(yī)學(xué)博士，副院長(zhǎng)國(guó)家級(jí)及湖北省 醫(yī)院評(píng)審專家 大型醫(yī)院巡查員湖北省腹腔鏡學(xué)會(huì)常委十堰市普外學(xué)會(huì)侯任主委Tel:13508683375QQ2272534937,重點(diǎn)交流提綱,Logo,一、內(nèi)審員的要求,一）概述醫(yī)院自我評(píng)價(jià)即指醫(yī)院內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)），簡(jiǎn)稱為“自評(píng)”或“

2、內(nèi)審”內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）是指醫(yī)院按照醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則的要求，進(jìn)行一定頻次的內(nèi)部質(zhì)量審核，直至符合標(biāo)準(zhǔn)要求的過(guò)程。它應(yīng)有資格的內(nèi)審員（內(nèi)部質(zhì)量審核員）完成在醫(yī)院接受評(píng)審前，內(nèi)審員至少要開(kāi)展為期6月的首次和末次內(nèi)部審核,Company Logo,二）內(nèi)審員的基本要求： 1、讀懂標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審要求，充分理解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵與各標(biāo)準(zhǔn)相互印證關(guān)系 2、應(yīng)用質(zhì)量管理的技能，做到善解問(wèn)題 3、善于聽(tīng)取不同觀點(diǎn)的意見(jiàn)

3、，不爭(zhēng)辯，善溝通 4、獲得信息可及、可溯源、正確、可信 5、改進(jìn)成效以事實(shí)為依據(jù)，可詢證 6、能獲得醫(yī)院信息系統(tǒng)支持,Company Logo,三）內(nèi)部審核路徑設(shè)計(jì)（ABCDE） A、現(xiàn)場(chǎng)審核總體目標(biāo) 1、內(nèi)審員根據(jù)審核目標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容要求，將標(biāo)準(zhǔn)列出 2、明確本次擬需要到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的主要科室或部門 3、明確擬需要主要科室或部門陪同或訪談或出席討論的人

4、員清單與順序,Company Logo,B、確定路徑 1、確定科室或部門的順序 2、根據(jù)科室、部門特點(diǎn)，列出條款 3、確定訪談人員與內(nèi)容,Company Logo,C、檢查對(duì)條款的遵從性 1、對(duì)照條款判斷遵從程度 2、判斷是個(gè)案或系統(tǒng)問(wèn)題 3、系統(tǒng)問(wèn)題繼續(xù)追蹤,Company Logo,D、記錄 1、記錄的內(nèi)容 時(shí)間、

5、地點(diǎn)、問(wèn)題 2、凡是記錄，則為問(wèn)題 3、內(nèi)部共享,Company Logo,E、整改 1、問(wèn)題與條款相對(duì)應(yīng) 2、對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析，拿出解決的辦法 3、向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，系統(tǒng)解決,Company Logo,內(nèi)審員必須掌握的工具 追蹤方法學(xué) 通過(guò)對(duì)病人就診過(guò)程的系統(tǒng)觀察與了解，擬或直接考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本設(shè)施、管理體系、服務(wù)系統(tǒng)，以評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀的一種現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估技術(shù)方法

6、。包括個(gè)案追蹤、系統(tǒng)追蹤,Company Logo,個(gè)案追蹤（病人追蹤） 調(diào)查就診者在接受治療、護(hù)理或服務(wù)過(guò)程中的實(shí)際就診經(jīng)歷 四個(gè)優(yōu)先焦點(diǎn)區(qū)塊： 臨床服務(wù)區(qū)塊和藥物管理 感染控制 醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與患者安全 設(shè)施管理與安全系統(tǒng) 考核工作協(xié)同、服務(wù)無(wú)縫與連續(xù),Company Logo,Company

7、 Logo,系統(tǒng)追蹤 對(duì)醫(yī)院的工作流程進(jìn)行審查，通過(guò)檢查圍繞共同目標(biāo)的不同部門之間的協(xié)同工作情況，以評(píng)審（價(jià)）醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能如何實(shí)現(xiàn)以及實(shí)現(xiàn)的程度,Company Logo,系統(tǒng)追蹤強(qiáng)調(diào)與醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)遵循相關(guān)的不同要素和部門的協(xié)作情況，避免整個(gè)組織系統(tǒng)內(nèi)的潛在漏洞，且為在組織層面討論有關(guān)治療、護(hù)理、服務(wù)的安全與質(zhì)量等重要主題提供了平臺(tái) 整個(gè)醫(yī)院的過(guò)程流 流程的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì),Company

8、Logo,1、本輪評(píng)審的時(shí)間要求2、評(píng)審員隊(duì)伍建設(shè)3、四維度評(píng)價(jià)的特點(diǎn),二、省衛(wèi)計(jì)委的計(jì)劃,Company Logo,時(shí)間要求,截止時(shí)間： 2017.12.31 不參加的后果：無(wú)等級(jí),評(píng)審員隊(duì)伍建設(shè),省級(jí)評(píng)審員地市級(jí)評(píng)審員、內(nèi)審員 理論培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)習(xí)、評(píng)審帶教,1、結(jié)果判讀2、問(wèn)題切入3、評(píng)審特點(diǎn),三、評(píng)審特點(diǎn)介紹,Company Logo,始于標(biāo)準(zhǔn)、終于標(biāo)準(zhǔn)，把標(biāo)準(zhǔn)記在心

9、中 從“C”開(kāi)始檢查 改變以往評(píng)審方法和理念，“不是拿著標(biāo)準(zhǔn) 找證據(jù)，而是以問(wèn)題對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)” 用“歸類、整合、關(guān)聯(lián)、系列”的思維進(jìn)行 檢查，不用逐款按標(biāo)準(zhǔn)的檢查 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行橫向與縱向的“擴(kuò)散性檢查” 所有的檢查評(píng)價(jià)緊緊圍繞安全與質(zhì)量,23,結(jié)果判讀,熟悉標(biāo)準(zhǔn),Company Logo,評(píng)審結(jié)果,3/19/2024,第一章至第六章評(píng)審結(jié)果（二級(jí)）,3/19/2024,問(wèn)題切入： --人員：資質(zhì)、職責(zé)、培訓(xùn)、授權(quán)等

10、 --設(shè)備： 采購(gòu)、運(yùn)行狀態(tài)、維護(hù)保養(yǎng)、校準(zhǔn)、 安全、管理、記錄 等 --材料（物資、耗材、藥品）：采購(gòu)、賬務(wù) 管理、效期管理、儲(chǔ)存保管、進(jìn)出庫(kù)管理、 藥品管理 --法（法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范）： 教育培訓(xùn)、執(zhí)行、落實(shí)、操作、流程等 --環(huán)境：空間分區(qū)、潔污分開(kāi)、人、物流分開(kāi)、 安全通道、特殊物品存放

11、地等 --監(jiān)管（凡條款中要求的）,28,1、 強(qiáng)調(diào)安全（醫(yī)療、生產(chǎn)、消防安全）2、以找系統(tǒng)問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)3、采用系統(tǒng)追蹤、個(gè)案追蹤方法檢查4、現(xiàn)場(chǎng)查看、訪談?lì)I(lǐng)導(dǎo)、員工、患者及家屬5、查看制度、文件、記錄（需要求證時(shí)），可以是電子版資料6、按事先設(shè)計(jì)路徑檢查 關(guān)注的核心：質(zhì)量 安全 服務(wù) 持續(xù)改進(jìn),評(píng)審特點(diǎn),Company Logo,科室必須辦好的幾件事,人員花名冊(cè)科室質(zhì)量安全目標(biāo)各類人員崗位職責(zé)

12、崗位說(shuō)明書科室診療指南科室技術(shù)操作常規(guī)合理用藥多重耐藥的管理,定期召開(kāi)質(zhì)量安全例會(huì)不良事件上報(bào)（歸口問(wèn)題）負(fù)性事件的處理臨床路徑、單病種質(zhì)控各種記錄本（一致性）院感、護(hù)理、消防相關(guān)知識(shí)?；返墓芾砘颊唠[私保護(hù)動(dòng)態(tài)授權(quán)管理,病案首頁(yè) 完整、主要診斷、手術(shù)名稱、ICD編碼第七章相關(guān)數(shù)據(jù) 運(yùn)行指標(biāo)、內(nèi)涵指標(biāo)、負(fù)性指標(biāo)持續(xù)改進(jìn) PDCA,如何準(zhǔn)備資料,資料可以是電子版，

13、除原始記錄外強(qiáng)調(diào)各類分析結(jié)果的運(yùn)用科研---5年其他資料---3年,四、綜合管理組現(xiàn)場(chǎng)檢查介紹,Company Logo,第一階段——第一天巡視\大范圍后勤設(shè)施設(shè)備門診、急診第二階段——第二天深入一步臨床科室安全目標(biāo)——大范圍提問(wèn)和現(xiàn)場(chǎng)檢查,第三階段——第三天 管理 質(zhì)量建設(shè)與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 文檔審查 對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，共同進(jìn)行結(jié)果判定 完成本組結(jié)果反饋報(bào)告第四階段——第四天

14、 結(jié)果反饋,管理組評(píng)審工作思路與流程,保衛(wèi)處,消防檢查與問(wèn)題查防火門——是否能夠自動(dòng)關(guān)閉（如何查）查逃生標(biāo)識(shí)——逃生標(biāo)識(shí)是否正確（過(guò)道、門后等）查消防通道——地下室消防通道是否通暢查庫(kù)房——環(huán)境、分區(qū)發(fā)現(xiàn)備用發(fā)電機(jī)房是否有柴油,危險(xiǎn)品管理,危險(xiǎn)品管理無(wú)統(tǒng)一歸口管理全院危險(xiǎn)品清単目錄危險(xiǎn)品標(biāo)識(shí)系統(tǒng)危險(xiǎn)品管理統(tǒng)一柜清潔車消毒劑無(wú)危險(xiǎn)品標(biāo)識(shí)，人員培訓(xùn)不到位污水處理站員工安全防護(hù)設(shè)施簡(jiǎn)陋，消毒劑無(wú)納入危險(xiǎn)品管理

15、垃圾站消毒劑末納入危險(xiǎn)物品管理,檢查與問(wèn)題藥庫(kù)、財(cái)務(wù)、新生兒管理規(guī)定記錄發(fā)現(xiàn)跳樓事件2起孩子丟失事件2起錄像保留時(shí)間僅保留七天未達(dá)到30天的標(biāo)準(zhǔn)；應(yīng)急預(yù)案——現(xiàn)場(chǎng)演練麻精藥庫(kù)警報(bào)系統(tǒng)未與醫(yī)院監(jiān)控中心聯(lián)網(wǎng),監(jiān)控室,總務(wù)后勤處,規(guī)章制度可行性,?職業(yè)暴露管理與流程 ?有還是沒(méi)有？ ?知道不知道？ ?可不可以不執(zhí)行？ 為什么？,各類職責(zé)齊全并熟知（1）,1、醫(yī)院公共部分:總務(wù)處職責(zé)、總務(wù)處主任、副主任職責(zé)、

16、班組長(zhǎng)職責(zé) 注意：符合醫(yī)院情況，及時(shí)修訂2、各部門崗位職責(zé)：如庫(kù)房、房管、維修、水電管理、物業(yè)管理、污水凈化處理、機(jī)房、鍋爐、壓力容器、電梯、中心供氧站、配電房及營(yíng)養(yǎng)科與愛(ài)衛(wèi)會(huì),各類職責(zé)齊全并熟知（2）,3、各類制度齊全： 水、電、電話費(fèi)用管理規(guī)定 維修管理制度 食堂衛(wèi)生工作制度 污水處理、醫(yī)療廢棄物處理規(guī)定等 注意：

17、文件格式、保管等符合要求,重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容(1),1、應(yīng)急管理預(yù)案及災(zāi)害脆弱性分析 應(yīng)急管理包含：應(yīng)急管理組織領(lǐng)導(dǎo)、應(yīng)急指揮和協(xié)調(diào)、應(yīng)急準(zhǔn)備、應(yīng)急培訓(xùn)與演練、應(yīng)急物資管理、通訊和信息傳遞、定期回顧與評(píng)估應(yīng)急管理工作 災(zāi)害脆弱性分析（1.4.3.1）:明確醫(yī)院可能面對(duì)哪些突發(fā)事件，哪些是急需優(yōu)先應(yīng)對(duì)的突發(fā)事件，哪些突發(fā)事件會(huì)影響到醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)。有針對(duì)性的制定預(yù)案，醫(yī)院安全管理委員會(huì)每年至少組織一次評(píng)估，對(duì)結(jié)果進(jìn)行修

18、訂,后勤處有哪些應(yīng)急預(yù)案,停電、照明系統(tǒng)失效應(yīng)急處理預(yù)案給排水應(yīng)急處理預(yù)案空調(diào)機(jī)組失效應(yīng)急處理預(yù)案應(yīng)急電源失效處理預(yù)案化學(xué)危險(xiǎn)品泄漏應(yīng)急處理預(yù)案危險(xiǎn)廢棄物流失應(yīng)急處理預(yù)案防火災(zāi)應(yīng)急處理預(yù)案污水處理應(yīng)急處理預(yù)案突發(fā)醫(yī)用氣體故障應(yīng)急處理預(yù)案防電梯困人應(yīng)急管理生活用水污染應(yīng)急處理預(yù)案地震應(yīng)急處理預(yù)案等,災(zāi)害脆弱性分析,是對(duì)易受危險(xiǎn)侵襲的方面進(jìn)行查找和確定：1.判斷那種災(zāi)害？ 2.影響的程度如何？ 3.同時(shí)考察

19、和分析人們對(duì)這種災(zāi)害的抵御能力如何？ 4.可能造成多大的生命、財(cái)產(chǎn)或經(jīng)濟(jì)損失？5.找出最薄弱的環(huán)節(jié)，采取相應(yīng)預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施，以減少和降低損失。 同樣的地震，美國(guó)死100人，印度死2萬(wàn)人,重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容(2),2、危險(xiǎn)品和廢棄物分類與管理 分類： 1）、后勤分管的有 環(huán)境清潔、洗滌劑，危害氣體和蒸汽，管制性醫(yī)療廢棄物和傳染性廢物 2）核醫(yī)學(xué)科：放射性危

20、險(xiǎn)品 3）藥劑科、檢驗(yàn)科 化學(xué)性危險(xiǎn)品 對(duì)各類情況進(jìn)行匯總,2、危險(xiǎn)品和廢棄物分類與管理 管理： 1）明確管理部門 2）實(shí)施： 危險(xiǎn)品和廢棄物的標(biāo)識(shí) 危險(xiǎn)品和廢棄物處理相關(guān)管理要求,危險(xiǎn)品和廢棄物如何標(biāo)識(shí),易燃：紅色 0 輕 中 重

21、易爆：黃色 0 輕 中 重傷害：藍(lán)色 0 輕 中 重防護(hù) □ 手套 □ 口罩 □ 安全眼鏡 □ 防護(hù)服,危險(xiǎn)品和廢棄物處理相關(guān)管理,相關(guān)的法律條款： 放射性危險(xiǎn)品：《放射性藥品管理辦法》 化學(xué)性危險(xiǎn)品、醫(yī)療廢棄物：《廢物收集、 清運(yùn)與管理》 蒸汽泄露：《蒸汽泄露應(yīng)急預(yù)案》 醫(yī)用氣體泄露：《醫(yī)用氣體泄露

22、應(yīng)急預(yù)案》相關(guān)的管理要求： 培訓(xùn)與教育，固定地點(diǎn)加鎖存儲(chǔ)，每月一次的清點(diǎn)，發(fā)生后的報(bào)告與調(diào)查,重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容(3),3、不良事件：患者安全 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（3.7.1） 妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（3.9.1） 主動(dòng)報(bào)告不良事件的制度與工作流程,后勤保障： 水電氣：醫(yī)院運(yùn)行，降低能耗 特種設(shè)備管理：準(zhǔn)入與安全 持證上崗、技術(shù)操作規(guī)程

23、 食品安全外包服務(wù),重點(diǎn)鍋爐壓力管道電梯液態(tài)氧儲(chǔ)罐壓力容器氧氣瓶煤氣罐醫(yī)用氧艙等,檢查人員資質(zhì)（原件）培訓(xùn)設(shè)備年檢或環(huán)評(píng)原始件設(shè)備維修保養(yǎng)記錄標(biāo)識(shí)系統(tǒng)正常、故障消防設(shè)施及使用安全防護(hù)設(shè)施與執(zhí)行,特種設(shè)備,全院未建立冰箱系統(tǒng)管理無(wú)統(tǒng)一溫度計(jì)和冰箱監(jiān)測(cè)記錄食堂冰箱無(wú)溫度計(jì),冰箱管理,門急診,環(huán)境衛(wèi)生導(dǎo)診患者權(quán)益專家管理無(wú)煙醫(yī)院時(shí)間管理服務(wù)措施飲水機(jī)、眼鏡、輪椅、哺乳室衛(wèi)生間,發(fā)現(xiàn)

24、問(wèn)題門診廁所與手術(shù)等待區(qū)域有抽煙現(xiàn)象；四臺(tái)自動(dòng)預(yù)約機(jī)顯示時(shí)間不一致，相差10分鐘；門診一樓輪椅平車鎖在庫(kù)房門診有一位員工把擦廁所的拖把又用來(lái)擦廁所門口的大廳樓道；,網(wǎng)上查詢預(yù)約方法先訪談門診導(dǎo)診人員預(yù)約方式和方法再問(wèn)患者預(yù)約情況再訪談門診主任、護(hù)長(zhǎng)抽調(diào)今日門診未到位人員——檢查如何通知患者（如何知道來(lái)或未來(lái)）追蹤檢查已經(jīng)來(lái)院的患者，何時(shí)接到通知？追蹤檢查電話通知患者情況？,門診預(yù)約,標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)點(diǎn)預(yù)約變更管理——專家

25、管理——患者管理（隨訪管理）——滿意度管理,門診信息系統(tǒng),門診醫(yī)生工作站門診病歷、開(kāi)單、開(kāi)藥醫(yī)生電子病歷應(yīng)用情況查藥品合理用藥信息系統(tǒng)，高危藥品監(jiān)測(cè)請(qǐng)門診醫(yī)生開(kāi)10%氯化鉀50支看有無(wú)高危藥品標(biāo)識(shí)能否該患者開(kāi)出有無(wú)警示提示追蹤藥房是否可以發(fā)藥,門診掛號(hào)系統(tǒng)門診收費(fèi)系統(tǒng)門診醫(yī)保系統(tǒng)門診信息系統(tǒng)宕機(jī)應(yīng)急預(yù)案,投訴管理,第二步查看投訴管理規(guī)定判斷投訴管理是否是統(tǒng)一歸口管理。模擬投訴后，看如何處理？是否“首訴負(fù)

26、責(zé)”評(píng)判處理流程及反饋速度查看全院投訴管理分析報(bào)告、改進(jìn)案例,門診或急診投訴管理檢查要點(diǎn)1、觀察投訴電話若多個(gè)電話：如醫(yī)療、護(hù)理、院辦、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)給院辦打電話——醫(yī)療問(wèn)題找醫(yī)務(wù)部2、打開(kāi)投訴箱,危急值報(bào)告設(shè)備管理倉(cāng)庫(kù)管理危險(xiǎn)品管理冰箱管理污物管理（院感）,檢驗(yàn)科巡視,設(shè)備管理問(wèn)題未建立設(shè)備管理體系（多種編號(hào)、多頭管理）未建立統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)系統(tǒng)；醫(yī)療設(shè)備擋案記錄、維修記錄不完整，不規(guī)范。記錄當(dāng)年購(gòu)買設(shè)備選擇設(shè)備記

27、錄編號(hào),“綠色通道” (1.3.4)病情分級(jí)(1.3.4.1 、4.8.3)急診科的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室(2.3.1)急診醫(yī)師、急診護(hù)士配置(2.3.1、4.8.1)實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)(2.3.1)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制（★）(2.3.2)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★）(2.3.2 、4.8.4.2)急診科大規(guī)模搶救預(yù)

28、案急診留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)急診搶救和會(huì)診（規(guī)定時(shí)間內(nèi)）（★4.8.4.3）儀器設(shè)備及藥品配置急救技能,急診巡視與檢查,急診患者診治流程,急診,布局掛號(hào)—就診—搶救—手術(shù)—住院會(huì)診患者權(quán)益時(shí)間管理?yè)尵仁揖S持生命設(shè)備除顫儀、氧氣—呼吸機(jī)—泵急性心肌梗死DTB時(shí)間,問(wèn)題急診科分檢分級(jí)制度不完善；基礎(chǔ)搶救設(shè)備配置不足；全院急救車藥品管理無(wú)統(tǒng)一規(guī)范；投訴管理未統(tǒng)一歸口管理（多個(gè)投訴電話）。,,急診患者

29、診治流程急診科布局掛號(hào)—就診—搶救—手術(shù)—住院會(huì)診患者權(quán)益時(shí)間管理?yè)尵仁揖S持生命設(shè)備除顫儀、氧氣—呼吸機(jī)—泵急性心肌梗死DTB時(shí)間,重點(diǎn)急診科分檢分級(jí)制度與記錄；基礎(chǔ)搶救設(shè)備配置與管理；全院急救車藥品管理；投訴管理（投訴電話號(hào)碼）。,1、急診科人力資源配備規(guī)劃2、急診（含搶救）服務(wù)流程3、急診科室職責(zé)分工4、急診搶救工作監(jiān)督評(píng)價(jià)制度5、《急診患者評(píng)估流程》6、《急診患者診療流程》7、《首診負(fù)責(zé)制》

30、8、《門診、急診入院流程》9、《患者優(yōu)先處理規(guī)定》,急診管理的相關(guān)文件及規(guī)定,10、與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度11、急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)12、重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救預(yù)案13、重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄14、重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練15、《急診科患者危重分類及診療規(guī)定》16、《高風(fēng)險(xiǎn)患者醫(yī)療服務(wù)流程》17、急診留觀管理制度與流程,18、急診留觀制度監(jiān)管與評(píng)價(jià)制度19、急診搶救患者優(yōu)先住院制度20、

31、收住科室無(wú)床位時(shí)應(yīng)急管理辦法21、《急診科接診范圍》22、《患者優(yōu)先處置規(guī)定》23、《綠色通道規(guī)定》24、《患者得到連續(xù)醫(yī)療服務(wù)程序》25、《入院評(píng)估優(yōu)選流程》26、《主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制》,27、急性心肌梗死急診服務(wù)流程28、急性心力衰竭急診服務(wù)流程29、急診搶救制度30、急診會(huì)診制度31、急救技術(shù)操作規(guī)程全員培訓(xùn)考核上崗制度32、高級(jí)心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)規(guī)定33、急診質(zhì)量與安全指標(biāo)34、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)統(tǒng)計(jì)與分析，

32、評(píng)價(jià)記錄35、急診創(chuàng)傷患者“嚴(yán)重程度評(píng)估”制度,營(yíng)養(yǎng)科,營(yíng)養(yǎng)科設(shè)置現(xiàn)場(chǎng)查：科室主任職稱（副主任醫(yī)師以上）現(xiàn)場(chǎng)查：營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書 、廚師證書臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1:200 查腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制室工作條件 開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)工作 營(yíng)養(yǎng)門診每周不少于5個(gè)單元。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的應(yīng)用種類不少于10種。管理查食品操作（準(zhǔn)備、處理、貯存、運(yùn)送）查食物殘?jiān)?、餐具清洗消毒貯存 查冰箱及留樣,現(xiàn)場(chǎng)查：膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑 現(xiàn)場(chǎng)查

33、看：營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師查房，病歷討論記錄現(xiàn)場(chǎng)查看：對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診和營(yíng)養(yǎng)支持方案治療膳食就餐率 出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 定期召開(kāi)各種形式座談會(huì)，征求臨床醫(yī)務(wù)人員和患者、家屬的意見(jiàn)，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析 科室有質(zhì)量管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)質(zhì)量管理，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理,裝備處,原件,?執(zhí)業(yè)許可登記 ?《放射診療許可證》 ?《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》 ?特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有

34、生產(chǎn)、安裝合格證明、以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明 ?大型設(shè)備持有配置許可證,裝備處的三甲復(fù)評(píng)工作要點(diǎn) 1、有設(shè)備臺(tái)賬或清單，十萬(wàn)元以上及急救、生命支持類設(shè)備有使用登記和保養(yǎng)記錄，急救、生命支持類設(shè)備始終保持待用狀態(tài)，并可隨時(shí)應(yīng)急調(diào)配 2、50萬(wàn)元以上設(shè)備有購(gòu)置論證報(bào)告，5萬(wàn)元以上設(shè)備必須招標(biāo)購(gòu)置，乙類大型設(shè)備有配置許可證，使用人員有上崗證，有使用登記和保養(yǎng)記錄，按時(shí)上報(bào)設(shè)備收益情況 3、特種設(shè)備有檢定

35、合格證書，操作人員有上崗證 4、計(jì)量設(shè)備有計(jì)量檢定合格標(biāo)志，且在有效期內(nèi) 5、各科室設(shè)備有專職維修人員急救、生命支持類設(shè)備：呼吸機(jī)、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、高頻電刀、嬰兒培養(yǎng)箱,設(shè)備管理檢查要點(diǎn)1醫(yī)學(xué)裝備檔案管理檔案（編號(hào)、5萬(wàn)元及以上）是否檔案齊全、賬目明晰、賬物相符、完整準(zhǔn)確建立的醫(yī)學(xué)裝備分類、分戶電子賬目，實(shí)現(xiàn)信息化管理設(shè)備統(tǒng)一標(biāo)識(shí)系統(tǒng)醫(yī)療設(shè)備擋案記錄、維修記錄,設(shè)備管理檢查要點(diǎn)2抽樣當(dāng)年購(gòu)買設(shè)備—設(shè)

36、備委員會(huì)—50萬(wàn)元設(shè)備論證報(bào)告—設(shè)備編號(hào)、設(shè)備檔案（查看原始記錄）抽樣3份高值耗材申請(qǐng)表，（注意：經(jīng)辦人簽字，供應(yīng)商聯(lián)系人及聯(lián)系電話，科室的驗(yàn)收）查醫(yī)用耗材（支架）和一次性使用無(wú)菌器械的采購(gòu)記錄管理。采購(gòu)記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、原產(chǎn)地、規(guī)格型號(hào)、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、產(chǎn)品有效期、采購(gòu)日期等 抽樣鉛衣管理——無(wú)統(tǒng)一編號(hào)和定期檢測(cè),設(shè)備管理檢查要點(diǎn)3抽取近2年購(gòu)置的大型設(shè)備查看原件執(zhí)業(yè)許可登記《放射診療許可證

37、》《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明、以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明大型設(shè)備持有配置許可證抽取3個(gè)大型設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析,設(shè)備管理檢查要點(diǎn)4計(jì)量設(shè)備監(jiān)測(cè)管理 在臨床科室檢查中特別關(guān)注：體重秤、氧氣表、血壓計(jì)、心電圖、檢驗(yàn)科設(shè)備、超聲等設(shè)備是否有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志，記錄其標(biāo)志顯示檢測(cè)時(shí)間到設(shè)備科調(diào)入上述設(shè)備的計(jì)量檢測(cè)證書，核對(duì)其標(biāo)志顯示檢測(cè)時(shí)間與登記記錄是否一致,

38、設(shè)備管理檢查要點(diǎn)5急救類、生命支持類裝備的應(yīng)急調(diào)配 抽取3個(gè)無(wú)除顫儀或者除顫儀常用的臨床科室，問(wèn)醫(yī)務(wù)人員當(dāng)除顫儀發(fā)生故障時(shí)，如何調(diào)配？了解是否知曉醫(yī)療裝備應(yīng)急管理與替代程序,設(shè)備管理檢查要點(diǎn)6醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理查看設(shè)備委員會(huì)資料查看醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的追蹤分析資料 查看不良事件報(bào)告,病案科,病案科設(shè)置非相關(guān)專業(yè)的人員＜50%；負(fù)責(zé)人有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容對(duì)否有唯一識(shí)別病案

39、資料的病案號(hào) 住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90%有病歷質(zhì)量控制，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持有無(wú)病歷模版 院科二級(jí)通報(bào)病歷質(zhì)量，并作為科室和醫(yī)師的考核內(nèi)容查看病案庫(kù)：防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施,出院病案進(jìn)行分類編碼 現(xiàn)場(chǎng)查：疾病分類編碼人員的資質(zhì)和培訓(xùn)證 病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供2年以上完整信息 現(xiàn)場(chǎng)核查病案首頁(yè)信息質(zhì)量考核病案人員：是

40、否會(huì)進(jìn)行病案首頁(yè)質(zhì)量核查。即選擇病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息 病案借閱、復(fù)印,病案管理（4.27）1、科室設(shè)置（人員構(gòu)成：非相關(guān)專業(yè)人員＜50%、職稱）2、崗位職責(zé)與培訓(xùn)3、唯一識(shí)別碼，查詢4、病案首頁(yè)管理（提供2年的完整首頁(yè)，現(xiàn)場(chǎng)查看首頁(yè)質(zhì)量），疾病編碼員資質(zhì)（疾病分類編碼人員的資質(zhì)和培訓(xùn)證）,5、病案的可獲得性（歸檔及時(shí)性，7個(gè)工作日病案歸檔率≥90%）6、病案的保管（條件、環(huán)境、應(yīng)急：防盜

41、、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施）7、病案質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)（院科二級(jí)，醫(yī)師考核內(nèi)容）8、出院查詢系統(tǒng)（復(fù)合查詢住院病案信息）9、病案服務(wù)（病案借閱、復(fù)印）10電子病歷管理規(guī)定,人力資源處,人員花名冊(cè)：見(jiàn)附表證書復(fù)印件：身份證、畢業(yè)證、學(xué)位證、執(zhí)業(yè)資格證、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、職稱證、大型設(shè)備上崗證人員結(jié)構(gòu)分析表：年齡結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)構(gòu)、改進(jìn)措施,科室人員情況,,,,,,,崗位說(shuō)明書,崗位名稱設(shè)置（不含護(hù)理）,《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》

42、《事業(yè)單位人事管理?xiàng)l例》《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》,相關(guān)法律法規(guī),人員緊急替代方案：白班、夜班、門診、術(shù)中、科室負(fù)責(zé)人相關(guān)人員有效聯(lián)系方式緊急替代方案相關(guān)人員知曉情況,人員緊急替代方案,新入職職工培訓(xùn)：新職工培訓(xùn)學(xué)習(xí)筆記、培訓(xùn)內(nèi)容知曉情況科室培訓(xùn)：年度外出進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃、年度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃總結(jié),相關(guān)培訓(xùn)情況,財(cái)務(wù)科,財(cái)務(wù)人員配置到位，會(huì)計(jì)人員持證

43、上崗 財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人會(huì)計(jì)師以上資格或至少?gòu)氖聲?huì)計(jì)工作5年以上經(jīng)歷 醫(yī)院實(shí)行總會(huì)計(jì)師制 對(duì)重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目有跟蹤評(píng)價(jià)、成本效益分析和審計(jì)；并向職代會(huì)報(bào)告查看財(cái)務(wù)報(bào)表：醫(yī)院債務(wù) 、收支結(jié)余、流動(dòng)資產(chǎn)和固定資產(chǎn)資產(chǎn)管理 對(duì)外投資,成本核算查看院科二級(jí)成本核算查看是否有：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算 問(wèn)：成本核算如何運(yùn)用？,查看醫(yī)院年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告查看上一年度預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核實(shí)際做法與書面資料查

44、看績(jī)效工資管理方案和信息系統(tǒng)，評(píng)價(jià)是否個(gè)人收入與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤,價(jià)格管理在門診大廳看是否有價(jià)格公示，記錄1-3個(gè)藥品和檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格，到物價(jià)處與醫(yī)藥價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)信息進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)符合。 醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格每月自查，（查醫(yī)囑單——收費(fèi)單——報(bào)告單三單符合）與科室績(jī)效掛鉤有專人對(duì)出院患者醫(yī)藥費(fèi)用復(fù)核 向患者提供價(jià)格咨詢服務(wù)和費(fèi)用清單有專人負(fù)責(zé)價(jià)格投訴處置工作，處理及時(shí),財(cái)務(wù)處（6.6）1、財(cái)務(wù)管理制度；小金庫(kù)；年（注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)）季月報(bào)告

45、2、人員持證上崗，崗位職責(zé)；主任為會(huì)計(jì)師或從事會(huì)計(jì)工作5年以上經(jīng)歷；有輪轉(zhuǎn)崗機(jī)制3、總會(huì)計(jì)師制度4、重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制與程序（跟蹤評(píng)價(jià)、成本效益分析和審計(jì)；向職代會(huì)報(bào)告）,5、全成本管理；降低成本、控制費(fèi)用工作（1.2.1.1）（院科二級(jí)成本核算：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算）6、控制債務(wù)規(guī)模，提高國(guó)有資產(chǎn)使用效益7、價(jià)格公示（門診大廳、科室）、收費(fèi)透明、收費(fèi)復(fù)核；維護(hù)價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)8、內(nèi)外審計(jì)制度；年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告（上一

46、年度預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核實(shí)際做法與書面資料）,9、財(cái)務(wù)預(yù)算管理制度，全面預(yù)算管理；預(yù)算執(zhí)行情況分析10、績(jī)效分配，不與業(yè)務(wù)收入掛鉤11、先診療后付費(fèi)管理（急、危、重病人搶救2.4.2.1）12、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用查詢13、預(yù)付服務(wù)（2.5；2.3.2.1）14、科研經(jīng)費(fèi)的管理（1.6.1.1；1.6.2.1）15、財(cái)務(wù)報(bào)表：醫(yī)院債務(wù)、收支結(jié)余、流動(dòng)資產(chǎn)和固定資產(chǎn)管理,16、對(duì)外投資管理17、有專人負(fù)責(zé)價(jià)格

47、投訴處置工作，處理及時(shí)18、醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格每月自查，有專人對(duì)出院患者醫(yī)藥費(fèi)用復(fù)核,院 辦,文件框架結(jié)構(gòu)院級(jí)——制度、職責(zé)科級(jí)——制度、職責(zé)、計(jì)劃、總結(jié)規(guī)范、臨床指南、臨床路徑SOP記錄（記錄控制）外來(lái)文件,文件管理,檢查1——文件管理制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一流程（4.2.2.1）看文件有無(wú)編號(hào)誰(shuí)編寫？審批？檢查2——文件應(yīng)用隨機(jī)抽1-2個(gè)科室看文件是否可以隨時(shí)可

48、得？看科室文件是否有多個(gè)版本？看文件是否已經(jīng)作廢？是否受控？,文件管理體系（文件控制）,1、文件管理（文件下發(fā)的管理規(guī)定；文件歸類-文件分類-文件序號(hào)-版本號(hào)，如XZGL-ZD-001-01）2、應(yīng)急管理（1.4.1.1；1.4.2.1）：修訂、改進(jìn)、培訓(xùn)、演練3、災(zāi)害脆弱性分析（1.4.3.1；1.4.3.2）4、職能部門管理職責(zé)，規(guī)章制度、工作制度、流程（知悉率>80%；6.1.5.1）5、行政查房,6、三重一大（

49、重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用6.2.1）：信息公布、記錄、知曉度7、醫(yī)院管理組織架構(gòu)圖（與實(shí)際相符）8、院長(zhǎng)辦公會(huì)（多部門聯(lián)系會(huì)議制度6.2.3.1）9、醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（職代會(huì)通過(guò)；6.3.2.1）10、信息公開(kāi)（OA系統(tǒng)能查，制度、領(lǐng)導(dǎo)小組、熟悉、用車，公開(kāi)內(nèi)容）,11、職代會(huì)（員工提案處理流程、提案處理意見(jiàn)及反饋）12、院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制（定期研究醫(yī)院管理工作）13、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)許可證14、員工

50、投訴（2.7.3.1）15、會(huì)議重要決定有效傳達(dá)、執(zhí)行,質(zhì)控處,一、重視質(zhì)量管理1、科室TQM（質(zhì)量與安全管理小組）小組、分工、職責(zé)，多長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)一次會(huì)議，最近的一次質(zhì)控活動(dòng)什么時(shí)間召開(kāi)？什么內(nèi)容？參加人員有哪些？考核方案？2、科室質(zhì)量與安全目標(biāo)指標(biāo)：每個(gè)科室都必須知道的指標(biāo)，如：平均住院日、縮短平均住院日措施、臨床路徑入徑率、完成率是多少？手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率是多少？醫(yī)囑、處方合格率？Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)

51、，預(yù)防性抗菌藥使用比例？,3、科主任或高年資醫(yī)師屬于哪個(gè)質(zhì)量管理委員會(huì)？最近召開(kāi)過(guò)哪些會(huì)議？4、本科室質(zhì)量存在的主要問(wèn)題是什么？采取什么樣的改進(jìn)措施？,二、管理工具,1、傳統(tǒng)7種工具：調(diào)查表法、質(zhì)控圖、分類法（分層法）、排列圖法（主次因素分析法）、因果分析圖法（魚(yú)骨圖）、直方圖法、散點(diǎn)圖。2、PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）：3、追蹤方法學(xué)（TM）4、根本原因分析（RCA）5、全面質(zhì)量管理（TQM）6、品管圈（QCC）,重視質(zhì)量PD