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文檔簡介
1、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的診治,,何謂頸內(nèi)動脈海綿竇瘺?掌握其典型的臨床表現(xiàn)熟悉常見并發(fā)癥熟悉mata‘s 試驗的方法及意義,本節(jié)重點,概 述,頸動脈海綿竇瘺(carotid cavernous fistula),簡稱CCF,是由于顱內(nèi)海綿竇段的頸內(nèi)動脈本身或其在海綿竇段內(nèi)的分支破裂,與海綿竇之間形成異常的動、靜脈溝通,導(dǎo)致海綿竇內(nèi)的壓力增高而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動脈,瘺口,海綿竇,海綿竇的解剖,位于蝶鞍兩旁的靜脈腔隙人體內(nèi)唯一的一
2、處動脈位于靜脈中的結(jié)構(gòu),,,,,,,垂體,蝶竇,頸內(nèi)動脈,動眼神經(jīng),三叉神經(jīng),外展神經(jīng),,,,,海綿竇,海綿竇段的解剖,頸內(nèi)動脈海綿竇段分支:很多,主要有腦膜垂體干動脈(1)海綿竇下動脈 (2)垂體包膜動脈 (3),海綿竇的靜脈引流,海綿竇與周圍許多靜脈相連在前方通過眼上靜脈、眼下靜脈與面靜脈相連。若發(fā)生CCF時,會出現(xiàn)眼靜脈壓力增高,導(dǎo)致突眼,下,通過海綿竇的主要神經(jīng)有,動眼神經(jīng)滑車神經(jīng) 外展神經(jīng)三叉神經(jīng)眼支,海綿
3、竇的解剖,以上神經(jīng)受壓時,臨床會出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀,分類,(一)按病因分類 創(chuàng)傷性:約占80% 自發(fā)性:不足20%,如動脈瘤破裂、動 脈炎、動脈粥樣硬化、妊娠期 間自發(fā)性 CCF,分 類,(二)根據(jù)腦血管造影所見分型 A型:頸內(nèi)動脈與海綿竇直接相通 B型:頸內(nèi)動脈通過它的腦膜支與海綿竇相交通 C型:
4、頸外動脈的腦膜支與海綿竇相交通 D型:頸內(nèi)、外動脈都通過各自的腦膜支與海綿竇相 交通,臨床表現(xiàn),主要與海綿竇內(nèi)壓力高,靜脈回流障礙有關(guān)顱內(nèi)雜音搏動性突眼眼瞼充血與水腫、球結(jié)膜外翻眼球運動障礙視力障礙頭痛鼻出血及顱內(nèi)出血,一、顱內(nèi)雜音 病人自己聽到的連續(xù)性雜音,猶如機(jī)器轟鳴,隨心臟的收縮而增強(qiáng),日夜攪擾,難以安寧,壓迫患側(cè)頸總動脈可減輕或消失,太痛苦了!,(1)搏動性突眼
5、:患者眼球向前突出,并與脈搏相一致的眼球搏動 (2)球結(jié)膜充血水腫、外翻:海綿竇內(nèi)靜脈壓力高導(dǎo)致,引起 眼閉合困難,二、眼征,(3)眼球運動障礙 擴(kuò)張的海綿竇影響第III、IV、第V的第 一支、VI對顱神經(jīng)出現(xiàn)眼球運動的不全麻痹, 伴復(fù)視,角膜和面部感覺障礙 (4)視力障礙 眼靜脈回流受阻致視乳頭水腫,視神經(jīng)、 視網(wǎng)膜缺血,視神
6、經(jīng)萎縮,引起視力減退,早期癥狀,多局限于眼眶,局部腦膜血管擴(kuò)張引起,三叉神經(jīng)眼支受累亦 可引起,三、頭痛,不多見,常由CCF合并假性動脈瘤破裂引起。鼻出血常較兇猛,有引起失血性休克可能,四、鼻出血和顱內(nèi)出血,CCF的診斷,臨床表現(xiàn)及典型的眼征 顱腦外傷史 CT及CTA 磁共振血管造影(MRA) 經(jīng)顱多普勒超聲檢查 腦血管造影:是診斷CCF的金標(biāo)準(zhǔn),造影可見 海綿竇提前顯影,眼上靜脈,巖
7、 上靜脈等也提前顯影并擴(kuò)張增粗,CCF的DSA影像(箭頭為瘺口處),,,鑒別診斷,(1)海綿竇段動脈瘤:可有輕度突眼和顱內(nèi)雜音, 但無搏動,也沒有眼結(jié)膜充血、水腫 (2)眶內(nèi)動靜脈畸形:可有與CCF完全相似的癥狀, 最難鑒別,DSA檢查鑒別(3)海綿竇血栓性靜脈炎:可引起眼結(jié)膜充血、水 腫,突眼,但無搏動,更無雜音 (4)先天性眶板缺失 :有搏動性突眼,但多無雜音,治 療,
8、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺自愈機(jī)會不多,僅有5%~10%,偶爾可通過壓迫患側(cè)頸動脈試驗(mata‘s test),減少瘺口血流促其愈合而獲成功,絕大多數(shù)都須采用手術(shù)治療,治療目的 閉塞瘺口 保護(hù)視力 消除雜音 使眼球回縮 防止
9、腦缺血或出血,治療方法,保守治療—約5%的患者通過Mata’s實驗可以自愈。外科手術(shù)--海綿竇區(qū)基本上被認(rèn)為是外科手術(shù)禁區(qū)。介入治療。,頸內(nèi)動脈閉塞試驗(Mata’s實驗)具體方法:患者平臥,以自己健側(cè)拇指觸及患側(cè)頸部動脈搏動并用力按壓,壓迫力度以不影響患者正常呼吸,同時不出現(xiàn)頭暈,眼黑和半身無力等腦供血不足的臨床表現(xiàn)為準(zhǔn);并用患側(cè)食指觸摸患側(cè)顳淺動脈,當(dāng)患者顳淺動脈搏動消失且顱內(nèi)血管雜音明顯減弱或消失,說明壓迫點正確一般壓迫持續(xù)2
10、0-30分鐘,每日4-5次,若患者不能耐受,可以從5分鐘開始壓迫,逐漸增加壓迫時間,不超過30分鐘,持續(xù)2-3周,試驗的目的:為了保證患側(cè)頸動脈阻斷后不發(fā)生腦缺血,手術(shù)前需要進(jìn)行頸總動脈壓迫訓(xùn)練,即為了促進(jìn)患側(cè)頸動脈對于結(jié)扎術(shù)的耐受性,一旦在手術(shù)中阻斷患側(cè)入顱的血供仍可通過健側(cè)血供代償, 保證患側(cè)大腦生理功能所必需的最低血供量,以防止偏癱等后遺癥。,若出現(xiàn)以下情況時,說明患者不耐受或壓迫點不正確,應(yīng)立即停止壓迫 患者出現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)的肢
11、體麻木 患者出現(xiàn)心率加快,血壓升高,說明壓迫了頸叢 患者出現(xiàn)暈厥、血壓下降,面色蒼白,說明壓迫 頸動脈竇 患者出現(xiàn)語言或運動功能障礙,表明每次壓迫時間過長,血流形成盲端或由于自身高凝狀態(tài),導(dǎo)致血栓形成,由于開顱手術(shù)的繁瑣和導(dǎo)致并發(fā)癥后給病人帶來的痛苦,以及難以達(dá)到理想的治療效果或解剖治愈,所以有條件的醫(yī)院目前采用比較普遍的是血管內(nèi)治療,介入治療方法,球囊栓塞;支架植入;彈簧圈栓塞;頸內(nèi)動脈封堵術(shù)。,球囊封堵示意圖,可
12、脫性球囊栓塞術(shù),1、股動脈逆行插管2、X線透視下將8F的導(dǎo)引導(dǎo)管插入患側(cè)頸內(nèi)動脈3、選擇合適的球囊導(dǎo)管,經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管插至瘺口部位4、注射造影劑使球囊呈半充盈狀態(tài),以便血流將球囊沖出 瘺口。5、確認(rèn)球囊位于海綿竇內(nèi),用等滲碘水造影劑緩緩充滿球 囊至雜音消失、海綿竇不復(fù)顯影而頸內(nèi)動脈血流保持通 暢6、解脫球囊7、術(shù)畢,退出導(dǎo)管,穿刺處壓迫10~20min以防局部血腫形 成,球囊填塞CCF瘺口(圖中箭頭所
13、指之處),,,CCF治療術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影像比較,治療并發(fā)癥,穿刺部位血腫 :局部壓迫力量不夠或體內(nèi)肝素未完全代謝假性動脈瘤:CCF治療后定期造影復(fù)查是有必要的 球囊早脫致腦梗死 腦過度灌注:病人表現(xiàn)為劇烈的頭痛,經(jīng)用脫水藥后3~5天癥狀緩解,腦過度灌注,腦組織已適應(yīng)術(shù)前的低血流量狀態(tài),術(shù)后血液恢復(fù)正常途徑進(jìn)入腦內(nèi),此時由于腦血管自動調(diào)節(jié)功能不良可引起腦過度灌注,導(dǎo)致腦水腫和出血。預(yù)防措施:術(shù)前控制好血壓,做好患側(cè)頸動脈壓迫耐
14、受試驗,以估計一旦球囊閉塞頸內(nèi)動脈患者是否能夠耐受,并能有效防止腦過度灌注。,術(shù)后注意事項,術(shù)后患肢制動8 -12 h,15-30 min巡視一次,觀察穿刺部位有無滲血,觸摸足背動脈搏動是否存在,有無減弱或消失。觀察末梢循環(huán)是否良好,雙下肢皮膚溫度及顏色是否一致,有無疼痛及感覺障礙術(shù)后3日盡量臥床,防止球囊移位,瘺再通 觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、言語、肢體活動等的變化。如出現(xiàn)表情淡漠、言語遲鈍、半側(cè)肢體活動受限應(yīng)考慮血管損
15、傷或球囊過早脫離,可能導(dǎo)致了顱內(nèi)血管的栓塞,,栓塞后腦血管自動調(diào)節(jié)功能不良,易引起顱內(nèi)過度灌注,導(dǎo)致腦組織水腫和出血?;颊呖沙霈F(xiàn)頭痛、頭暈、眼脹、嘔吐、肢體功能障礙等癥狀,可給予20%甘露醇250 ml,快速靜脈滴注,并采用控制性低血壓治療(血壓降至基礎(chǔ)血壓的2/3)進(jìn)高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的食物,以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,促進(jìn)康復(fù),球結(jié)膜充血水腫可引起眼結(jié)膜糜爛,指導(dǎo)患者白天用氯霉素眼藥水滴眼,6次/d,夜間用紅霉素眼膏涂眼并蓋以
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