胃癌放射治療鞠

1、胃 癌 放 射 治 療,洛陽市中心醫(yī)院 放療科 鞠文翠,流行病學,我國發(fā)病率是全世界發(fā)病最高的國家之一,42%的胃癌患者(2002)發(fā)生在中國；農村的發(fā)病率是城市的1.6倍，農村的死亡率是城市的1.9倍； 發(fā)達國家及國內大城市的發(fā)病率持平或逐漸降低 胃食管結合部腺癌(賁門癌)的發(fā)病率正呈現上升的趨勢,世界胃癌發(fā)病率（2005 WHO）,,胃癌的分期（AJCC 7th 2012.v2）,

2、原發(fā)腫瘤（T）Tx 原發(fā)腫瘤無法評估T0 原發(fā)腫瘤的證據Tis 原位癌：上皮內腫瘤，未侵及固有層T1 腫瘤侵犯固有層、粘膜肌層或粘膜下層 T1a 腫瘤侵犯固有層或粘膜肌層 T1b 腫瘤侵犯粘膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層*T3 腫瘤穿透漿膜下結締組織，而尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結構T4 腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結構 T4a 腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜） T4b 腫瘤侵犯

3、鄰近結構,胃癌的分期（AJCC 7th 2012.v2）,區(qū)域淋巴結（N）Nx 區(qū)域淋巴結無法評估N0 區(qū)域淋巴結無轉移N1 1-2個區(qū)域淋巴結有轉移N2 3-6個區(qū)域淋巴結有轉移N3 7個或7個以上區(qū)域淋巴結有轉移N3a 7-15個區(qū)域淋巴結有轉移N3b 16個或16個以上區(qū)域淋巴結有轉移,胃癌的分期（AJCC 7th 2012.v2）,遠處轉移（M）M0 無遠處轉移M1 有遠處轉移組

4、織學分級（G）Gx 分級無法評估G1 高分化G2 中分化G3 低分化G4 未分化,臨床分期,0期 Tis N0 M0IA期 T1 N0 M0IB期 T2 N0 M0 T1 N1 M0IIA期 T3 N0 M0 T2 N1 M0 T1 N

5、2 M0IIB期 T4a N0 M0 T3 N1 M0 T2 N2 M0 T1 N3 M0IIIA期 T4a N1 M0 T3 N2 M0 T2 N3 M0IIIB期 T4b N0 M0

6、 T4b N1 M0 T4a N2 M0 T3 N3 M0IIIC期 T4b N2 M0 T4b N3 M0 T4a N3 M0IV期 任何T 任何N M1,賁門右賁門左沿小彎側沿大彎側幽門上區(qū)幽門下區(qū)胃左動脈周圍肝總動脈周圍腹腔干周圍脾門

7、脾動脈干周圍胰十二指腸韌帶內胰頭十二指腸后腸系膜血管根部結腸中動脈旁腹主動脈旁,4sa. 胃短 4sb.網膜左 4d.網膜右110. 下胸部食管旁淋巴結 111.膈上淋巴結,胃癌的治療,★根治性手術是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診斷一旦確立，力爭盡早行根治性手術根據胃癌的不同期別選擇以手術為主的綜合治療：早期胃癌★外科根治性切除術： 目前唯一治愈手段?！锕孟⑶谐g：減少負荷，緩解癥

8、狀★術前、術中、術后輔助化療、放療晚期胃癌化療★化療、放療、介入治療★姑息切除術：減少負荷，緩解癥狀,,胃癌術后預后（5年生存率—分期）,胃癌的預后,三高（發(fā)病率高30－70/10萬、復發(fā)轉移率高>50%、死亡率高>30/10萬）；三低（早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50% ）,中國醫(yī)學科學院/中國協和醫(yī)科大學,王鑫, 等. 中華放射腫瘤學雜志, 20:133, 2011,胃癌根

9、治術后復發(fā)類型,定義為首次復發(fā)部位:145例 (48.8%),降低復發(fā)率提高生存率,擴大手術范圍？,,輔助治療？新輔助治療?,,,,,D2切除,化療放化療？,放療如何參與胃癌的治療,輔助治療 1、術前放療 2、術中放療 3、術后放療單獨治療 1、根治治療 2、姑息放療,,胃癌的術后放療,,,SWOG 9908/INT0116多中心試驗是

10、一項標志性的臨床試驗。該試驗入組對象為T3和(或)有淋巴結轉移的胃癌或胃食管結合部癌患者，在接受了切緣陰性的手術切除后，603例患者被隨機分為觀察組和術后聯合放化療組,,1-5天,,,,,,1-4天,1-3天,1-5天,1-5天,,,,RT前后 ：5-FU 425mg/m2 RT期間 ：5-FU 400mg/m2 RT ：45Gy/25次范圍：瘤床、吻合口/殘胃、局部淋巴結N1-N2,INT-0116 治療方案,單純手術

11、 術后放化療 P值 病例數 275 281 中位生存期 27月 36月 0.005 3年FSR 31% 48% 〈0.001 3年OS 41% 50% 〈0.005 中位復發(fā)時間 19月 30月

12、〈0.001 局部復發(fā)率 29% 19%,INT-0116結果,,,,盡管有學者認為試驗中手術存在D0/D1/D2各種不同的處理，淋巴結清掃的標準也未進行良好的控制，造成的偏倚可能影響實驗結果，但此研究仍然提示我們治療手段綜合應用的重要性。也影響著胃癌的治療和進一步的胃癌綜合治療的研究。,,2004年INT0116更新了資料：中位隨訪7年，不僅證實了放化療的獲益，而且證實放化療并沒有產生長期毒性反應，20

13、04年開始美國腫瘤臨床學會(ASCO)提出中晚期胃癌術后同步放化療作為標準的治療方案。,INT 0116 對美國胃癌治療的影響,Kozak KR, et al. IJROBP, 72:517-512, 2008,SEER數據1995-2004 22982例病人INT-0116條件放療從6.5%→13.3%, p<0.0001 7009例病人類似INT-0116條件放療從15.4%→34.9%, p<0.0001,,,

14、Kim S, et al. IJROBP, 63:1279-1285, 2005,隨機,D2根治術IB~IV期M0胃腺癌,XP 組順鉑 60 mg/m2 卡培他濱 2000 mg/m2/d x 6 cycles,XP/RT/XP 組XP *2+Xeloda-CCRT*5+XP *2,ARTIST 研究,主要研究終點：3年DFS次要研究終點：安全性,Lee et al. JCO.2011.39.1953,淋巴結陽性患者,所有

15、患者,N+患者可能從術后同步放化療中獲益,3年DFS 78.2%,3年DFS 74.2%,3年DFS 77.5%,3年DFS 72.3%,Lee et al. JCO.2011.39.1953,,,結果顯示: D2術后同步放化療不優(yōu)于單純輔助化療， 但在N+組（86.5% LN+）同步放化療優(yōu)于單純輔助化療。,,,,ARTIST trial 明確放化療對D2術后降低局部區(qū)域復發(fā)的作用，最先出現的局部區(qū)域復發(fā)

16、在 XP 組明顯高于 XPRT組 (13% v 7%; P.0033),結論: 放化療明顯改善分期高、淋巴結陽性、腸型胃癌DFS、OS建議：在分期高、淋巴結陽性、腸型胃癌考慮術后放化療。,胃癌根治術后同步化放療結果,總結,術后放療適應癥： 1. <D2手術/R0，術后放化療是標準治療 2. D2手術/非R0切除/脈管侵犯； 3. D2手術淋巴結陽性; 4. D2手術，手術大夫認為有局部高危

17、因素,,胃癌的術前放療,,術前放療的作用,1、使腫瘤縮小、降期，使一些不可切除病例成為可切除病例。2、破壞血管、淋巴管的內皮細胞，使小血管、淋巴管閉 塞，減少血行和淋巴途徑擴散；3、消滅漿膜層的癌細胞，減少對周圍組織、器官的浸潤和 破壞范圍，有利于手術切除和減少手術過程中引起的腫 瘤擴散。4、殺死或抑制胃癌腫瘤細胞，減少腫瘤生物因子分泌，從 而減輕對人體的不利影響；,胃賁門癌術前放療隨機對照研究RCT

18、,CAMS/PUMC: 入組條件（中科院）RT Dose: 40 Gy/20f,組織學證實 <65 歲 無遠處轉移 一般狀態(tài)好，能耐受手術 重要器官功能正常,Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998,CAMS/PUMC: 總生存率 (全組病人),胃賁門癌術前放療隨機對照研究RCT,Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998,CAMS/PUM

19、C: 生存率 (不能手術切除病人),胃賁門癌術前放療隨機對照研究RCT,Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998,CAMS/PUMC: 手術結果(提高R0切除),,,,,Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998,CAMS/PUMC: 手術結果：降低臨床分期,,CAMS/PUMC:降低淋巴結陽性率,,,,CAMS/PUMC: 并發(fā)癥,,,,術前放化療與單純

20、手術對比研究,,,,,研究 病例數 CRT 3年OS % pWalsh(1996) 113 45Gy/5FU/DDP 32 6 0.01,CALGB9781(2008) 56 50Gy/5FU/DDP 39 16 0.008,

21、CRT S,可切除胃癌術前同步化放療II期臨床,Lowy AM, et al. Ann Surg Oncol, 8:519-524, 2001, Ajani JA, et al. JCO, 22:2774-2780, 2004Ajani JA, et al. JCO, 23:1237-1244, 2005, Ajani JA, et al. JCO, 24:3953-3958, 2006,

22、,,術前放療總結,術前放療能提高胃癌患者的R0切除率，并使部分患者達到PCR，NCCN推薦：T2及以上，N+患者，外科醫(yī)生評價切除有困難者，均應行術前放療。,謝謝！,48,術前、術后放療的范圍,直 接 侵 犯,1、近端腫瘤： 左膈、前腹壁、肝下面; 向后可侵犯腹腔動脈、胰體（前上部 ）、大動脈、肋膈角。2、遠端腫瘤： 向后—侵犯胰頭或肝門結構; 向下—侵犯橫結腸系

23、膜和結腸。,直 接 侵 犯,3、胃體腫瘤： 向前—侵犯前腹壁或肝; 側面—侵犯胃脾韌帶或脾; 向后—侵犯胰體、尾; 向上—侵犯胃脾韌帶或小網膜; 向下—侵犯橫結腸、腸系膜或大網膜。,淋 巴 擴 散,N1淋巴結：胃大小彎和胃周，但在胃切除 術時被切除； N2淋巴結：胃左動脈淋巴結、肝動脈、腹

24、 腔動脈、脾動脈； N3淋巴結：肝十二指腸、胰腺周圍、腸系 膜根部淋巴結； N4淋巴結：大動脈周圍、結腸中部淋巴結,賁門右賁門左沿小彎側沿大彎側幽門上區(qū)幽門下區(qū)胃左動脈周圍肝總動脈周圍腹腔干周圍脾門脾動脈干周圍胰十二指腸韌帶內胰頭十二指腸后腸系膜血管根部結腸中動脈旁腹主動脈旁,4sa. 胃短 4sb.網膜左 4d.網膜右

25、110. 下胸部食管旁淋巴結 111.膈上淋巴結,,胃食管交界以外的胃體近端1/3胃癌相應的預防照射淋巴結區(qū),,胃體中1/3胃癌相應的預防照射淋巴結區(qū),,胃體遠端1/3胃癌相應的預防照射淋巴結區(qū),,對于GEJ腫瘤，根據腫瘤的位置不同分為三型：1型：腫瘤中心位于食管胃交界1cm以上；2型：腫瘤中心位于食管胃交界上1cm以內，下2cm以內；3型：腫瘤中心位于食管胃交界以下2cm以外，5cm以內。,,胃食管交界癌（1型）相應的預防

26、照射淋巴結區(qū),,胃食管交界癌（2型）相應的預防照射淋巴結區(qū),,胃食管交界癌（3型）相應的預防照射淋巴結區(qū),治療計劃：劑量限制性器官的耐受量,肝臟 60%的體積<30Gy 腎臟 相當于1個3/4的腎臟不受照射脊髓 最高劑量45Gy心臟 受到40Gy照射的心臟輪廓體積<30%,胃癌原發(fā)腫瘤CTVT定義為：（1）近1/3胃癌，CTV=除了幽門和胃竇以外的胃，最少要包括腫瘤外3cm邊緣。（2）中1/3胃癌，C

27、TV=除賁門，幽門以外的胃。（3）下1/3胃癌，CTV=除賁門和胃底以外的胃，最少要包括腫瘤外3cm邊緣，如侵犯幽門或十二指腸，應沿十二指腸包腫瘤外3cm。ITV應按1CRU62報告包在治療計劃內，為靶區(qū)移動，CTV各個方向加1-1.5cm為ITV。PTV應根據ICRU50、62報告確定，PTV定義為ITV加系統外擴邊緣，通常PTV為IVT+0.5cm邊緣。,預防淋巴結區(qū)CTV：與相應的腫瘤部位有關CTV體積應包括相應血管外5

28、mm。對于上1/3胃癌，淋巴結轉移>10%的區(qū)域是脾動脈，脾門，腹腔干，胃左動脈，胃大小彎，賁門周圍;對于中1/3胃癌為肝總動脈，胃左動脈，幽門上，胃大小彎;對于下1/3，為腹腔干，肝總動脈，胃左動脈，胃右動脈，幽門上下，胃大小彎，胃十二指腸韌帶。,術后放療的區(qū)域為：瘤床、吻合口、淋巴結引流區(qū)。與術前放療一樣，照射的淋巴引流區(qū)與原發(fā)腫瘤的位置有關，可參照術前放療。如為R0切除，照射區(qū)均定義為CTV，如為R1-2切除，除