心力衰竭2017ppt課件

1、心　力　衰　竭,2017.8.10,定　義,心臟的生理功能：規(guī)則、協(xié)調(diào)地收縮和舒張，提供血液循環(huán)的動力。心力衰竭（heart failure)：是指在各種致病因素的作用下，心臟的收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，心輸出量下降，從而使組織、器官血液灌注不足，同時伴有肺偱環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的臨床綜合征。充血性心力衰竭（congestive heart failure）心功能不全（cardiac dysfunction),病　　因,一

2、、原發(fā)性心肌損害　1、缺血性心肌損害　2、心肌炎和心肌病　3、心肌代謝障礙： 　DM、Vit B1缺乏,二、心臟負(fù)荷過重　1、壓力負(fù)荷過重　2、容量負(fù)荷過重　　　返流　　　分流,誘　因,感　染心律失常心臟負(fù)荷加重　　情緒激動、精神緊張、體力過勞　　補液過多過快水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂藥物治療不當(dāng)合并其他疾?。贺氀?、甲亢,,,,,,,,,病　理　生　理,一、代償機制1、Frank-Starling定律

3、：心功能曲線,,病理生理,2、心肌肥厚3、神經(jīng)體液的代償　交感神經(jīng)興奮性增強　腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活(RAS)　心鈉素（ANF）　血管加壓素　緩激肽,,,,,,病理生理,二、失代償1、神經(jīng)體液：心肌肥大、間質(zhì)增生心肌代謝障礙、負(fù)荷增加、凋亡2、心室重構(gòu),心力衰竭的類型,一、按心衰的部位左心衰、右心衰、全心衰二、按病程急性、慢性三、按心衰特點收縮性、舒張性,心力衰竭的分級,一、NYHA分級（192

4、8）： Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級二、AHA（1994）： 根據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗、X線、UCG 客觀評估：A、B、C、D,依據(jù)紐約心臟學(xué)會的心力衰竭分級,,NYHA Ⅰ： 活動時無癥狀NYHA Ⅱ： 在中度活動可引起癥狀，體力活動能力　　　　　下降NYHA Ⅲ： 輕度活動可引起癥狀，體力活動能力明　　　　　顯下降，NYHA Ⅳ： 休息時有癥狀,慢性心力衰竭臨床表現(xiàn),左心衰竭：肺淤血、CO降低表現(xiàn)一、癥狀

5、1、呼吸困難：勞力性呼吸困難、端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、頭昏、心慌4、少尿及腎功能損害癥狀,左心衰竭,二、體征1、肺部濕羅音2、心臟：舒張期奔馬律,右心衰竭臨床表現(xiàn),一、癥狀1、消化道癥狀2、勞力性呼吸困難二、體征1、水腫2、頸靜脈征3、肝大4、心臟體征,實驗室檢查,一、X線檢查心影形態(tài)及大小肺野：肺靜脈壓增高：肺門血管影增強、上肺血管影增多肺間質(zhì)水腫：

6、Kerley B線肺泡水腫：肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合影,,,,,實驗室檢查,二、超聲心動圖心腔大小收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（EF）＞50%（Nor)舒張功能：E/A >1.2三、核素心血池顯影四、心－肺吸氧運動試驗最大氧耗量（VO2max, ml/min.Kg): Nor >20無氧閾值： Nor >14五、有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查肺楔壓（PCWP2.5L/(min.m2)）,診斷與鑒別診斷,一、診斷二

7、、鑒別診斷支氣管哮喘心包積液、縮窄性心包炎肝硬化,治　療,循證醫(yī)學(xué)（Evidence based medicine)一、治療原則　1、糾正血流動力學(xué)異常，緩解癥狀　2、提高運動耐量、改善生活質(zhì)量　3、防止心肌進(jìn)一步損害　4、減少反復(fù)住院、提高生存率、降低 死亡率,治療藥物對慢性心衰死亡率的影響：大型臨床試驗結(jié)果,二、治療方法,（一）病因治療基本病因、誘因（二）減輕心臟負(fù)荷1、休息2、控制鈉

8、鹽3、利尿4、血管擴張劑小靜脈擴張劑：NG小動脈擴張劑：ACEI, CCB,治療方法,（三）增加心排出量（強心）1、洋地黃類藥物 藥理作用：抑制Na+-K+ ATP酶， Na+/Ca2+ 中毒表現(xiàn)：心臟、胃腸道、CNS 中毒處理：快速心律失常－－補鉀、Ib類 緩慢心律失常－－atropine2、非洋地黃類藥物 腎上腺能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：

9、米力農(nóng) 50?g/kg IV, 0.5 ? g/(kg.min) iv drip,治療方法,(四）抗腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)1、ACEI2、抗ALD(五) ß受體阻滯劑,心力衰竭的現(xiàn)代治療,,改善癥狀利尿劑地高率ACEI血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑?受體阻滯劑,提高生存率?受體阻滯劑ACEI口服硝酸酯 +肼苯噠嗪螺內(nèi)脂,傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療 ————強心

10、、利尿、擴血管已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代：——ACE抑制劑——受體阻滯劑——利尿劑——有時加用地高辛,新的標(biāo)準(zhǔn)或常規(guī)治療：,ACE抑制劑加或不加利尿劑；病情穩(wěn)定的NYHA II、III、IV級患者，加用β受體阻滯劑；癥狀不能控制者加用地高辛。,特殊類型心衰的治療,一、舒 張性心力衰 竭的治療1、ß受體阻滯劑2、鈣通道阻滯劑3、ACE 抑制劑4、維持竇性心律5、肺淤

11、血癥狀明顯者—靜脈擴張劑、利尿劑6、禁用正性肌力藥物,特殊類型心衰的治療,二、頑固性心力衰竭:1、定義：癥狀持續(xù)且對各種治療反應(yīng)較差的充血性心力衰竭。2、治療：重點應(yīng)放在 (1)重新估價原有心臟病的診斷(2)深入分析改變了的心臟生理機制(3)明確有無使心力衰竭持續(xù)的心外因素(4)分析既往治療的經(jīng)驗和教訓(xùn),心力衰竭病人治療流程圖,確定慢性收縮性心力衰竭的診斷（左室心腔增大，LVEF≤40%）,去除或緩解基本病因和誘因（瓣

12、膜性心臟病對手術(shù)治療作出評定）（冠心病心絞痛或有存活心肌對血運重作出評定）,判斷液體潴留情況,有液體潴留的癥狀和體征,無液體潴留的癥狀和體征,利尿劑（應(yīng)用至病情控制長期維持）,ACE抑制劑（NYHA I、II、III、IV級）,β-阻滯劑（主要為NYHA II、III級）,地高辛——控制癥狀（NYHA II、III、IV級）,,,,,,,,,,,病因和發(fā)病機制 心臟解剖和功能的突發(fā)異常1、AMI、乳頭肌斷裂、

13、室間隔破裂2、急性返流：感染性心內(nèi)膜炎引起辦膜穿孔3、血壓急劇升高、心律失常、輸液過多過快,急性心力衰竭,心臟收縮力?心排血量急劇?,,瓣膜急性反流,肺靜脈壓快速?,液體滲入到肺泡和肺間質(zhì),急性肺水腫,,病理生理,,,,,臨床表現(xiàn),急性肺水腫：突發(fā)呼吸困難、頻繁咳嗽、 咳粉紅色泡沬樣痰、致缺氧時可有紫紺交感神經(jīng)興奮：面色蒼白、大汗、煩躁 心源性休克：,治 療,1、體位 2、吸氧 3、嗎啡4、快速利