呼吸機(jī)初始設(shè)置,常用模式

1、機(jī)械通氣的基本概念及常用模式,遼寧省中醫(yī)院ICU張東偉,內(nèi)容,機(jī)械通氣的基本概念機(jī)械通氣的病理-生理學(xué)效應(yīng)與應(yīng)用指征四種基本通氣模式初始設(shè)置,機(jī)械通氣的基本概念,一種臟器功能支持手段支持對(duì)象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持器械：呼吸機(jī)（ventilator）支持目標(biāo)：恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的：是為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間,機(jī)械通氣-直觀的定義,呼吸機(jī)控制和/或輔助下的呼吸,機(jī)械通氣的方式,有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）

2、無(wú)創(chuàng)通氣 正壓通氣（NPPV） 負(fù)壓通氣,何為正壓機(jī)械通氣,正壓通氣的治療作用,吸氣相正壓是決定通氣量的主要因素呼氣相正壓的作用,正壓呼吸機(jī)的工作原理,正壓通氣的病理-生 理學(xué)效應(yīng),,正壓通氣對(duì)通氣的影響：降低PaCO2,PaCO2=0.863×VCO2/（VT-VD）減少氧耗（VO2）/CO2產(chǎn)量（VCO2）：減少呼吸功改善肺泡通氣效率

3、：增加潮氣量（VT）和減少死腔量（VD）,正壓通氣對(duì)換氣的影響：增加PaO2或DO2,減少氧耗：降低呼吸功提高吸氧濃度(FiO2)提高呼氣末正壓(PEEP)增加吸氣壓力延長(zhǎng)吸氣時(shí)間(TI),心肺交互作用,降低前負(fù)荷胸內(nèi)壓變化：靜脈回流↓肺容積變化：心臟及大血管受壓，充盈受限 ——CO↓，BP↓,心肺交互作用,降低后負(fù)荷心室后負(fù)荷與室壁張力正相關(guān),心肺交互作用的相關(guān)因素,氣道壓力肺的力學(xué)性質(zhì)：影響肺容積

4、和胸腔壓的變化前負(fù)荷狀態(tài)心室收縮力是否正常 收縮力正常 ↓心輸出量 ↓收縮力 ↑心輸出量,正壓通氣對(duì)氧輸送量（DO2）的影響,DO2由呼吸、循環(huán)和血紅蛋白水平共同決定DO2直接與組織氧供有關(guān)，在調(diào)節(jié)通氣參數(shù)時(shí)需兼顧呼吸與循環(huán)系統(tǒng),呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）,肺氣壓傷（barotrauma）肺容積傷（volutrauma

5、）肺萎陷傷（atelectrauma）肺生物傷（biotrauma）,,肺氣壓傷的表現(xiàn)形式：肺泡外氣體,肺間質(zhì)氣腫(PIE)縱隔氣腫皮下氣腫氣胸其他：心包和腹膜后積氣，氣體栓塞,正壓通氣對(duì)其他臟器的影響,腎臟消化系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) ——繼發(fā)于呼吸-循環(huán)系統(tǒng),機(jī)械通氣的應(yīng)用指征,原發(fā)病可治，預(yù)后較好通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動(dòng)發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機(jī)械功能障礙；呼吸肌疲勞換氣功能障礙：功能殘氣量減少；

6、V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙需強(qiáng)化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時(shí),具體適應(yīng)癥,中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦 管意外、藥物中毒等肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間性肺病、肺炎、肺栓塞等嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無(wú)力胸部外傷或胸部手術(shù)后心臟疾病，心肺復(fù)蘇,上機(jī)時(shí)機(jī)的把握,呼吸衰竭一般治療方法無(wú)效呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異?；蜃灾?/p>

7、呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降,上機(jī)時(shí)機(jī)的把握：宜早上,國(guó)內(nèi)普遍上機(jī)過(guò)晚 CPR 昏迷 MOF ——不要忌諱插管！,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,呼吸或心跳停止意識(shí)障礙pH<7.20～7.25并有動(dòng)態(tài)下降趨勢(shì) ——PaCO2水平僅供參考合理氧療條件下PaO2

8、<35～45mmHg,ALI/ARDS,FiO2>50%，PaO260mmHg，PaCO2>45mmHg或pH60mmHg，氧療過(guò)程中PaO2急劇下降，增加FiO2反應(yīng)不佳,支氣管哮喘,絕對(duì)適應(yīng)證： 心跳呼吸驟停 呼吸淺表伴神志障礙相對(duì)適應(yīng)證：PaCO2>45mmHg 以前曾氣管插管者 在使用糖皮質(zhì)激素的情況下又再發(fā)嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài),禁忌癥和相對(duì)禁忌癥,氣胸肺大皰低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者嚴(yán)重肺

9、出血誤吸 在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥！,何為通氣模式,模式是呼吸機(jī)的工作方式 ——呼吸機(jī)對(duì)力的控制形式,“力”的實(shí)現(xiàn),容量控制（定容）通氣

10、

11、 壓力控制（定壓）通氣,“力”的實(shí)現(xiàn),呼吸機(jī)通過(guò)對(duì)氣流的控制實(shí)現(xiàn)通氣目標(biāo),定容通氣和定壓通氣的主要區(qū)別,定容通氣 以“潮氣量”為目標(biāo)控制氣流，完成通氣定壓通氣 以“壓力”為目標(biāo)控制氣流，完成通氣,如何實(shí)現(xiàn)氣流的控制,要設(shè)置兩個(gè)變量 氣流的大?。‵peak）氣流的形態(tài) 方波、減速波、正弦波…,氣流的形態(tài),定容通氣和定壓通氣的比較,定容、定壓不可能在同一時(shí)刻同時(shí)實(shí)現(xiàn),因此,定容通氣和

12、定壓通氣只是呼吸機(jī)同一種工作方式下的不同表現(xiàn)形式減速波形的定容通氣和定壓通氣在臨床效果上可能沒(méi)有明顯差異,,四種基本通氣模式,觸發(fā)（Trigger）–呼吸機(jī)觸發(fā)：時(shí)間觸發(fā)–病人觸發(fā)：壓力、流速觸發(fā)控制（Control）–容量控制（定容）–壓力控制（定壓）,切換（Cycle）–時(shí)間切換、容量切換–流速切換,“基本”模式最常用,對(duì)ICU正在接受機(jī)械通氣的1638例患者的調(diào)查 –47%應(yīng)用輔助-控制通氣（A-CMV）模式

13、 –25%用SIMV＋PSV –15%用壓力支持通氣（PSV） –6%用同步間歇指令通氣（SIMV） –7%用其它模式,輔助/控制通氣（A/CV）,壓力、流速或時(shí)間觸發(fā) 容量控制 時(shí)間切換基本參數(shù)： 觸發(fā)靈敏度、頻率 潮氣量、吸氣流速、波形 吸氣時(shí)間、吸呼時(shí)比壓力、流速觸發(fā) 與時(shí)間觸發(fā)的關(guān)系,輔助/控制通氣（A/CV）,輔助控制通氣（Assist-Controlv

14、entilation,ACV）是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種模式的結(jié)合。當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV；當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，以高于預(yù)置頻率進(jìn)行通氣，即AV。ACV又分為壓力輔助控制通氣（P-ACV）和容量輔助控制通氣（V-ACV）。,輔助/控制通氣（A/CV）的特點(diǎn),A-C為ICU患者機(jī)械通氣的常用模式，通過(guò)設(shè)定的呼吸頻率及潮

15、氣量（或壓力），提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到的休息。CV確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉(zhuǎn)，逐步降低設(shè)置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機(jī)和患者共同完成，呼吸機(jī)可與自主呼吸同步。,同步間歇指令通氣（SIMV）,同步間歇指令通氣（SIMV）,同步間歇指令通氣( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式。在觸發(fā)窗（trigger

16、window）內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣。在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸。指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式送氣。,同步間歇指令通氣（SIMV）,參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速/吸氣時(shí)間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制SIMV時(shí)需設(shè)置壓力水平特點(diǎn)：通過(guò)設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的自主呼吸同步，減少患者與呼吸機(jī)的對(duì)抗，減低正壓通氣的血流

17、動(dòng)力學(xué)負(fù)面影響；通過(guò)調(diào)整預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；可用于長(zhǎng)期帶機(jī)的患者的撤機(jī)；但不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如流速及VT設(shè)定不當(dāng)）可增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞或過(guò)度通氣。,壓力支持通氣（PSV）,壓力、流量觸發(fā) 壓力控制 流速切換基本參數(shù) –觸發(fā)靈敏度 –支持壓力呼氣觸發(fā)靈敏（ETS）,壓力支持通氣（PSV）,壓力支持通氣（Pressure Support Vent

18、ilation,PSV）屬于部分通氣支持模式，是患者觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式。患者觸發(fā)通氣，呼吸頻率，潮氣量及吸呼比，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時(shí)，由吸氣切換到呼氣。,壓力支持通氣（PSV）,適用于呼吸中樞正常的患者，當(dāng)設(shè)定水平適當(dāng)時(shí)，則少有人-機(jī)對(duì)抗，減輕呼吸功 ；PSV是自主呼吸模式，支持適當(dāng)可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后患者；一些研究認(rèn)

19、為5-8cmH2O的PSV可克服氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于撤機(jī)過(guò)程；這種以恒定壓力與流速波形的通氣輔助，在患者的需要和呼吸機(jī)送氣完全協(xié)調(diào)方面并非是理想的；如當(dāng)出現(xiàn)淺快呼吸患者，應(yīng)調(diào)整PS水平及/或根據(jù)流速波形，調(diào)整呼氣靈敏度以改善人-機(jī)不同步；當(dāng)回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相。對(duì)呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的患者也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此，不宜使用該模式。,雙

20、相氣道正壓通氣（BIPAP）,時(shí)間觸發(fā) 壓力控制 時(shí)間切換 +自主呼吸基本參數(shù) –高、低相壓力 –高、低相壓力持續(xù)時(shí)間BIPAP=雙水平CPAP病人在任何相均可自主呼吸呼吸機(jī)的高低壓力轉(zhuǎn)換周期與患者的自主吸、呼周期無(wú)必然聯(lián)系,雙相氣道正壓通氣（BIPAP）,BIPAP通氣時(shí)氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平，壓力時(shí)間比均獨(dú)立可調(diào)，可轉(zhuǎn)化為反比BIPAP或氣道壓

21、力釋放通氣（APRV）；BIPAP通氣時(shí)患者的自主呼吸少受干擾，當(dāng)高壓時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)，增加平均氣道壓，可明顯改善患者的氧合；BIPAP通氣時(shí)可由控制通氣向自主呼吸過(guò)度，不用變更通氣模式直至呼吸機(jī)撤離。該模式具有壓力控制模式特點(diǎn)，但在高壓水平又允許患者自主呼吸；與PSV合用時(shí)，患者容易從控制呼吸向自主呼吸過(guò)渡。,初 始 設(shè) 置,通氣參數(shù)的調(diào)整,潮氣量的設(shè)定,在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應(yīng)確保足夠的氣體交換及患者的舒適性

22、，通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整；依據(jù)肺機(jī)械參數(shù)，維持氣道壓最低時(shí)的VT，其壓力最高應(yīng)低于30-35cmH2O，可避免氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）；在壓力控制通氣模式下，潮氣量是由選定的目標(biāo)壓力、呼吸系統(tǒng)的阻力及患者的自主呼吸方式?jīng)Q定的； 最終應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整。,呼吸頻率的設(shè)定,呼吸頻率的選擇根據(jù)通氣模式、死腔/潮氣量比、代謝率、目標(biāo)PCO2水平及自主呼吸強(qiáng)度等決定。成

23、人通常設(shè)定為12-20次/分。急/慢性限制性肺疾病時(shí)也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo)PCO2水平超過(guò)20次/分，但應(yīng)避免呼吸頻率過(guò)快導(dǎo)致氣體陷閉及PEEPI增加。最終精確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)PH、PaCO2與PaO2的變化，綜合調(diào)整VT與f。,流速調(diào)節(jié),理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要。成人常用的流速設(shè)置在40-60L/min之間,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整。壓力控制型通氣模式下流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及

24、患者的吸氣努力決定。流速波形在臨床常用減速波或方波。,吸呼比I：E設(shè)置,I:E的選擇是基于患者的血流動(dòng)力學(xué)、氧合狀態(tài)及自主呼吸水平。適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人-機(jī)同步性。自主呼吸患者通常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5—2?？刂仆饣颊撸瑸樘Ц咂骄鶜獾缐焊纳蒲鹾峡蛇m當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測(cè)PEEPi及對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。,觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié),一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5-1.5cmH2O

25、,流速觸發(fā)常為2-5L/min。合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功；若觸發(fā)敏感度過(guò)高，會(huì)引起與患者用力無(wú)關(guān)的自動(dòng)觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過(guò)低，將顯著增加患者的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。,吸入氧濃度（FiO2）,機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下