新職工核心制度培訓(xùn)-醫(yī)療核心制度

1、德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,醫(yī)療核心制度,醫(yī)務(wù)處 王曉東二〇〇九年八月,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,首診負(fù)責(zé)制度,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,門診醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制,首診醫(yī)師對所有就診病員都必須詳細(xì)詢問病史、全面體格檢查，認(rèn)真書

2、寫病歷，提出處理方案，合理檢查，合理治療對連續(xù)三次門診不能明確的疑難病例，應(yīng)由首診科室高年資醫(yī)師組織，請有關(guān)科室會診，協(xié)助診治,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,門診醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制,如遇病人掛錯號或需轉(zhuǎn)科診治的患者應(yīng)在完成病歷書寫和必要的檢查后，主動與有關(guān)科室聯(lián)系，協(xié)商處理方案，特殊情況應(yīng)向上級醫(yī)師或科主任匯報。否則由此產(chǎn)生的不良后果首診醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任,德術(shù)并舉

3、 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,急診醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制,首診醫(yī)師對就診病員必須詳細(xì)詢問病史。對多發(fā)傷、病情復(fù)雜或分診不準(zhǔn)確的病人，嚴(yán)禁推諉及不負(fù)責(zé)任的現(xiàn)象，首診科室接診后應(yīng)進行詳細(xì)檢查，處理確有困難時，可邀請有關(guān)科室會診，被邀請科室會診人員應(yīng)及時到場，通力合作進行搶救。對需要三個以上科室聯(lián)合救治的患者，首診醫(yī)師應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)處或總值班匯報，爭取協(xié)調(diào)處理,德術(shù)并舉

4、 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,急診醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制,對需轉(zhuǎn)科診治的患者應(yīng)在完成必要的檢查、病歷書寫等工作后，主動與有關(guān)科室聯(lián)系，特殊情況應(yīng)向上級醫(yī)師或科主任等匯報，任何人不得以任何借口推諉病員，否則對其產(chǎn)生的不良后果負(fù)主要責(zé)任,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,急診醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制,首診醫(yī)師要按急診病歷要求，認(rèn)真寫好病歷，內(nèi)容要力求完整重點突出，字跡清楚。準(zhǔn)確記錄接診

5、時間及上級醫(yī)師對病員的診治意見。如遇搶救病人，不能及時書寫病歷，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成搶救記錄的書寫工作,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,處罰,對違反本制度有關(guān)規(guī)定的，醫(yī)院將視情節(jié)輕重對當(dāng)事人給予1000元以下的經(jīng)濟處罰以及相應(yīng)的行政處罰，造成嚴(yán)重后果的按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,德術(shù)并

6、舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,值班、交接班制度,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,醫(yī)師值班、交接班制度,下一班值班醫(yī)師如因各種原因未按

7、時到崗，上一班值班醫(yī)師不得離班，應(yīng)迅速報告科主任或總值班協(xié)調(diào)處理，待有值班醫(yī)師接班后方可離開值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，病員病情發(fā)生變化時應(yīng)立即前往處理。如因急會診、手術(shù)等離開時，須向值班護士說明去向,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,醫(yī)師值班、交接班制度,值班醫(yī)師接班時，應(yīng)向上一班醫(yī)師詳細(xì)了解病區(qū)在院病員有關(guān)情況，有無未了和待辦事宜，重點了解危重病人情況，并

8、做好危重病人床邊交接工作。交班醫(yī)生應(yīng)向接班醫(yī)師詳細(xì)交待值班期間病員的病情有無變化以及所做的相應(yīng)處理，并寫好交班記錄,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,交接班的內(nèi)容和要求,交接班內(nèi)容：值班期間病區(qū)總體情況，新入院病人、危重病人、當(dāng)日手術(shù)病人、死亡病人、搶救病人、特殊檢查治療前后的病人以及病情發(fā)生重大變化的病人的相關(guān)情況，下一班醫(yī)生需處理的事宜，有無突發(fā)醫(yī)療事件，醫(yī)療總值班夜查房結(jié)

9、果等,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,交接班記錄本應(yīng)記錄的內(nèi)容：新入院病人、危重病人、當(dāng)日手術(shù)病人、死亡病人、搶救病人、特殊檢查治療前后的病人、當(dāng)班內(nèi)病情發(fā)生變化采取重大診療措施的病人的相關(guān)情況以及值班期間發(fā)生的突發(fā)事件及處理情況交班醫(yī)師應(yīng)按格式要求認(rèn)真填寫交接班記錄本，白班用藍(lán)筆書寫，夜班用紅筆書寫，每班必寫，不得空缺或間斷,德術(shù)并舉

10、 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,臺灣 1993臺刑上字第6966號：患者，女，30歲；患者因“嘔吐及腹痛”至某醫(yī)院外科就診，據(jù)告患者當(dāng)月無月經(jīng)，結(jié)婚已三月；查下體，有點狀血塊，疑為“宮外孕”，送尿檢，并邀請婦產(chǎn)科醫(yī)師緊急會診，會診醫(yī)師未接診；下班時，該外科醫(yī)師未交班徑自離去；夜間，病患腹痛甚烈，待其他醫(yī)師趕到時，

11、輸卵管破裂，內(nèi)出血致死；,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,法院判決： 外科醫(yī)師已懷疑患者為宮外孕，診斷及初步處理無過失之處； 但輸卵管破裂大出血，系在被告外科醫(yī)師循例自動下班后突然發(fā)生，其“有應(yīng)注意、并能注意、而不注意之過失”， 犯罪嫌疑人犯有“過失致死之罪”。,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院

12、醫(yī)務(wù)處,三級醫(yī)師查房制度,,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,醫(yī)師查房是醫(yī)療工作中最基本、最經(jīng)常、最主要的醫(yī)療活動之一，是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要手段，三級醫(yī)師查房制度即主任（副主任）醫(yī)師查房、主治醫(yī)師查房、住院醫(yī)師查房,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房: 主要解決

13、疑難病例的診斷和治療，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定診療措施 主治醫(yī)師查房: 要求帶領(lǐng)本組醫(yī)師系統(tǒng)查房并對新入院、重危、診斷不明確、治療效果不明顯的病人，進行匯總檢查與討論，或組織會診、搶救等，對疑難病例提請主任醫(yī)師查房，聽取主任查房意見；聽取下級醫(yī)師的診療意見，并進行補充、修改,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,住院醫(yī)師查房: 要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、

14、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人，負(fù)責(zé)書寫住院病歷、病程記錄等，認(rèn)真檢查和修改實習(xí)醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的住院病歷，檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,查房時間：查房一般在上午進行，科主任查房每周定期一次，主任（副主任）醫(yī)師查房每周定期一到兩次，主治醫(yī)師查房每日一次，住院醫(yī)師查房每日上下午各一次。重點病人管床

15、醫(yī)師每日至少查房一次，危重病人應(yīng)隨時觀察病情變化，及時處理，必要時可臨時請上級醫(yī)師檢查病人。雙休日、節(jié)假日原則上住院醫(yī)師上午照常查房，午后查房可由當(dāng)天值班醫(yī)師代替。,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,會診制度,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,院內(nèi)會診制度,普通會診如有病員需要請其他科室會診時，管床醫(yī)師應(yīng)及時向主任（

16、副主任）醫(yī)師匯報有關(guān)病情，在征得同意后，按要求填寫院內(nèi)會診申請單，經(jīng)主任（副主任）醫(yī)師簽字蓋章后，送到擬邀請科室 。普通會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,院內(nèi)會診制度,普通會診會診醫(yī)師應(yīng)按要求書寫會診單，并給出明確的處理意見和診療方案。如會診醫(yī)師無法做出明確診斷和處理，需向本科室主任（副主任）醫(yī)師報告病情，請求處理意見，必要時可向科主任匯報,德術(shù)并舉

17、 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,院內(nèi)會診制度,急會診 ：急會診可采取電話等一切可利用的形式通知相關(guān)科室及人員，但事后應(yīng)及時補辦書面會診手續(xù)。會診單上應(yīng)注明“急”字樣 被邀請科室的會診醫(yī)師，必須在接到通知后10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場參加救治工作,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,院內(nèi)會診制度,急會診會診醫(yī)師處理有困難時，應(yīng)立即請示

18、科室二值班或科主任，有關(guān)人員應(yīng)及時到場指導(dǎo) 院內(nèi)會診醫(yī)師、住院總、二值班醫(yī)師在值班時間內(nèi)離開值班室或病區(qū)，應(yīng)留有明確去向，確保能及時聯(lián)系。病區(qū)護士長、值班醫(yī)護人員有責(zé)任協(xié)助做好聯(lián)絡(luò),德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,院內(nèi)大會診,如有病員病情復(fù)雜、疑難危重或有其他特殊情況，經(jīng)治醫(yī)師在科主任同意后，可提出院內(nèi)大會診申請。管床醫(yī)師按要求詳細(xì)填寫會診申請單，科主任審簽會診單，提前1～

19、2天確定會診時間、地點，并通知有關(guān)科室人員參加，同時報醫(yī)務(wù)處備案,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,外出會診制度,各科室副高職稱以上人員在完成好本職工作，不影響我院正常業(yè)務(wù)工作及醫(yī)療質(zhì)量的前提下，可以參加外出會診。同一醫(yī)師外出會診，原則上每周不超過1次，特殊情況須經(jīng)院部批準(zhǔn) 外出會診人員由醫(yī)務(wù)處或院總值班（夜間或節(jié)假日期間）根據(jù)各科室每月排班表派出，并辦理登記、繳費手續(xù),德術(shù)

20、并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,外出會診制度,醫(yī)師接受會診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書；在會診過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī),德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,外出會診按院部規(guī)定收取會診費，差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算，由邀請方負(fù)責(zé)，

21、不得重復(fù)收費。會診費用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給院部，會診醫(yī)師本人不得接收。由會診產(chǎn)生的收入，納入財務(wù)統(tǒng)一核算。會診醫(yī)師不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得接受或者索要患者及其家屬的財物，不得牟取其他不正當(dāng)利益,外出會診制度,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,會診結(jié)束后，會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)處 本院醫(yī)師未征得醫(yī)務(wù)處和院部同意私

22、自外出會診的，一經(jīng)查實，將根據(jù)情節(jié)給予處罰,外出會診制度,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,其他相關(guān)關(guān)規(guī)定,院內(nèi)會診必須由本院主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任，急會診可由高年資住院醫(yī)師以上人員參加，進修醫(yī)師、研究生不得單獨參加會診。如參加會診人員資質(zhì)不符合要求，扣除當(dāng)事科室綜合目標(biāo)考核分5分 未經(jīng)醫(yī)院同意并辦理相關(guān)手續(xù)私自外出會診的，一經(jīng)查實，扣除三個月院內(nèi)津貼，并待崗學(xué)習(xí)至少兩周，外出

23、會診引起的一切后果由當(dāng)事人自己承擔(dān)；違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的，依法查處,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,院內(nèi)會診自收到會診單起48小時內(nèi)未完成會診，急會診電話接通后10分鐘內(nèi)未到達(dá)現(xiàn)場參加搶救或以任何理由推諉、拒絕會診的，發(fā)現(xiàn)一次，扣除當(dāng)事人院內(nèi)津貼500元；發(fā)現(xiàn)兩次，扣除所在科室當(dāng)月綜合目標(biāo)管理分5分，當(dāng)事人立即停止一切執(zhí)業(yè)活動，離崗學(xué)習(xí)。因未按時會診造成醫(yī)療糾紛或事故的，按醫(yī)

24、院相關(guān)規(guī)定處理,其他相關(guān)規(guī)定,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,會診要求不明確無副主任醫(yī)師以上人員簽字蓋章會診醫(yī)生為在讀博士生，無獨立行醫(yī)資格,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,危重病人管理規(guī)范,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，每個危

25、重病人都必須進行特別監(jiān)護，如出現(xiàn)疼痛，管床醫(yī)生必須在十五分鐘內(nèi)處理。遇有臨床診治疑難、病情重篤威脅生命的病人，管床醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)及時向上級醫(yī)師、科主任匯報備案及準(zhǔn)許后，發(fā)出病危通知和病危通知單,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,危重病人如出現(xiàn)表情痛苦，體溫超過39度，心率超過100次/分鐘，尿量少于30ml/小時，血色素低于80g/升，或血壓不平穩(wěn)，心電圖s-T段發(fā)生變化，主

26、管醫(yī)生和管床醫(yī)生均不得離開病人，待病人各項生命體征正常后方可離開,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,對危重病人，各科室要加強管理，嚴(yán)格執(zhí)行好三級醫(yī)師查房制度，各負(fù)其責(zé)，把好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)，要求分管副主任醫(yī)師每日查房至少1-2次，管床住院醫(yī)師應(yīng)堅守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時巡視病人，及時向上級醫(yī)師報告病情，以便正確有效地處理和搶救病人,德術(shù)并舉

27、 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,病危通知應(yīng)及時發(fā)出。病危通知單一式三聯(lián)，一聯(lián)交病人家屬，一聯(lián)報醫(yī)務(wù)處備案，一聯(lián)貼在病歷中，在發(fā)出病危通知時（口頭或病危通知單），應(yīng)有主治及以上醫(yī)師認(rèn)真、詳細(xì)地向病人家屬或單位通報病情、預(yù)后及院方的搶救措施，與病人家屬保持良好的溝通，爭取患方的合作與支持,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,做到及時準(zhǔn)確地記錄病歷等醫(yī)療文件。要求認(rèn)

28、真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，加強病歷內(nèi)涵質(zhì)量，認(rèn)真記錄危重患者搶救過程。及時記錄病情變化和搶救情況，病程記錄每日不少于2次，認(rèn)真書寫會診記錄、手術(shù)記錄、各種特別記錄，用專用病歷紙書寫疑難重病例討論記錄、交接班記錄等，真實地反映病情和搶救經(jīng)過 對危重病人要認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真做好書面交接記錄，同時要做好床邊、口頭交接班，以保證搶救工作順利進行,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,疑難

29、危重病例討論制度,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,疑難危重病例是指診斷不明確、治療效果不佳的疑難復(fù)雜病例，或病情嚴(yán)重、生命指征不平穩(wěn)，生命安全受到威脅的危重病例 討論由科主任或具有副主任醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師主持，相關(guān)醫(yī)療小組及護理人員參加，必要時可邀請相關(guān)科室的會診醫(yī)師參加。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)病歷資料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言和記錄準(zhǔn)備,德術(shù)并舉

30、 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,討論內(nèi)容：患者的病因分析、診治經(jīng)過、治療難點及要點、下一步診療方案、預(yù)后情況以及與患者家屬溝通的內(nèi)容等 記錄內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、職稱，參加討論人員的發(fā)言，討論的要點，討論后形成的結(jié)論性意見等，要著重加強討論的內(nèi)涵質(zhì)量。記錄者需簽名，主持人需審核并簽字,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處

31、,討論內(nèi)容過于簡單無詳細(xì)病情分析與討論無討論者發(fā)言只有總結(jié)性描述無主持人審核簽字,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,術(shù)前討論制度,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,術(shù)前討論是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開展的手術(shù)，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所做的討論 對《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范》中

32、的甲、乙類手術(shù)和重大、疑難或致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論并形成記錄隨病歷歸檔,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,討論由科主任或副主任醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師主持；相關(guān)醫(yī)療小組、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及其他相關(guān)醫(yī)護人員參加，必要時可邀請相關(guān)科室會診醫(yī)師參加。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)病歷資料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言和記錄準(zhǔn)備,德術(shù)并舉

33、 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,討論內(nèi)容：術(shù)前診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求以及與患者及家屬溝通的內(nèi)容等；同時檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省

34、人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,記錄內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、職稱，參加討論人員的發(fā)言，討論的要點，討論后形成的結(jié)論性意見等，要著重加強討論的內(nèi)涵質(zhì)量。記錄者需簽名，主持人需審核并簽字,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,討論內(nèi)容太簡單對手術(shù)步驟、預(yù)后估計、麻醉及手術(shù)意外、防范措施及注意事項等無任何討論無主持人審核簽字是否真正組織討論,德術(shù)并舉

35、 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,死亡病例討論制度,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,患者在院內(nèi)死亡后，所在科室應(yīng)在1周內(nèi)組織死亡病例討論。特殊病例應(yīng)及時討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。討論記錄隨病歷歸檔 討論由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，相關(guān)醫(yī)療小組及醫(yī)護人員參加，必要時可邀請相關(guān)科室醫(yī)師參加。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)

36、病歷資料整理完善，寫出病歷摘要，做好準(zhǔn)備,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,記錄內(nèi)容：討論日期、地點，主持人和參加人員的姓名、職稱，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病例診斷）。參加者對診斷的意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗教訓(xùn)及該病國內(nèi)外診治進展等共同意見的綜述。記錄者簽名，主持人需審核簽字

37、,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,討論無任何實質(zhì)內(nèi)容，住院經(jīng)過+ 手術(shù)經(jīng)過+ 死亡經(jīng)過。對患者死亡原因、治療過程中有無經(jīng)驗教訓(xùn)、今后的注意事項等沒有深入分析,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,為加強醫(yī)療技

38、術(shù)規(guī)范化管理，保障我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，最大限度地維護病人的利益，經(jīng)醫(yī)院研究決定，對臨床有創(chuàng)檢查、治療項目實行技術(shù)準(zhǔn)入，現(xiàn)特制定本制度。,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,臨床有創(chuàng)檢查、治療技術(shù)準(zhǔn)入項目專指臨床醫(yī)師可以在常規(guī)條件下開展的有創(chuàng)檢查、治療項目以及我院擬開展的新技術(shù)、新項目；緊急情況下，為防止病人死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可實施有利于病人的有創(chuàng)操作,德術(shù)

39、并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,有創(chuàng)操作準(zhǔn)入適用于通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，獲得《中華人民共和國醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)地點在江蘇省人民醫(yī)院的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、外院調(diào)入我院的醫(yī)師、脫離臨床工作2年以上準(zhǔn)備重返臨床的醫(yī)師。,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨進行有創(chuàng)操作前，需對該項操作的具體內(nèi)容、臨床意義、操作流程、

40、技術(shù)規(guī)范以及應(yīng)急預(yù)案等有詳細(xì)且深入的了解，并在具有該項操作資格的醫(yī)師指導(dǎo)下成功完成5例以后提出申請，每次應(yīng)由相應(yīng)醫(yī)師簽字,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,申請有創(chuàng)檢查和治療獨立操作的醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)處領(lǐng)取《江蘇省人民醫(yī)院有創(chuàng)操作資格申請表》，按要求填寫相關(guān)內(nèi)容并完成相應(yīng)病例數(shù)后，經(jīng)科主任審簽，報醫(yī)務(wù)處審查、批準(zhǔn)后方可獨立開展相關(guān)操作,德術(shù)并舉

41、 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,加強病歷質(zhì)量管理的規(guī)定,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,病歷是記錄患者在院醫(yī)療全過程的重要文件，是醫(yī)護質(zhì)量的具體體現(xiàn)，是醫(yī)療實踐的法律性文件，是醫(yī)療過程中最原始的客觀真實資料，對醫(yī)學(xué)研究、資料統(tǒng)計、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的鑒定有著重要作用，是認(rèn)證醫(yī)療有無過失的重要依據(jù)。病歷質(zhì)量不但真實地反映一所醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平，也反映了醫(yī)護

42、人員的技術(shù)水平、工作態(tài)度、責(zé)任心,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,各級各類臨床醫(yī)生須嚴(yán)格按《病歷書寫規(guī)范》要求，及時、完整、正確書寫門診和住院病歷 各臨床科室須指定一位科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)科室病案質(zhì)量工作，并指定專人負(fù)責(zé)具體工作，其主要職責(zé)是負(fù)責(zé)對所在科室的門診與住院病歷的質(zhì)量進行監(jiān)督與檢查，以及與相關(guān)病案質(zhì)量管理職能部門之間的工作聯(lián)系,德術(shù)并舉

43、 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,各科室要強化各級醫(yī)師的病案質(zhì)量意識，明確各級醫(yī)生的職責(zé)，定期進行病歷書寫的再培訓(xùn)教育，反饋病歷中存在的問題，認(rèn)真落實整改 醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對出院病人的病歷實施終末質(zhì)量檢查，質(zhì)量控制中心負(fù)責(zé)對在院病人的病歷實施環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，門診部負(fù)責(zé)對門診病歷實施動態(tài)檢查，檢查結(jié)果與科室每月綜合目標(biāo)考核掛鉤,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,由

44、醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量控制中心和門診部共同組織專家組對所有科室的在院和出院病歷質(zhì)量進行抽查和評比，并全院通報結(jié)果，表彰優(yōu)秀科室，處罰不合格病歷 質(zhì)量評判標(biāo)準(zhǔn)：門診病歷：江蘇省第四版《病歷書寫規(guī)范》《江蘇省人民醫(yī)院門診病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》住院病歷：江蘇省第四版《病歷書寫規(guī)范》《江蘇省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)》,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,手術(shù)記錄不完整，寫了一半不寫了？,德術(shù)

45、并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,錯,對,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,,,德術(shù)并舉 病人至上,江蘇省人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處,核心制度是醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的堅實基礎(chǔ)和重要保障，每一位醫(yī)務(wù)人員都要牢記在心，在工作中認(rèn)真貫徹、執(zhí)行和落實，充分發(fā)揮核心制度應(yīng)有的功能和作用,保障患者