結(jié)核病的誤診及預(yù)防對策

1、結(jié)核病的誤診及預(yù)防對策,,結(jié) 核 病 誤 診 的 概 念,延誤診斷 ： 出現(xiàn)結(jié)核病癥狀2~4周后未作出 正確診斷誤診： 原來的診斷被以后的臨床證據(jù)所推翻而確立新的診斷漏診： 有活動性結(jié)核病而診斷正常，或與其他疾病并存的 活動性結(jié)核病未予診斷過診： 非活動性結(jié)核病診斷為活動性結(jié)核病,結(jié) 核 病 誤 診 的 原 因,患者臨床表現(xiàn)不典型醫(yī)方因素,,伴發(fā)病或繼發(fā)感染掩蓋了結(jié)核病的臨床表現(xiàn)

2、 糖尿病、慢性支氣管炎、支氣管擴張、結(jié)締組織病、塵肺、腫瘤、血液病等臨床表現(xiàn)與結(jié)核病相混雜而難以辨認(rèn),,空洞性肺結(jié)核一旦有繼發(fā)感染．表現(xiàn)為急性起病、高熱、膿痰、空洞內(nèi)有液平，白細胞增高及抗生素治療后臨床癥狀改善，痰多次檢查結(jié)核菌陰性，其因空洞內(nèi)壁覆蓋著炎性分泌物，炎癥未被控制時，因稠厚的炎性分泌物覆蓋，使結(jié)核菌一時不易排出，或因已找到繼發(fā)感染的病原菌而不再進一步檢查，而誤診為肺部感染，是綜合性醫(yī)院常見的誤診原因。,

3、男性，農(nóng)民，58歲 高熱，陣咳，多量膿血痰十天入院,,因特殊臨床表現(xiàn)而誤診為其他疾病 以血行播散型肺結(jié)核為常見：有因明顯的肝脾腫大或因周圍血象異常而誤診為血液??；有因稽留熱伴白細胞偏低、脾腫大而誤診為傷寒；有因發(fā)熱、食欲減退、惡心、轉(zhuǎn)氨酶升高而誤診為無黃疸性肝炎。有些病人因關(guān)節(jié)疼痛，結(jié)節(jié)紅斑被誤診為結(jié)締組織病。此外有無反應(yīng)性結(jié)核病，臨床表現(xiàn)隱匿，甚至只有尸檢時療得以確診。,,醫(yī)源性 腎上

4、腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用, 使機體免疫狀態(tài)改變，因而使一些隱匿性結(jié)核病灶復(fù)燃。不恰當(dāng)應(yīng)用抗結(jié)核作用的藥物如氨基糖甙類的鏈霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、喹諾酮類的藥物以及含有β-內(nèi)酰胺酶抑制的青霉素族藥物如安滅菌，也使臨床表現(xiàn)不典型。,,流行病學(xué)的變遷使臨床表現(xiàn)不典型 邊遠地區(qū)少數(shù)民族或農(nóng)村居民進入城市日益頻繁，許多成人可患原發(fā)型肺結(jié)核，與以往教科書記載原發(fā)綜合征主要見于兒童的慨念有所改變。同樣，過去的概念認(rèn)為血行播

5、散型肺結(jié)核接踵于原發(fā)感染，多見于兒童，而今發(fā)病年齡移向老年，其臨床表現(xiàn)隱匿而極不典型，不同于兒童。從另一方面，對老年患者過多的強調(diào)腫瘤的可能性而忽視了結(jié)核病。,,強化抗結(jié)核治療過程中病灶暫時惡化 因強化抗結(jié)核治療而暫時“惡化”，不符合治療的發(fā)展規(guī)律而誤診者國內(nèi)已有諸多報道。如治療期間球形病灶增大，出現(xiàn)胸膜炎、縱隔及肺門淋巴結(jié)增大，與腫瘤的倍增時間吻合而疑為腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移，對原來正確的診斷產(chǎn)生疑問。這種強化抗結(jié)核治療過程中

6、病灶暫時惡化，多數(shù)學(xué)者稱之為類Herxhei-ner反應(yīng)。,女性，38歲，SLE并間質(zhì)性肺炎,,變態(tài)反應(yīng)引發(fā)的結(jié)核病癥候群 由于結(jié)核菌體成分復(fù)雜，機體被感染后尚可出現(xiàn) III 型(血管炎)及 IV 型(遲發(fā)型)變態(tài)反應(yīng)，有一組結(jié)核病癥候群可出現(xiàn)類似白塞病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、多發(fā)性肌炎、類風(fēng)濕、強直性脊柱炎等多種表現(xiàn)，它們可出現(xiàn)在結(jié)核病之前或之后，或與結(jié)核病共存，而造成臨床上做出錯誤的診斷。,,X線表現(xiàn)不典型

7、 我國目前診斷肺結(jié)核除痰查結(jié)核菌外，x線檢查也是重要診斷依據(jù)，尤其是痰菌陰性者，X線診斷更顯得是必不可少的步驟，但是x線表現(xiàn)不典型也是誤診、漏診、過診和延誤診斷的最主要的原因。,部位不典型 病變位于單側(cè)或雙側(cè)肺下野、中葉、舌葉、上葉前段、以及整個肺上葉連及下葉尖段而認(rèn)為跨肺葉分布，因胸片不典型而誤診。,X 線 表 現(xiàn) 不 典 型,X 線 表 現(xiàn) 不 典 型,形態(tài)不典型或酷似其他疾病 除慢

8、性纖維空型肺結(jié)核外，其他肺結(jié)核類型均可發(fā)生誤診，以浸潤型肺結(jié)核和血行播散型肺結(jié)核最為常見。在浸潤型肺結(jié)核中可有八種不同的表現(xiàn)形式(影像)，在密度、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與周圍組織關(guān)系的判斷上造成失誤。如密度高低均勻與否、是否有分葉或毛刺、有無衛(wèi)星灶、偏心溶解與空泡征及空洞、引流支氣管與血管的辨別、空洞中液平甚至在大小上，難以定奪，因而在肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫之間游疑不定，作出錯誤的診斷。,X 線 表 現(xiàn) 不 典 型,男性，26歲

9、低熱，陣咳2周入院,X 線 表 現(xiàn) 不 典 型,男，42歲 陣咳，少量痰血10天,X 線 表 現(xiàn) 不 典 型,男性，52歲體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié),女性，65歲 陣咳，右胸痛三周入院,X 線 表 現(xiàn) 不 典 型,形態(tài)不典型或酷似其他疾病 在粟粒型肺結(jié)核的誤診中最為突出的是早期x線未發(fā)現(xiàn)異常，而放棄了對結(jié)核病的診斷。另一個原因是攝胸片時電壓低，穿透力弱使影像模糊，或高電壓、穿透力強，使微小病灶消失

10、。在影像上表現(xiàn)肺部網(wǎng)織樣改變，不同于血行播散型肺結(jié)核常見的肺泡內(nèi)粟粒樣微結(jié)節(jié)改變，被解釋為間質(zhì)性炎癥和淋巴浸潤，或解釋為細支氣管肺泡癌。,X 線 表 現(xiàn) 不 典 型,,實驗室誤診 在誤診的病例中有些是實驗室檢查支持其他疾病。最常見的是周圍血液改變而誤診為血液系統(tǒng)疾病。如結(jié)核中毒性類白血病反應(yīng)，血象異常為主要表現(xiàn)，誤診為白血病、血液病。結(jié)核性骨髓抑制表現(xiàn)為白細胞減少，貧血誤診為再生障礙性貧血。有因胸水或痰多項查到“可疑癌

11、細胞”或“癌細胞”而最終誤診為癌癥的結(jié)核病例致使診斷延遲。,男性，23歲，農(nóng)民 發(fā)熱，消瘦半月余全血細胞減少,結(jié) 核 病 誤 診 的 原 因,患者臨床表現(xiàn)不典型醫(yī)方因素,,對結(jié)核病認(rèn)識不足 在綜合醫(yī)院醫(yī)生中，常忽視結(jié)核病仍是我國目前的常見病，詢問病史不詳細，忽視結(jié)核病史和結(jié)核病接觸史，未及時拍胸片而誤診。有報道17例尸檢證實為肺結(jié)核，但生前無結(jié)核病史記載，2例合并肺外結(jié)核多次住院未拍一次X線胸片。有些門診病

12、人復(fù)查時，接診醫(yī)生沿用上次診斷，既使提示肺結(jié)核，也未再作進一步檢查，致使正確診斷一再受到延誤，直到疾病發(fā)展到很嚴(yán)重階段，臨床表現(xiàn)非常明顯時才作出診斷，給病人帶來很大損失。,,臨床思維局限，綜合分析不全面 臨床醫(yī)學(xué)的分科越來越細，這對從事各專業(yè)的醫(yī)生的經(jīng)驗積累、專業(yè)理論和技術(shù)水平的提高是十分有利的，但也不可避免地帶來一些弊病，如知識面狹窄、缺乏整體觀念，存在著片面性，缺乏相關(guān)疾病的知識，在診斷中容易出現(xiàn)漏診和誤診。有時診

13、斷了某種疾病(如糖尿病、肛門膿腫、結(jié)締組織病)而忽視了肺部檢查，致使并存的肺結(jié)核漏診。,,產(chǎn)后發(fā)熱，有時被簡單地認(rèn)為是產(chǎn)褥熱，沒有想到結(jié)核病惡化或血行播散。比如白血病也偶爾有肺粟粒樣浸潤，當(dāng)有典型血象反應(yīng)，不注意分析，就可能作出相反的診斷。有時一個病人同時患有兩種以上的疾病，這種情況在臨床上是比較常見的，此時醫(yī)生的注意力如果為某種突出的征象所吸引，過分強調(diào)用一種疾病解釋所有現(xiàn)象而誤診。,,過分相信X線報告 X線檢查是

14、重要的診斷手段之一。但如不養(yǎng)成親自閱片的習(xí)慣或不會分析各種影像所見，過分依賴影像醫(yī)生的報告作出診斷，往往會得出錯誤的結(jié)論。即使有經(jīng)驗的影像學(xué)醫(yī)生也僅僅是根據(jù)影像學(xué)所見作出判斷，有時與臨床實際還有一定的距離，x線表現(xiàn)與臨床經(jīng)過體征不符時，會作出錯誤診斷。比如患者刺激性陣發(fā)性干咳、x線檢查可能未見異常，而臨床可結(jié)合查痰找抗酸桿菌或痰脫落細胞學(xué)檢查，得出相應(yīng)的診斷。,,有時放射科醫(yī)生只憑一次X線檢查進行診斷，而沒有病人以往檢查結(jié)果，缺乏對比觀

15、察，看不出病變演變過程，作出錯誤的結(jié)論。又如放射科醫(yī)生報告肺內(nèi)占位病變，在臨床上不一定就認(rèn)定是肺癌，而是需要根據(jù)多方面資料全面分析，才能做出正確診斷。,,過分強調(diào)腫瘤 隨著腫瘤的發(fā)病率的上升和臨床分科局限，經(jīng)常遇到從事肺癌診治的臨床醫(yī)生的診斷視野僅局限在相對狹窄的空間。形成思維狹窄，思維的局限性容易在診斷上先人為主的慣性思想，首先想到的是肺癌，并按此進行檢查、分析。把球形病灶認(rèn)定是肺癌；把空洞認(rèn)定是癌性空洞；把結(jié)核衛(wèi)星

16、灶認(rèn)定是肺癌的轉(zhuǎn)移；把結(jié)核性的胸膜粘連認(rèn)定是癌性胸膜皺折，結(jié)果忽視了肺結(jié)核診斷，造成診斷延誤。,,痰結(jié)核菌檢查給臨床醫(yī)生帶來的困惑 “診斷肺結(jié)核時，痰菌檢查比x線檢查要重要”這句話是從事結(jié)核病流行病學(xué)的一個重要論斷，已經(jīng)列入到考試的試題中，但讓一名綜合醫(yī)院的醫(yī)生或年資淺的結(jié)核病科醫(yī)生正確回答這個問題有一定困難。有人主張肺內(nèi)陰影而不排菌只能稱為“可疑肺結(jié)核”。在臨床實踐中遠較這兩個問題復(fù)雜的多，痰抗酸桿菌陽性也并非是肺結(jié)核診

17、斷的必備標(biāo)準(zhǔn)。,,痰抗酸桿菌陽性，可以是假陽性，尤其是熒光染色假陽性率問題；可以是非典型抗酸菌；也可以是另一種“假”陽性，即肺癌在原已治療的肺結(jié)核病灶基礎(chǔ)上或是纖維鈣化灶上發(fā)病，結(jié)核病灶活動壞死后排出．而呈陽性結(jié)果(并非肺癌合并結(jié)核)。反之痰菌檢查陰性也并不能排除肺結(jié)核的診斷。,,據(jù)一組北京城區(qū)新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病中，痰菌陰性病例占3／4以上。這些病人經(jīng)過1年的治療觀察，約有2／3吸收好轉(zhuǎn)，為活動性肺結(jié)核。統(tǒng)計國內(nèi)4家?？品谓Y(jié)核病院不同年代

18、結(jié)核菌陽性的肺結(jié)核占22．2％(熒光染色為29．5％)，菌陰性肺結(jié)核約占70％以上，而這些菌陰性肺結(jié)核中的部分病例常是延誤診斷和錯誤診斷的主要原因之一。查痰次數(shù)不夠或是操作不認(rèn)真，也常是“痰菌陰性”報告的一個重要原因,,使用過有效抗結(jié)核藥物治療可使初治涂陽病人痰菌迅速轉(zhuǎn)陰。肺結(jié)核繼發(fā)真菌感染時，痰結(jié)核菌也可陰性，主要是真菌內(nèi)毒素影響結(jié)核菌生長。痰菌陰性也有其時效性，如粟粒型肺結(jié)核的早期結(jié)核菌在肺間質(zhì)時痰菌可以是陰性，隨著病情的進展，結(jié)核

19、菌進入到肺實質(zhì)，如在此時連續(xù)查痰方可獲得陽性結(jié)果。痰菌陰性與陽性是相對的，關(guān)鍵的問題是我們要認(rèn)真的查痰，要全面的分析結(jié)果。從臨床角度上看，臨床表現(xiàn)、體格檢查、x線檢查、痰結(jié)核菌及必要的輔助檢查都是重要的。,減少或避免結(jié)核病誤診的措施,,推行結(jié)核病的再教育制度 在統(tǒng)計資料中顯示，幾乎95％的肺結(jié)核首診于綜合醫(yī)院的普通內(nèi)科．90% 以上的肺外結(jié)核靠綜合醫(yī)院發(fā)現(xiàn)與治療，綜合醫(yī)院與結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)上發(fā)揮著越來越大的作用。因此，對所

20、有的醫(yī)務(wù)人員進行結(jié)核病的繼續(xù)育．提高全體醫(yī)務(wù)人員對結(jié)核病的警惕性和診治水平，是防止結(jié)核病誤診漏診的關(guān)鍵。,,拓寬?？漆t(yī)生的知識面 需要加強各專業(yè)學(xué)科的交流協(xié)作，通過轉(zhuǎn)診追蹤、專家會診、集體讀片等多種形式提高診治水平，搞好相關(guān)學(xué)科的研究，減少或避免誤診漏診。充分利用現(xiàn)有的檢查手段，提高診斷水平 詳細無偏見的搜集病例資料，按診斷程序進行各項檢查．綜合評價有關(guān)指標(biāo)，90％左右的結(jié)核病人可望在2～4周得出合乎

21、邏輯的結(jié)論。,,對于肺結(jié)核的診斷應(yīng)強調(diào)“凡有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀超過2周以上者應(yīng)進行x線檢查，并列為醫(yī)院門診常規(guī)的內(nèi)容，x線檢查異常陰影者，無論是典型、不典型的結(jié)核表現(xiàn)，均應(yīng)進行連續(xù)3次痰結(jié)核菌檢查”。對可疑血播型肺結(jié)核病例應(yīng)連續(xù)定期復(fù)查胸片，對結(jié)核瘤或團塊狀陰影，應(yīng)斷層攝影、胸部cT、胸片三者俱全以備鑒別診斷,,鑒于誤診的多為不典型病例．診斷往往比較困難，需要輔助的檢查手段如纖維支氣管鏡、淋巴結(jié)活檢、肺穿刺等以協(xié)助明確診

22、斷。對肺外結(jié)核應(yīng)提高警惕，提高對肺外結(jié)核臨床表現(xiàn)規(guī)律的認(rèn)識，加強對肺外結(jié)核診斷措施的研究．診斷中要求盡可能運用多種檢查，在病理檢查中注意抗酸染色查找結(jié)核桿菌。,,重視和強調(diào)臨床基本功 以病史采集、病歷書寫、體格檢查、床邊觀察、綜合分析和常規(guī)檢驗為主要內(nèi)容的臨床基本功是保障醫(yī)療質(zhì)量不可缺少的手段。許多誤診、漏診事例和醫(yī)療缺陷常由于詢問病史簡單，觀察病情粗疏有關(guān)?；竟\用漸趨懈怠，對儀器診斷的依賴性與日俱增，使臨床醫(yī)生主觀能動性受到削弱

23、。,,一位著名呼吸內(nèi)科專家認(rèn)為：一名肺科醫(yī)生最主要的基本功體現(xiàn)在閱讀x線胸片水平上。如果過于依賴放射科報告，離開報告自己就沒有主見，那就算不上一個合格的肺科醫(yī)師。當(dāng)然作為臨床醫(yī)師讀片時必須結(jié)合臨床，否則讀片水平再高，也難免發(fā)生誤診。所以運用好臨床基本功．不斷總結(jié)經(jīng)驗加強責(zé)任心是減少和避免誤診的一個必要措施。,,對某些項目的檢查需要進行評價 例如：舊結(jié)核菌素試驗(OT、PPD試驗)，一般認(rèn)為結(jié)核病患者為結(jié)素陽性或強陽性。陰性反應(yīng)一般可以除

24、外結(jié)核病。但在臨床實踐中也有不同的情況出現(xiàn)，如小細胞肺癌有部分出現(xiàn)結(jié)素試驗強陽性。有少數(shù)惡性淋巴瘤患者結(jié)素試驗呈強陽性局部壞死；還有粟粒型肺結(jié)核，結(jié)核性胸膜炎患者中早期結(jié)素反應(yīng)陰性。,,除了結(jié)核病外還有一些疾病結(jié)素反應(yīng)呈陽性反應(yīng)。另些疾病中合并有結(jié)核病時結(jié)素呈陰性反應(yīng)，這些不僅給綜合醫(yī)院的臨床醫(yī)生增加疑惑，就是對從事結(jié)核病臨床工作的醫(yī)生也帶來不解，結(jié)素試驗?zāi)茏鳛樵\斷或除外結(jié)核病的根據(jù)嗎?在北京郊區(qū)曾出現(xiàn)學(xué)生補種卡介苗后結(jié)素試驗出現(xiàn)陽性．

25、結(jié)核防治機構(gòu)堅持認(rèn)為要用抗癆藥物預(yù)防治療。據(jù)此我們對結(jié)素的診斷價值應(yīng)做出恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)論，防止因此而造成的誤診。,,對高?；疾∪巳?應(yīng)定期檢查鑒別以防止延誤診斷，如糖尿病、胃切除者、長期使用腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑者、腎透析患者等。,男性，40歲，個體戶 , 發(fā)熱一月,男性，72歲，退休工人, 畏寒，發(fā)燒，消瘦一月余，有煤塵接觸史,男性，68歲 下腹痛，腹瀉三月余，發(fā)熱，陣咳一周入院,謝