患者營養(yǎng)風險篩查與營養(yǎng)狀況評價張瓊

1、營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)狀態(tài)評估,小組介紹第二小組演講人：張瓊小組成員：姜岳男、王冬燕、何忠紅、陳慧敏 杜麗玲、 陳偉、張瓊,目錄一、營養(yǎng)風險篩查1、定義2、原則3、篩查工具4、操作的質(zhì)量控制5、評分方法及判斷6、具有營養(yǎng)風險患者的處理原則7、營養(yǎng)篩查表、常規(guī)篩查表8、營養(yǎng)風險篩查臨床應用的價值,9、營養(yǎng)風險篩查的理解10、營養(yǎng)評價臨床應用的思考二、營養(yǎng)狀

2、態(tài)評估1、概念2、營養(yǎng)不良及其分類3、人體組成及營養(yǎng)狀態(tài)評定方法（1）人體組成研究（2）人體測量（3）生化及實驗室檢查（4）臨床檢查,一、營養(yǎng)風險篩查,1、定義 營養(yǎng)風險是指現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導致患者出現(xiàn)不利臨床 結(jié)局的風險。 營養(yǎng)風險篩查（nutri-tional risk screening,NRS)是指由臨床醫(yī)護人員、營養(yǎng)師等實施的快速、簡便方法，以決定是否需要制定和實施營養(yǎng)支持計劃。,

3、2、原則（1）已有營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）或有營養(yǎng)風險的患者接受營 養(yǎng)支持有可能改善臨床結(jié)局，包括減少并發(fā)癥的發(fā)生率、 縮短住院時間等。（2）如果不存在營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）和（或）營養(yǎng)風 險，營養(yǎng)支持有可能增加并發(fā)癥或增加費用。（3）有必要對每一位入院患者進行營養(yǎng)風險篩查，評估 其是否存在營養(yǎng)風險，并根據(jù)篩查結(jié)果，采取相應措 施，如制定腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持計劃

4、。（4）現(xiàn)階段推薦每一個入院患者都接受營養(yǎng)風險篩查。 承擔此項工作的人員應當是病區(qū)護士或主管醫(yī)師。,3、營養(yǎng)風險篩查工具（1）營養(yǎng)風險篩查2002（NRS 2002）是在2002年，歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)以Kondrup為首的專家組在128個隨機對照臨床研究(randomized controlle

5、d clinical trials，RCT)的基礎(chǔ)上，發(fā)展了一個有客觀依據(jù)的營養(yǎng)風險篩查工具。該工具是迄今為止唯一以128個隨機對照研究作為循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)篩查工具，信度和效度在歐洲已得到驗證。包括四個方面的評估內(nèi)容，即人體測量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴重程度。,NRS2002突出的優(yōu)點在于能預測營養(yǎng)不良的風險，并能前瞻性地動態(tài)判斷病人營養(yǎng)狀態(tài)變化，便于及時反饋病人的營養(yǎng)狀況，并為調(diào)整營養(yǎng)支持方案提供證據(jù)。這是其他方法所缺乏的

6、。有研究顯示，應用NRS2002能發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風險的病人，給予營養(yǎng)支持后，臨床預后優(yōu)于無營養(yǎng)風險的病人，改善臨床結(jié)局，如縮短病人住院時間等。而且NRS2002簡便、易行，能進行醫(yī)患溝通，通過問診的簡便測量，即可在3min內(nèi)迅速完成。因無創(chuàng)、無醫(yī)療耗費，故病人易于接受。從 2005年初開始，中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會全國協(xié)作組開展了營養(yǎng)風險篩查的具體工作。除體質(zhì)指數(shù)采用國內(nèi)標準18.5外，其余均與歐洲的方法一致。 2005－2006年

7、對全國13個城市19家三級甲等醫(yī)院的15 098例住院患者進行了應用，得到了實際操作經(jīng)驗。目前該工具是可以用于我國的比較好的營養(yǎng)風險篩查工具。,（2）主觀全面評定（SGA) 1987年發(fā)表，名為“評定”，實 則為篩查工具。（3）微型營養(yǎng)評定（MNA) 1994年發(fā)表。（4）營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST) 2000年發(fā)表4、操作質(zhì)量控制1）患者知情同意參加。需要說明營養(yǎng)風險篩查的意義，無

8、額外費用、無創(chuàng)傷，僅測身高、體重和詢問少量問題。2）入院日期、姓名、性別、年齡（具體到歲）、病房、病床、病歷號、聯(lián)系電話均按照入院記錄的內(nèi)容填全。3）入院診斷：按照24h入院病歷描述的診斷填寫。如果與羅列疾病相同就在相應欄目打勾；如果不同則向表中所羅列的診斷靠攏，給出評分。疾病營養(yǎng)需要量程度分類是按照隨機對照臨床研究的結(jié)果。,4）注意在早晨免鞋后測定身高，實際體重應盡可能空腹、著病房衣服、免鞋測量。測量值身高精確到0.5cm，體重精

9、確到0.5kg，計算出BMI（到小數(shù)點后1位）。5）近期（1~3個月）體重是否下降。先詢問患者近期內(nèi)體重是否有變化，是否下降，如果下降且超過5%，問清是在3個月內(nèi)還是2個月內(nèi)或者還是1個月內(nèi)。6）1周內(nèi)進食量是否減少。詢問近1周內(nèi)進食量的變化，是減少了1/4、1/2還是3/4以上。7）在營養(yǎng)狀態(tài)受損評分中，各項評分取最高分作為該項評分。,5、評分方法及判斷1）NRS2002總評分計算方法為3項評分相加，即疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀

10、態(tài)受損評分+年齡評分。 其中年齡評分：超過70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后總分值）2）結(jié)果判斷：總分值>3分，患者有營養(yǎng)風險，可制定一般 性營養(yǎng)支持 。 總分值<3分，每周復查營養(yǎng)風險篩查。,*NRS2002對于營養(yǎng)狀況降低的評分及其定義： （1）0分：定義——正常營養(yǎng)狀態(tài) （2）輕度（1分）：定義—

11、—3個月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50%~75%。 （3）中度（2分）：定義——2個月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25%~50%。 （4）重度（3分）：定義——1個月內(nèi)體重丟失5%（3個月內(nèi)體重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物攝入為正常需要量的0%~25%。 （注：3項問題任一個符合就按其分值，幾項都有按照高分值為準）,*NRS2002對于疾病嚴重程度的評分及其定義： （1）1分：

12、慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療?；颊咛撊醯恍枰P床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服補充劑來彌補； （2）2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應增加，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持得到恢復； （3）3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持所彌補，但是通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。,*評分結(jié)果與營養(yǎng)風險的關(guān)系： （1）總評分≥3分

13、（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險，即應該使用營養(yǎng)支持。 （2）總評分＜3分：每周復查營養(yǎng)評定。以后復查的結(jié)果如果≥3分，即進入營養(yǎng)支持程序。（3）總評分≥3分： 如患者計劃進行腹部大手術(shù)，就在首次評定時按照新的分值（2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持。,6、具有營養(yǎng)風險患者的處理原則如果患者存在營養(yǎng)風險，就可以制定營養(yǎng)支持方案，一般由臨床醫(yī)師與營養(yǎng)醫(yī)師共同制定。如果患

14、者由于代謝異?；蚣膊〉奶厥鉅顩r，使腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持計劃難以制定時，應做詳細的評價，如病史深化、臟器功能、血液生化、人體組成等，但目前國內(nèi)應用不多，暫不在本規(guī)范內(nèi)詳述。,7、營養(yǎng)篩查表初步篩查表,常規(guī)篩查表,8、營養(yǎng)風險篩查臨床應用的價值1) 以評分是否達到或大于3分作為有無營養(yǎng)風險的標準，評定出的有營養(yǎng)風險的患者，在接受營養(yǎng)支持后，其良性臨床轉(zhuǎn)歸比例較高。2)《NRS 2002》在預測營養(yǎng)不良風險和患者對營養(yǎng)治療的反應方面，具有

15、其他工具所不可比擬的優(yōu)勢。3)《NRS 2002》被歐洲推薦為住院患者營養(yǎng)風險評估的首選工具。4) 對于不能確切測量身高體重的一小部分患者（如嚴重水腫等患者）,無法得到可靠的體質(zhì)指數(shù)(BMI)數(shù)據(jù),歐洲也考慮應用白蛋白水平(< 30 g/L)來評估這一小部分患者是否存在營養(yǎng)不良。5) NRS2002的核心指標來源于128個臨床進行系統(tǒng)評價隨機對照研究的結(jié)論。,營養(yǎng)風險篩查的核心問題：1) 原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴重

16、程度。2) 近期內(nèi)(1～3個月)體重的變化。3) 近1周飲食攝入量的變化。4) 體質(zhì)指數(shù)(身高、體重)。通過床旁問診和簡便人體測量即可 評定。5) 將年齡作為營養(yǎng)風險因素之一，70歲以上判定營養(yǎng)風險程 度為1分。,9、營養(yǎng)風險篩查的理解1) 對可能發(fā)生營養(yǎng)不良并影響疾病轉(zhuǎn)歸的風險性進行量度；　　2) 營養(yǎng)風險度大者營養(yǎng)支持(治療)計劃應屬于營養(yǎng)治療的適應 證；3) 最初

17、應用于外科病人的手術(shù)耐受性、并發(fā)癥可能性的評估；4) 目前在其他學科進行探討性應用；5) 不能客觀地區(qū)分營養(yǎng)不良的類型；6) 不能決定營養(yǎng)支持的具體方案（營養(yǎng)需要量、途徑、胃腸 、腎功能承受力、營養(yǎng)支持的過渡方法等）7) 營養(yǎng)治療計劃的具體方案仍要依據(jù)相應項目的營養(yǎng)評價。,10、營養(yǎng)評價臨床應用的思考： 1）病人(門診和住院)的營養(yǎng)問題應是現(xiàn)代醫(yī)療的組成部分, 診療的程序

18、中的問、望、觸應該包括營養(yǎng)風險篩查的內(nèi) 容； 2）利用營養(yǎng)風險篩查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良存在的可能程度以及對 營養(yǎng)代謝臟器功能損傷的預測；　　3）應用傳統(tǒng)的和適宜的其他評價方法確定營養(yǎng)不良的類型 、程度；　　 4）依據(jù)肝、腎、消化功能的承受力制訂營養(yǎng)支持計劃。,二、營養(yǎng)狀態(tài)評估,1、概念：指臨床營養(yǎng)專業(yè)人員通過膳食調(diào)查、人體組成測定、人體測量、生化檢驗、臨床檢查及綜

19、合營養(yǎng)評定方法等手段，對患者的營養(yǎng)代謝和機體機能等進行全面檢查和評估，以確定營養(yǎng)不良的類型及程度，估計營養(yǎng)不良所致后果的危險性，用于制定營養(yǎng)支持計劃 ，考慮適應癥和可能的副作用，并監(jiān)測營養(yǎng)支持的療效。,2、營養(yǎng)不良及其分類*營養(yǎng)不良：1）營養(yǎng)過剩2）營養(yǎng)不足*熱量蛋白質(zhì)型營養(yǎng)不良（PEM)1)干瘦或單純饑餓型營養(yǎng)不良 病因：長期熱量攝入不足 臨床表現(xiàn)：嚴重的脂肪及肌肉消耗 生化檢查：白蛋白緩慢降低 精神狀況：

20、良好 食欲：佳 免疫力：正常,2）低蛋白血癥型/急性內(nèi)臟蛋白消耗型 病因：創(chuàng)傷、感染等應激狀況蛋白質(zhì)攝入不足 臨床表現(xiàn)：無明顯消瘦 生化檢查：白蛋白迅速下降、水腫 精神狀況：差 食欲：差 免疫力:受損，易造成感染,3）混合型營養(yǎng)不良 病因：熱量及蛋白質(zhì)均攝入不足 臨床表現(xiàn)：嚴重的消耗加器官功能不全 生化檢查：嚴重，異常 精神狀況：差 食欲：差 免疫力：極

21、易發(fā)生感染，病死率高,3、人體組成及營養(yǎng)狀況評定方法（1）人體組成研究（五水平模式） 原子水平：把人還原成若干元素，如：C、H、O、N、Ca等。 分子水平：包括構(gòu)成體重的主要分子成分。 細胞水平：它包括細胞、細胞外體液、細胞外固體 。 組織系統(tǒng)水平：該水平由主要的組織和器官組成，公式為，體 重=脂肪組織+骨骼肌+骨骼+內(nèi)臟器官等。 總體水平：評定方法包

22、括人體測量，如身高、體重、體型、皮褶 厚度測定、臂圍、臂肌圍等。還包括主要的人體組成 測定方法，如總體密度、容量和生物電阻抗的測定等。,*原子水平 參考人（男性，70kg）的基本元素構(gòu)成,*分子水平人體的分子水平的物質(zhì)構(gòu)成（65kg體重，健康男性）,*細胞水平總體=細胞+細胞外液體（ECF）+細胞外固體（ECS）細胞內(nèi)液體：細

23、胞內(nèi)固體=4:1細胞群=脂肪+體細胞群（BMC）體細胞群=（總體鉀/150）×（1/0.80） =總體鉀×0.083,*組織系統(tǒng)水平 體重=脂肪組織+骨骼肌+骨骼+內(nèi)臟器官脂肪組織（三部分組成）：80%脂肪、18%水和2%蛋白質(zhì)骨骼肌=肌肉組織+神經(jīng)+肌腱+間質(zhì)組織骨骼?。菏侨梭w最大氨基酸儲藏庫測定組織和肌肉的方法：磁共振、CT,總體水平評價總體水平的指標有：身高、

24、體重、體態(tài)、皮褶厚度測定、臂圍、臂肌圍、其他各種圍的測定；總體密度、容量、生物電阻抗,（2）人體測量-體重體重：最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營養(yǎng)狀況北方理想體重（kg）=[身高（cm）-150]×0.6+50南方理想體重（kg）=[身高（cm）-150]×0.6+48理想體重（kg）=身高-105標準測定方法：晨起時，空腹，排大小便后，著內(nèi)衣褲測定。體重減少：是營養(yǎng)不良的重要指標之一注：應結(jié)

25、合內(nèi)臟功能的測定指標（握力、血漿蛋白）綜合評估。（體重減少速度、血漿白蛋白）,體重的評定指標=現(xiàn)實體重/理想體重×100%，評價結(jié)果為：,體重改變體重改變（%）=[理想體重（kg）—實測體重（kg)]÷理想體重（ kg） ×100%,*體質(zhì)指數(shù)（BMI）的評定標準,特殊情況：*水腫、腹水*腫瘤、器官肥大*利尿劑的使用*高鈉飲食*每日

26、體重變化>0.5kg*個體差異,人體測量-皮褶厚度*機理:皮下脂肪含量占全身脂肪含量的50%，故可通過皮下脂 肪含量估算體脂總量，并間接反映熱能變化。*常有參數(shù)：1）肱三頭肌皮褶厚度（TSF）： 正常參考值：男性8.3mm 女性15.3mm

27、 小于90%為輕度虧損 小于80%為中度虧損 小于60%為重度虧損,2）肩胛下角 正常值：男性10~40mm 女性20~50mm

28、 消瘦： 男性40mm 女性>50mm3) 髂嵴上部皮褶厚度總體脂（TBF）=0.91137A+0.1787B+0.18381C-3.60146,人體測量—上臂圍上臂圍(AC)：被測者上臂自然下垂，取上臂中點，用軟尺測量。測量誤差不得大于0.1cm。 我國北方地區(qū)成人上臂圍正常參考值,（3）生化及實驗室檢查,*內(nèi)容：1）營養(yǎng)成分的血液

29、濃度的測定2）營養(yǎng)代謝產(chǎn)物的血液及尿液濃度的測定3）與應用素吸收和代謝有關(guān)的各種酶的活性的測定4）頭發(fā)、指甲中哥營養(yǎng)素含量的測定等,*血漿蛋白測定：血漿蛋白水平可反映機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況。 常用的指標包括血清白蛋白、血清前白蛋白、 轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、纖維結(jié)合蛋白等1）白蛋白（albumin）:肌酐合成

30、,120~270mg/kg.day 分布于血管內(nèi)、外 總量：3~5g/kgw 半衰期14~20天

31、 每日代謝6%~10% 血清濃度與病死率相關(guān),影響白蛋白濃度的因素 a、白蛋白合成速度b、白蛋白的容量及分布空間的大小c、分解代謝的速度d、是否存在大量白蛋白的丟失e、是否出現(xiàn)體液分布狀態(tài)的改變,2）前白蛋白（prealbumln）： 肝臟合成

32、 甲狀腺結(jié)合前白蛋白 半衰期1.9天 每日代謝33.1%~39.5% 快速轉(zhuǎn)換蛋白影響前白蛋白的因素： 升高：脫水、慢性腎功能衰竭 降低：a）水腫、急性分解狀態(tài)、外科手術(shù)后

33、 b）嚴重感染 c）肝臟疾病、透析 d）甲狀腺疾病 不適合做為嚴重應激狀態(tài)下營養(yǎng)狀態(tài)的評估,3）轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin)：肝臟合成，半衰期8.8天 與營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)性差 僅做流行病學調(diào)查4)視黃醇

34、結(jié)合蛋白（RBP）：肝臟合成 半衰期10~12小時5）纖維結(jié)合蛋白（FN）:肝臟合成 半衰期4~24小時 饑餓及應激時降低

35、 反映營養(yǎng)狀況較靈敏,知識鏈接——血清白蛋白的急劇下降a、由于血管通透性的增高，白蛋白從血液移向血管外的其他組織，以形成血管壁內(nèi)外新的平衡；b、某些細胞因子的增加，如白介素1、腫瘤壞死因子白介素6的增加，抑制了肝臟白蛋白的制造；c、增加了白蛋白分解代謝率；d、由于進食蛋白不足，一定程度上降低了白蛋白的合成率。,2、氮平衡與凈氮利

36、用率1）食物蛋白質(zhì)的氮平均含量為16%2）正氮平衡（PNB）與負氮平衡（NNB）3）氮的攝入與測定方法：微量凱式法、化學熒光法4）氮的排出與測定方法 a、尿氮，80% b、糞氮 c、體表丟失氮 d、非蛋白氮 e、體液丟失氮5）氮平衡（NB）=攝入N-排出N,3、肌酐升高指數(shù)(CHI)1）肌酐的產(chǎn)生：肌肉生成，尿液排出2）CHI優(yōu)點： a、肌

37、酐生成量較恒定 b、運動及膳食對肌酐影響不大 c、24h尿肌酐量與瘦體組織量一樣 d、不受肝病及水腫的影響,3）CHI測定方法：3日尿肌酐平均值與同身高同性別標準值比 較4）＞90%：正常 80%~90%：瘦體組織輕度缺乏 60%~80% ：中度缺乏 ＜60%：重度缺乏5）CH

38、I局限性： a、收集困難 b、受腎衰、肝功能不全、腫瘤、嚴重感染影響 c、缺乏標準,4、肌酐體重指數(shù)(CBWI)CBWI=實測24h尿肌酐量/理想體重24h尿肌酐量×100%理想體重尿肌酐量（mg/24h）=肌酐體重系數(shù)（mg/kg）×

39、 理想體重5、肌酐身高比(CHR) CHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm） 正常值：男性CHR＞6.2mg/cm， 女性CHR＞4.0mg/cm6、血漿氨基酸譜測定 正常：EAA/NEAA＞2.2 異常：EAA/NEAA＜1.8,7、免疫功能測定 1）總淋巴細胞計數(shù)：缺乏

40、特異性及敏感性，現(xiàn)基本不用 2）皮膚遲發(fā)性超敏反應（SDH） a、與營養(yǎng)不良相關(guān) b、測定方法：上臂皮內(nèi)注射0.1ml抗原 常用抗原：SK-SD\mumps\PHA\OT C、與膿毒癥發(fā)病率靈敏度好，評估營養(yǎng)不良特異性差8、維生素及微量元素的生化檢查,?,臨床檢查? 1）病史采集 a、膳食史（包括有無厭食、食物禁忌、吸收不良

41、、消 化障礙及熱量與營養(yǎng)素攝入量等） b、已存在的病理與營養(yǎng)素影響因子（包括傳染病、內(nèi) 分泌疾病、慢性疾病，如肝硬化、肺病及腎功能衰竭） c、藥物及治療史（代謝藥物、類固醇、免疫抑制劑、放療 與化療、利尿劑、瀉藥等) d、對食物過敏及不耐受性等。,2）查體 a、惡病質(zhì) b、肌肉萎縮 c、毛發(fā)脫落 d、肝水腫

42、 e、水腫或腹水 f、皮膚改變 g、維生素缺乏體征 h、必需氨基酸缺乏體征 i、常量及微量元素缺乏體征WHO專家委員會建議特別注意下列13個方面（見下表）,營養(yǎng)素缺乏表現(xiàn)及其可能因素,主觀營養(yǎng)評定（SGA）SGA的主要內(nèi)容及評定標準,腹部創(chuàng)傷指數(shù)（ATI） 對接受腹部手術(shù)的器官按危險及嚴重性分級，取乘積的和＞25表示術(shù)后并發(fā)癥增高。,微型營養(yǎng)評定1）人體測量：身