避免門脈高壓性胃病出血的誤判誤治

1、努力避免PHG出血的誤判誤治,,劉某 男性 60歲 上海市人 肝硬化6年 一年來反復(fù)嘔血黑便 外科會(huì)診無手術(shù)條件轉(zhuǎn)內(nèi)鏡治療 2015年6月18日行內(nèi)鏡檢查治療,,,,,,,,,,,內(nèi)鏡治療術(shù)后恢復(fù)順利無出血,患者未行復(fù)查和接受內(nèi)鏡鞏固治療 亦未外科就診接受門脈高壓手術(shù)治療 2016.3.10~20日三次嘔血2500ml 擬三腔管壓迫止血 患者寧死不從 2016年3月24日急診內(nèi)鏡檢查治療

2、,,,,,,,,,,,,胃體胃底門脈高壓性胃病急性出血 食管靜脈曲張內(nèi)鏡治療后改變 內(nèi)鏡下無食管靜脈曲張出血依據(jù) 改用可利新6mg/日治療出血停止,孫某 女性 55歲 江蘇靖江人,自身免疫性肝炎內(nèi)科治療多年 2015年初以來反復(fù)嘔血黑便 2015-7-2行內(nèi)鏡檢查與治療,,,,,,,,,,,內(nèi)鏡結(jié)扎治療后恢復(fù)順利無出血,應(yīng)用卡維地洛片、保肝藥治療 內(nèi)鏡結(jié)扎治療后3月復(fù)查前嘔血 藥物控制急性出血后

3、二天 2015-10-26內(nèi)鏡緊急檢查,,,,,,,,,,,,,,,,內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?jiān)俅谓Y(jié)扎治療 術(shù)后恢復(fù)良好 未再出血 卡維地洛片25mg/天維持治療 2016-9-22來上海行內(nèi)鏡復(fù)查,,,,,,,,,,內(nèi)鏡下食管靜脈曲張變平消退 門脈高壓性胃病程度減輕蛇皮變 改行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療 門脈高壓患者內(nèi)鏡下按需治療,盧某 男性 51歲 江西上饒人,肝炎后肝硬化6年反復(fù)嘔血黑便 外科脾切除+斷流術(shù)后

4、繼續(xù)出血 2013.8.29行內(nèi)鏡EVL治療,,,,,,,,,,,,,,2013.11.4；2014.6.11 硬化劑治療內(nèi)鏡下食管靜脈曲張消退狀未見明顯門脈高壓性胃病2016.6不明原因黑便上海就診2016.6.16瑞金北院內(nèi)鏡復(fù)查,,,,,,,,,,,,,經(jīng)四次內(nèi)鏡治療曲張靜脈消退狀,近三年半臨床情況良好無出血 突然不明原因出血臨床黑便 內(nèi)鏡檢查證實(shí)食管靜脈曲張消退狀 門脈高壓性胃病出血是臨床黑便原

5、因,櫻桃紅血斑或彌漫性出血性胃炎,門脈高壓性胃病定義,肝硬化門脈高壓性胃?。≒HG) - 門脈高壓胃黏膜特殊病變 黏膜和黏膜下血管擴(kuò)張 胃黏膜無明顯病理性炎癥,發(fā) 病 率,門脈高壓非靜脈曲張出血常見原因 門脈高壓PHG患病率平均63％ 輕度約49％ 重度約14％,組 織 學(xué) 特 點(diǎn),門脈高壓致胃黏膜毛細(xì)血管 小靜脈 擴(kuò)張及黏膜水腫 黏膜下靜脈

6、管壁不規(guī)則局灶性增厚 無炎癥或輕度炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 臨床上可有顯性的或非顯性的出血,影響PHG發(fā)生因素 - 1,肝硬化性門脈高壓癥患者 PHG發(fā)生率高于非肝硬化性 門脈高壓癥患者,影響PHG發(fā)生因素 - 2,靜脈曲張者發(fā)病率高于無靜脈曲張者PHG發(fā)生于粗大食管胃靜脈曲張黏膜 胃食管靜脈曲張PHG發(fā)生率高于 單純食管靜脈曲張 (42％ vs 11％）,影響PHG發(fā)生因素 - 3,門

7、脈高壓性胃病的內(nèi)鏡表現(xiàn) 與肝病嚴(yán)重程度間呈正相關(guān),影響PHG發(fā)生因素 - 4,與靜脈曲張硬化治療和結(jié)扎術(shù)關(guān)系 內(nèi)鏡治療后胃黏膜產(chǎn)生PHG或PHG加重 食管硬化劑治療后PHG由33％增至82％ 反復(fù)治療后30％患者發(fā)生中重度PHG,PHG產(chǎn)生機(jī)制,,胃黏膜損害,PHG產(chǎn)生機(jī)制,,,,,,PHG產(chǎn)生機(jī)制,,內(nèi)毒素血癥,激活激肽系統(tǒng),,,血管系統(tǒng)產(chǎn)生細(xì)胞毒性降低了血管收縮的敏感性抑制胃黏膜上皮增

8、殖,,側(cè)枝循環(huán)形成致腸道有毒物質(zhì)不能完全清除,,激活NO合成酶釋放NO,,,胃黏膜損害,皮質(zhì)類固醇兒茶酚胺,PHG臨床表現(xiàn),,,,黏膜表面細(xì)小紅點(diǎn)灶或猩紅熱樣疹,條紋狀外觀黏膜皺褶表面表淺紅斑,蛇皮樣或馬賽克樣改變,櫻桃紅血斑或彌漫性出血性胃炎,,上海瑞金醫(yī)院 瑞金醫(yī)院北院PHG臨床統(tǒng)計(jì),2100門脈高壓急性出血患者臨床統(tǒng)計(jì) 714例（34%）內(nèi)鏡下存在PHG表現(xiàn) 152例（7.2%)為中度、重度PHG 42例

9、（2%）為本次急性出血原因 110例（5.2%)為本次急性出血原因之一 562例（26.8%）輕度PHG黏膜蛇皮變,,請(qǐng)關(guān)注門脈高壓性胃病出血,治 療 原 則,,,,治療方法,,治療方法,藥 物 治 療,多數(shù)PHG患者處于低酸、無酸狀態(tài) 質(zhì)子泵抑制劑對(duì)PHG治療作用不大 PHG藥物治療中降門脈壓藥物關(guān)鍵,藥物治療,,,,β受體阻滯劑,阻滯β腎上腺素受體減少心輸出量,反射性內(nèi)臟血管收縮門靜脈血流減少降低門靜脈壓

10、力,改善局部黏膜血循環(huán)降低胃黏膜高容量，低循環(huán),藥物治療,,,,藥物治療,特利加壓素 生長(zhǎng)抑素及其類似物 對(duì)門脈壓的降低是暫時(shí)的 PHG慢性出血需要長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素、 卡維地洛控制門脈壓力,內(nèi)鏡下治療,,,,反復(fù)EST及EVL治療食管曲張靜脈消失門靜脈經(jīng)食管靜脈至奇靜脈的側(cè)支循環(huán)關(guān)閉門靜脈壓力更加升高,近段胃靜血流受阻，占胃血流80％的胃粘膜血流淤血加重胃粘膜與粘膜下毛細(xì)血管網(wǎng)增多，擴(kuò)張動(dòng)靜脈短

11、路開放,胃粘膜病變發(fā)生或加重,食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)和硬化劑 注射(EST)有加重PHG趨勢(shì),病 例 介紹,患者張某 男性 54歲 吉林人 肝硬化10年 反復(fù)嘔血3月伴黑便 肝功能child分級(jí) B級(jí),第一次胃鏡檢查及治療,,輕度PHG,粘合劑聯(lián)合硬化劑治療后3天,馬賽克樣改變（MLP）,,,內(nèi)鏡治療后50天,內(nèi)鏡治療后4月,,消退,,內(nèi)鏡下治療1年,心得安+欣康+胃黏膜保護(hù)劑治療1年P(guān)HG好轉(zhuǎn),內(nèi)

12、鏡下治療,氬離子氣體凝固法(APC)治療局部 PHG簡(jiǎn)單安全 即時(shí)止血效果好 急性出血熱探頭燒灼止血治療,Linton提出近端脾腎分流治療 有效降低門靜脈壓力 控制出血 肝性腦病發(fā)生率低 遠(yuǎn)期效果滿意 不會(huì)增加后續(xù)肝移植手術(shù)難度,外科手術(shù)干預(yù)——脾腎分流,門腔靜脈分流術(shù) 控制PHG出血 Orloff的120例門腔靜脈分流后6年 隨訪PHG均消失 l 例發(fā)生肝性腦病 Soin的8

13、0例脾腎分流PHG全部消退,外科手術(shù)干預(yù) - 脾腎分流,TIPS適應(yīng)證擴(kuò)展至食管胃靜脈曲張出血 難治性腹水 肝腎綜合征 PHG出血 肝移植供體短缺限制肝移植發(fā)展瓶頸 TIPS適合在等待肝移植病人中應(yīng)用,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流（TIPS）,TIPS 引入到PHG治療領(lǐng)域 建立肝內(nèi)門體分流降低門脈壓力 對(duì)PHG急性出血及頑固性腹水 患者均有顯著臨床效果,放射介入干預(yù)治療,,