臨床誤診誤治

1、東莞市長(zhǎng)安鎮(zhèn)烏沙醫(yī)院培訓(xùn)課件,,臨床誤診誤治,主講：邱生友,前言隨著醫(yī)院科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備的更新，醫(yī)生更多地依賴了設(shè)備檢查，而不是更多地靠自己動(dòng)腦筋分析。使得誤診率不但沒下降，反而在上升。這是一個(gè)在醫(yī)學(xué)界比較普遍的現(xiàn)象，事實(shí)上設(shè)備最先進(jìn)也不能代替人腦。,長(zhǎng)安烏沙醫(yī)院咨詢熱線：0769-8553 8120 網(wǎng)址：http://www.wsyy120.com,“誤診”這詞，在醫(yī)生與患者之間產(chǎn)生一股強(qiáng)烈的沖

2、擊波，使得本就面臨信任危機(jī)的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。導(dǎo)致誤診出現(xiàn)的原因，可能是就醫(yī)者和醫(yī)務(wù)人員兩方面的因素造成。但如何減少發(fā)生誤診誤治率，也是醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)院管理者關(guān)注、深思、探討的問(wèn)題。,,長(zhǎng)安烏沙醫(yī)院咨詢熱線：0769-8553 8120 網(wǎng)址：http://www.wsyy120.com,誤診的定義 誤診是指病人在應(yīng)診時(shí)，所具有的全部客觀資料已經(jīng)能夠確診為某一疾病，或者由于當(dāng)時(shí)的客觀資料不

3、全，暫時(shí)無(wú)法確診該病，而接診者未積極收集和全面分析各項(xiàng)資料就投以無(wú)效治療，造成病情延誤甚至惡化的情況。,長(zhǎng)安烏沙醫(yī)院咨詢熱線：0769-8553 8120 網(wǎng)址：http://www.wsyy120.com,定義誤診發(fā)生的過(guò)程必須包括四個(gè)方面內(nèi)容 一、病人已經(jīng)就診；二、就診時(shí)具備了確診的條件；三、醫(yī)生沒有主動(dòng)收集用以診斷的所需資料；四、已經(jīng)投以無(wú)效的治療并使病情延誤惡化。,長(zhǎng)安烏沙醫(yī)院咨詢熱線：0769-855

4、3 8120 網(wǎng)址：http://www.wsyy120.com,誤診通常包括三種情況（一）錯(cuò)誤診斷（甲病診斷為乙病）；（二）延誤診斷（確診時(shí)間延長(zhǎng)）；,,（三）漏誤診斷（同時(shí)存在的主要疾病遺漏）。,長(zhǎng)安烏沙醫(yī)院咨詢熱線：0769-8553 8120 網(wǎng)址：http://www.wsyy120.com,題 要 一、中國(guó)醫(yī)療界誤診、誤治率是多少？ 二、濫治率是多少？ 三、疾病誤診原因？

5、 四、減少誤診的對(duì)策。 五、誤診誤治與法律的關(guān)系。,長(zhǎng)安烏沙醫(yī)院咨詢熱線：0769-8553 8120 網(wǎng)址：http://www.wsyy120.com,一、誤診率

6、 不管是中國(guó)還是外囯，大約 的病人是誤診，但是，有70%是對(duì)的，這個(gè)醫(yī)學(xué)水平已經(jīng)很高了。英國(guó)和美國(guó)的誤診率比我們還高，一般的報(bào)道說(shuō)英國(guó)是50%，美國(guó)是40%左右，就是他們更依賴設(shè)備。 2008年有位權(quán)威人士說(shuō)過(guò)；我國(guó)醫(yī)生門診誤診率在 ……,30%,50%,長(zhǎng)安烏沙醫(yī)院咨詢熱線：0769-8553 8120 網(wǎng)址：http://www.wsyy120.com,

7、分 析 (一)診斷時(shí)間過(guò)短 不管到哪家醫(yī)院看病，掛了號(hào)，到醫(yī)生那里聽診，有的3分鐘都不到，最長(zhǎng)10分鐘，了不得了。病人敘一會(huì)，醫(yī)生跟你分析一會(huì)，能看半小時(shí)、一個(gè)小時(shí)嗎？比如說(shuō)頭痛，一個(gè)頭痛后面有幾百個(gè)病，在這么短的門診時(shí)間里，醫(yī)生能把幾百個(gè)病縮小到一半已經(jīng)很不錯(cuò)了，水平高點(diǎn)的大夫，再縮小一半，還有上百個(gè)可能，這就可想而知了。,長(zhǎng)安烏沙醫(yī)院咨詢熱線：0769-8553 8120 網(wǎng)址：http://www.wsyy

8、120.com,(二)醫(yī)生缺分析力 在美國(guó)，平均毎人次門診時(shí)間為7分鐘，而在中國(guó)，門診醫(yī)生平均只肯聽病人述說(shuō)1分鐘，超過(guò)了這時(shí)間，醫(yī)生就會(huì)打斷病人開處方。輔助檢查結(jié)果，也僅僅看一下最后診斷意見，不會(huì)仔細(xì)閱讀報(bào)告內(nèi)容，對(duì)心電圖、B超、CT圖像一部份門診醫(yī)生不具備分析能力。,,長(zhǎng)安烏沙醫(yī)院咨詢熱線：0769-8553 8120 網(wǎng)址：http://www.wsyy120.com,(三)就診與時(shí)間關(guān)系

9、 一般來(lái)說(shuō)，就診越晚，病癥表現(xiàn)越完整和明顯，診斷相對(duì)容易，但治療效果卻很差；就診越早，可能是治療的較好時(shí)機(jī)，但對(duì)早期病例，醫(yī)生診斷上卻會(huì)碰到更大的困難。比如：急性心肌梗死是最初1—2小時(shí)內(nèi)，病人雖有明顯癥狀，但心電圖表現(xiàn)可能不典型，血清酶也無(wú)異常表現(xiàn)；過(guò)1—2天，一切診斷依據(jù)卻已展現(xiàn)，卻已喪失了溶栓治療的最好時(shí)機(jī)。 再如：過(guò)敏性紫癜早時(shí)表現(xiàn)腹痛、血便、關(guān)節(jié)疼痛等情況，在皮膚紫斑尚未出現(xiàn)時(shí)，很難確診。,長(zhǎng)安烏

10、沙醫(yī)院咨詢熱線：0769-8553 8120 網(wǎng)址：http://www.wsyy120.com,（四）醫(yī)生很少吸取教訓(xùn) 雖然所有的醫(yī)院和醫(yī)生都在強(qiáng)調(diào)就醫(yī)的安全，但事實(shí)上從中得到的教訓(xùn)很少。如果病人的某種病在A醫(yī)院某醫(yī)生處漏診了，二個(gè)月后到B或C醫(yī)院某醫(yī)生處被檢查確診了，A醫(yī)院某醫(yī)生很可能對(duì)自己的漏診一無(wú)所知。 因此醫(yī)生談不上反思自己漏診的原因，也根本談不上吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。,,,

11、,(五)病種多根據(jù)當(dāng)前世界衛(wèi)生組織分析統(tǒng)計(jì)；目前世界上，命名的疾病有 萬(wàn)種，其中手術(shù)可治愈6%,60%的病可治愈（自限性）； %無(wú)術(shù)無(wú)藥可治。,6,34,自限性疾?。痪褪羌膊≡诎l(fā)生發(fā)展到一定程度后能自動(dòng)停止，并逐漸恢復(fù)痊愈，并不需要特殊治療，只需對(duì)癥治療或不治療，靠自身免疫就可痊愈的疾病。如病毒感染，自身免疫性疾病。常見的有玫瑰斑疹、水痘、亞急性甲狀腺炎、傷風(fēng)感冒等等。（有人說(shuō)“雞叫天

12、亮，雞不叫天也亮” ） 自限性疾病同時(shí)根據(jù)其自限性的前提條件等差異，又常可分類為良性自限性疾病和相對(duì)自限性疾病，如急性乙肝是一種相對(duì)自限性疾病。,(六)罕見病 目前全球共有 余種罕見病，約占人類疾病的10%，世界衛(wèi)生組織將患病人數(shù)占總?cè)丝?.65 ‰至 1‰的疾病或病變定義為罕見病。,,,6000,早衰癥,早衰癥,,,吃不飽,,象皮病,象皮病,,,狼人癥,狼人癥,,白化病,,,愛麗絲夢(mèng)

13、游仙境癥,,跌倒病,異食癖,,行尸走肉癥,視微癥,,,魚鱗病,二、誤診、濫治率多位兒科專家二十余年研究后說(shuō)：兒科臨床總體誤診率在80%以上，誤治率、濫治率高達(dá)90%，100%的呼吸系統(tǒng)感染是誤診、誤治、濫治。100%的闌尾炎是誤診誤治所致，80%以上的病毒性心肌炎、病毒性腦炎是誤診、誤治所致，100%的中毒性腦病是誤診誤治所致。,,三、誤診原因1、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。2、問(wèn)診與檢查沒有取得共識(shí)。3、

14、醫(yī)生沒有選擇最有利的檢查項(xiàng)目。4、過(guò)分依賴或重視醫(yī)技檢查結(jié)果。5、疾病本身缺乏特異性癥狀。6、醫(yī)生的診斷思維方法有問(wèn)題。,7、疾病屬國(guó)內(nèi)罕見病、新病。 8、并發(fā)癥掩蓋原發(fā)病。 9、以罕見的癥狀反映疾病。10、病人主訴不確切，代訴病史不確切。11、病理診斷錯(cuò)誤。12、病理切片不到位。,13、多種疾病并存，漏掉主病。14、缺乏特異性診斷設(shè)備。15、對(duì)專家權(quán)威盲從。16、病人故意隱瞞病情。17、

15、醫(yī)生的草率、自信、古板。18、工作責(zé)任性差、粗疏作風(fēng)、主觀臆斷、不懂裝懂。19、護(hù)士操作不當(dāng)或缺責(zé)任感。,舉 例 例一 姓馮，男、13歲，因咯血胸痛2天，送醫(yī)院。 照胸片卻沒發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，于是全院會(huì)診，還是沒發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，當(dāng)時(shí)按照肺部感染、結(jié)核治療。住院9天病人死了，尸檢的時(shí)候大家震驚了：原來(lái)他

16、肺部插了一根針（縫衣針， 問(wèn)題所在：看片的醫(yī)生過(guò)于關(guān)注癌變啊、結(jié)核啊、支擴(kuò)啊、肺炎啊等等。于是這根致命的小針被無(wú)視了。小針穿破肺動(dòng)脈大出血而死。 假如對(duì)此病人；1、多問(wèn)問(wèn)病史，也許就能發(fā)現(xiàn)該細(xì)節(jié)。2、再次復(fù)查胸片或側(cè)位片，就能發(fā)現(xiàn)細(xì)長(zhǎng)的針，若早期手術(shù)取出該針，那么他就不會(huì)死！,閱片時(shí)大家都認(rèn)為是照片臺(tái)上誤入。）,例二 姓劉、男、43歲、因腹痛一年半就

17、診。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作了B超、（肝膽、脾、腎、輸尿管、膀胱）胃鏡、腸鏡、造影（腎、胃腸、）。胸片、CT、腹腔鏡探查過(guò)。沒發(fā)現(xiàn)問(wèn)題！但腹痛沒緩解！只有到省教學(xué)醫(yī)院就診，省醫(yī)院這位教授可在短短的12分針作出了診斷，解決了問(wèn)題。也就是說(shuō)認(rèn)真仔細(xì)看了一眼，及詢問(wèn)了個(gè)人生活習(xí)慣，就叫他到職業(yè)病醫(yī)院去治療，然而住院治療9天痊愈出院了。 是什么?。吭趺匆谎劬湍芸闯鰜?lái)？（

18、 ）假如醫(yī)生們；如果醫(yī)生多問(wèn)問(wèn)病史或仔細(xì)檢查下也能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在。如果醫(yī)學(xué)知識(shí)面廣點(diǎn)就不會(huì)有腹腔鏡探查的結(jié)果。如果醫(yī)生多注重基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)就不會(huì)讓病人腹痛一年半。,鉛中毒，鉛線,例三 姓滿、女、46歲，因心慌、腹脹、浮腫、閉經(jīng)2個(gè)月就診。 前三個(gè)月她在白塔寺中醫(yī)診所，百萬(wàn)中醫(yī)門診部共就診11次，都診斷為更年期綜合征。后三個(gè)月到同仁堂宣武藥店中醫(yī)門診部就診，

19、診斷結(jié)論：更年期綜合征，有腹水。治療2個(gè)月。笫八個(gè)月到廣安門中醫(yī)院檢查后告知；懷孕了，馬上就到預(yù)產(chǎn)期。滿女士要求三個(gè)單位供養(yǎng)孩子（超生）。醫(yī)生說(shuō)；“滿女士就診時(shí)的脈象為‘滑脈’因血滯行經(jīng)不暢等情況也可以導(dǎo)致這一脈象”。 然而閉經(jīng)病人沒有詢問(wèn)婚姻史、避孕史。,男性，51歲。右側(cè)頭痛，疼痛呈間斷性，無(wú)規(guī)律，能忍受，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為血管神經(jīng)性頭痛，給予止痛等治療，頭痛未好轉(zhuǎn)。且右側(cè)鼻腔有間斷性出血。后來(lái)到市級(jí)醫(yī)院就診，作頭顱

20、CT掃描，結(jié)果陰性，繼續(xù)按血管神經(jīng)性頭痛治療，無(wú)好轉(zhuǎn)，并且病情繼續(xù)加重。日后感到左耳內(nèi)悶塞感，聽力下降，并有少量分泌物溢出。出現(xiàn)右側(cè)面肌運(yùn)動(dòng)不靈，眼瞼閉合不全，診斷為周圍性面神經(jīng)麻痹，給服血管擴(kuò)張藥，肌肉注射青霉素，并作針炙治療。10天后，患者出現(xiàn)口腔內(nèi)間斷性出血，吞咽困難，講話時(shí)呈口含物聲，再次到市級(jí)醫(yī)院會(huì)診，第二次作CT頭顱掃描，仍報(bào)告顱內(nèi)無(wú)占位性病變。因張口困難，請(qǐng)口腔科會(huì)診，發(fā)現(xiàn)右下頜淋巴腫大，咽側(cè)壁巨大腫物將扁桃體推向中線，表

21、面破潰，拍 X線片示右咽部腫物侵犯翼腭窩及顱內(nèi)，最后病理診斷為咽側(cè)及鼻咽部肉瘤。此時(shí)病人已出現(xiàn)惡液質(zhì)，無(wú)法接受治療。 患者有一年頭痛病史，先后在當(dāng)?shù)睾屯獾囟嗉裔t(yī)院診治，在4個(gè)月內(nèi)曾兩次作頭顱CT掃描，結(jié)果均陰性。此例CT掃描未發(fā)現(xiàn)任何病變，并非CT本身的性能問(wèn)題，而是由于醫(yī)生選擇適應(yīng)證和掃描部位有誤。因此，對(duì)儀器盲目迷信，不問(wèn)適應(yīng)證和病變部位地亂用，因結(jié)果陰性而放棄診斷思維，導(dǎo)致嚴(yán)重的診治延誤。,例四：,例五

22、 男、65歲，昏迷4小時(shí)入院，既往無(wú)高血壓及糖尿病病史，體查：T35、2℃，P100次/分，BP13、30/9、33KPa，R 呼吸深大16次/分, 處于深昏迷狀態(tài), 大小便失禁, 口唇發(fā)紺, 左手及雙下肢無(wú)異常, 深淺反射均消失, 膝腱反射消失,為了便于搶救，臨時(shí)在左側(cè)肘正中靜脈進(jìn)行穿刺，靜點(diǎn)10﹪葡萄糖500毫升， 采血送檢化驗(yàn)

23、，生化結(jié)果：血糖55mol/L, 據(jù)此診斷為糖尿病酮癥酸中毒, 給胰島素20單位連續(xù)靜點(diǎn)5小時(shí)，無(wú)好轉(zhuǎn)，仍處于昏迷狀態(tài)， 于是考慮是否有腦血管意外 急作腰穿，腦脊液顏色紅色、濁。再按腦出血 治療。 問(wèn)題：,采血部位不當(dāng),又在左側(cè)肘正中靜脈采血，,例六女姓、76歲、因腹痛待查住院， 右上腹痛二天，伴發(fā)熱、惡心嘔吐2次、查體：體溫38℃、血壓140/96mmg、神清、失語(yǔ)、左側(cè)偏癱，右上腹壓痛、

24、反跳痛明顯，B超提示：膽囊結(jié)石、腹腔少量液。診斷膽囊結(jié)石并穿孔，手術(shù)治療，術(shù)后一般情況良好，住院第五天晚7點(diǎn)鐘突然煩躁不安，兩眼球上翻、抽搐、測(cè)血壓200/130mmg。擬診斷：高血壓腦病，降壓等治療，療效欠佳。再次檢查發(fā)現(xiàn)膀胱及度充盈，尿管脫落。導(dǎo)尿后上述癥狀好轉(zhuǎn)。問(wèn)題所在：護(hù)理未仔細(xì)檢查與觀察，,膀胱高度充盈導(dǎo)致反射性血壓升高。,,,重點(diǎn)（一） 思維方法不當(dāng)有的習(xí)慣于理性思維；有的習(xí)慣于經(jīng)驗(yàn)思維

25、；有的喜歡用順向思維；有的卻偏愛于逆向思維。 單一思維方法占臨床誤診的三分之一以上，歸根結(jié)締是主觀與客觀相分離所致。,重點(diǎn)（二） 詢問(wèn)病史，查體不全面 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足而忽略對(duì)重要病史的詢問(wèn)，及典型體征的檢查，有的則憑經(jīng)驗(yàn)自以為抓住了疾病的“主要矛盾”而忽略了其它方面。有的是醫(yī)生本身責(zé)任性不強(qiáng)，未能仔細(xì)問(wèn)病史及查體等。 如果做到了認(rèn)真二字，不管是哪種原因?qū)е碌恼`診

26、都可以避免發(fā)生。,重點(diǎn)（三）過(guò)度依賴輔助檢查誤診多 其實(shí)有時(shí)輔助檢查結(jié)果會(huì)‘蒙蔽’醫(yī)生眼睛,檢查報(bào)告單,都會(huì)有一句“此結(jié)果僅供臨床醫(yī)生參考” ，也就是說(shuō)診斷結(jié)果必須由醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果結(jié)合病人實(shí)際病情而定，輔助檢查只作參考。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也能認(rèn)識(shí)到，輔助檢查的資料和臨床診斷有時(shí)是可以不一致的。 檢查的設(shè)備越來(lái)越多，臨床出現(xiàn)了一個(gè)非常危險(xiǎn)的趨勢(shì)，很多醫(yī)生認(rèn)為設(shè)備檢查是萬(wàn)能的。,四、對(duì)

27、策 減少誤診的對(duì)策（一）、對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)是消除誤診的根本環(huán)節(jié)。（二）、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，高度責(zé)任心是減少誤診的關(guān)鍵。（三）、辨證的思維方法是減少誤診的重要環(huán)節(jié)。（四）、知識(shí)更新，充分利用科技成果對(duì)減少誤診幫助極大。（五）、良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，是使誤診率下降的重要措施。,五、誤診誤治與法律的關(guān)系 醫(yī)療糾紛的種類 臨床診療活動(dòng)中存在的誤診、誤治并不導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，而發(fā)生

28、了醫(yī)療糾紛也不必然地需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)法律責(zé)任，要醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的，也并不都屬于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中定義的醫(yī)療事故。由于病癥表現(xiàn)的復(fù)雜性，疾病本身的進(jìn)程，病人體質(zhì)的特異性，醫(yī)療技術(shù)水平和條件的限制，誤診、誤治是難以避免。根據(jù)醫(yī)療糾紛有下列六類；（一）、醫(yī)療事件。 （二）、醫(yī)療差錯(cuò)。（三）、醫(yī)療意外。 （四）、醫(yī)療事故。（五）、并發(fā)癥。 （六）、醫(yī)療故意。,歸納總結(jié) 1、命名的

29、疾病有六萬(wàn)種，無(wú)術(shù)無(wú)藥可治的占34%、自限性疾病占60%。 2、什么是自限性疾?。?3、目前全球共有6000余種罕見病。 4、誤診的定義？ 5、目前我國(guó)門診誤診率約是多少？ 6、誤診誤治原因有19個(gè)之多。 7、誤診重點(diǎn)原因有哪三個(gè)？ 8、減少誤診的對(duì)策有哪五個(gè)？ 9、為什么過(guò)度依賴輔助檢查誤診率高？ 10、怎樣認(rèn)識(shí)誤診？,,結(jié)束語(yǔ) 醫(yī)院在臨床中有一點(diǎn)小誤診很正常，可是，不

30、正常的是：有的醫(yī)生在不該誤診的也誤診了，更不正常的是：誤診率被某些人當(dāng)成為自己遮羞和推卸責(zé)任的擋箭牌，仿佛有誤診率墊底，醫(yī)院出點(diǎn)事很正常，不出事反倒不正常了。 我們應(yīng)該正視誤診率的存在，但不能由此便放松職業(yè)道德和醫(yī)療技術(shù)的要求。態(tài)度決定一切，醫(yī)院和醫(yī)生的態(tài)度決定著患者的生命與健康安全，豈能不慎之又慎！,,祝愿大家好心情 謝謝！