兒科學(xué)第15章 小 兒 急 癥

1、第十五章 小 兒 急 癥,第 1 節(jié) 小 兒 驚 厥,案 例,患兒，女，3歲，發(fā)熱6小時(shí)、抽搐1次。抽搐表現(xiàn)為意識(shí)喪失、雙眼凝視、面色發(fā)青、四肢抽動(dòng)，持續(xù)約1分鐘緩解，緩解后意識(shí)清醒。否認(rèn)頭部外傷史及毒物接觸史。查體：T39.8℃ P150次/分 R32次/分 BP95/60mmHg 神志清，精神欠佳，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光發(fā)射靈敏。咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大。頸部無抵抗，心肺腹查體無異常。病理征陰性，布氏征陰性

2、，克氏征陰性。,定 義,驚厥(convulsion)是小兒常見的急癥，由于多種原因使腦細(xì)胞功能暫時(shí)性紊亂導(dǎo)致神經(jīng)元異常放電，引起全身或局部肌群不隨意的收縮，并常伴有意識(shí)障礙。小兒驚厥的發(fā)病率為成人的10倍，尤以嬰幼兒多見。,病 因,感染性疾病顱內(nèi)疾?。?腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫等。顱外疾?。?高熱驚厥 中毒性腦病 其他：如破傷風(fēng)、敗血癥、瑞氏綜合 征等。

3、,病因,高熱驚厥,病因,任何年齡多見于中毒性痢疾、傷寒、百日咳、敗血癥、肺炎、泌尿系感染等疾病的極期驚厥可局限性、次數(shù)多、時(shí)間長(zhǎng)常有意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)體征預(yù)后較差,中毒性腦病,病因,非感染性因素,臨 床 表 現(xiàn),典型表現(xiàn)：突然意識(shí)喪失或跌倒，眼球固定上翻或凝視、斜視，頭向后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，面部、四肢呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，嚴(yán)重者出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張，呼吸不規(guī)則、青紫及大小便失禁，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分或十?dāng)?shù)分鐘后驚厥停

4、止，進(jìn)入嗜睡或昏迷狀態(tài)。部分病例僅有口角、眼角輕微抽動(dòng)、一側(cè)肢體抽動(dòng)或兩側(cè)肢體交替抽動(dòng)。如限局性抽搐部位恒定，常有定位意義。低鈣血癥抽搐時(shí)，患兒可意識(shí)清楚。新生兒驚厥常表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不整或暫停，陣發(fā)性青紫或蒼白，兩眼凝視，眼球震顫，眨眼動(dòng)作或吸吮、咀嚼動(dòng)作。,臨 床 表 現(xiàn),驚厥持續(xù)狀態(tài)驚厥發(fā)作連續(xù)30分鐘以上，或間斷反復(fù)發(fā)作在間歇期意識(shí)不恢復(fù)見于各種病因引起的驚厥發(fā)作持續(xù)20~30分鐘以上時(shí)，可致腦損傷,診 斷 步 驟,

5、年 齡,診 斷 步 驟,季 節(jié),診 斷 步 驟,病 史,診 斷 步 驟,體 檢驚厥發(fā)作時(shí)注意抽搐的狀態(tài)驚厥停止后注意神志、瞳孔大小、面色、呼吸、脈搏、肌張力、皮疹和瘀點(diǎn)、有無定位體征、腦膜刺激征、病理反射嬰幼兒應(yīng)注意前囟門、顱縫及外耳道分泌物,診 斷 步 驟,輔助檢查 血、尿、糞常規(guī)血、尿特殊檢查血液生化檢查腦脊液檢查心電圖與超聲心動(dòng)圖 腦電圖其他檢查：腦CT、腦MRI、腦血管造影等,治 療,急救措

6、施保持呼吸道通暢、防止窒息給予氧氣吸入防止意外損傷控制驚厥 針刺 止驚劑 地西泮，常為首選藥物 苯巴比妥鈉 10%水合氯醛,治療,對(duì)癥處理降溫治療腦水腫 20%甘露醇 呋塞米 維持水和電解質(zhì)平衡,治療,病因治療感染性疾?。河行Э垢腥舅幬锛m正電解質(zhì)紊亂糾正低血糖維生素B6缺乏癥：維生素靜注腦膿腫和腦腫瘤：手術(shù)治療,治療,護(hù) 理立即

7、松解患兒衣物，取側(cè)臥位清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢針刺人中及時(shí)吸氧注意監(jiān)護(hù)呼吸、心率、血壓、體溫、神志、瞳孔變化及驚厥發(fā)作情況上下牙齒之間墊牙墊，以防舌咬傷高熱者松解衣物采用物理降溫,治療,預(yù)防復(fù)發(fā)驚厥時(shí)間＞30分鐘驚厥后1～2周腦電圖異常家族中有癲癇史的高熱驚厥患兒1年內(nèi)高熱驚厥＞5次首選藥物為苯巴比妥,第 2 節(jié) 急性充血性心力衰竭,案例,患兒，男，6個(gè)月，咳嗽、氣喘3天，呼吸困難1天。查體：T37.

8、2 P196次/分 R64次/分 Wt 5.6Kg 發(fā)育營養(yǎng)差，神志清，精神萎靡，呼吸急促。前囟平坦，面色發(fā)灰，鼻翼扇動(dòng)，口唇紫紺。三凹征陽性，雙肺呼吸音粗糙，可聞及密集的細(xì)濕羅音，心率196次/分，心前區(qū)可聞及Ⅵ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，心音低鈍。腹軟，肝右肋下4.0cm。,定義,心力衰竭(heart failure)是指心臟的泵功能減退，不能將心臟內(nèi)的血液有效的泵出，使心搏出量絕對(duì)或相對(duì)地減少，引起靜脈回流受阻，臟器淤血，動(dòng)脈血液灌流不足

9、，不能滿足機(jī)體組織代謝的需要，從而引起一系列代償、失代償?shù)呐R床癥狀和體征。,病 因,心源性 先天性心臟病 小兒時(shí)期心衰的常見原因 風(fēng)濕性心臟病 學(xué)齡期心衰的主要原因 心肌病（心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、心內(nèi)彈） 其他：如心律失常、心包炎等誘因 支氣管肺炎是小嬰兒急性心衰最常見的誘因 其他：血容量過多、重癥貧血、內(nèi)分泌疾病、 電解質(zhì)紊亂

10、、缺氧等,臨 床 表 現(xiàn),嬰幼兒心衰喂養(yǎng)困難，體重增長(zhǎng)緩慢哭聲低弱、呼吸快速、表淺，肺部可聽到干羅音或哮鳴音心臟增大，心率增快，多能聽到奔馬律肝增大達(dá)肋下3cm以上浮腫首先及于顏面、眼瞼等部位，嚴(yán)重時(shí)鼻唇三角區(qū)呈現(xiàn)青紫,臨 床 表 現(xiàn),嬰兒心功能評(píng)價(jià),臨 床 表 現(xiàn),年長(zhǎng)兒心力衰竭,診斷,臨床診斷指標(biāo)(1)安靜時(shí)心率增快：嬰兒＞180次/分，幼兒＞160次/分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋者。(2) 呼吸困難，青紫突然加重，安靜時(shí)

11、呼吸達(dá)60次/分以上。(3) 肝臟腫大在右肋下3.0cm以上，或在密切觀察下短時(shí)間內(nèi)較前增大1.5cm以上，而不能以橫膈下移等原因解釋者。(4) 心音明顯低鈍或出現(xiàn)奔馬律。(5) 突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，不能用原有疾病解釋者。(6) 尿少、下肢浮腫，已除外營養(yǎng)不良、腎炎、維生素B1缺乏等原因所造成者。,診斷,上述前四項(xiàng)為臨床診斷的主要指征。尚可結(jié)合其他幾項(xiàng)以及下列1～2項(xiàng)檢查進(jìn)行綜合分析。 胸部X線檢查 心電圖檢查

12、 超聲心動(dòng)圖檢查,治 療,治療原則去除病因及誘因加強(qiáng)心肌收縮力減輕心臟的前后負(fù)荷,治 療,病因治療一般治療 休息 體位 床頭抬高15°～30° 左心衰時(shí)端坐或半坐位 飲食 易消化和富營養(yǎng)、少量多 餐，限制鈉鹽入量 限制液體入量 吸氧,治 療,洋地黃類藥物作用：增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率制劑：毛花苷C(西地蘭)、地

13、高辛、毒毛花苷K注意事項(xiàng)： 了解患兒2～3周內(nèi)的洋地黃使用情況。 小兒洋地黃的用量較成人大。 心肌炎、未成熟兒及兩周以內(nèi)的新生兒， 用量宜偏小、飽和時(shí)間不宜過快。 避免同時(shí)用鈣。 若心率嬰兒低于110次/分、幼兒低于100 次/分、兒童低于80次/分，應(yīng)立即停藥。,治 療,洋地黃毒性反應(yīng)： 心律失常（房室傳導(dǎo)阻滯、室性早

14、 搏、陣發(fā)性心動(dòng)過速） 胃腸道癥狀(惡心、嘔吐) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭暈、嗜睡、色視) 中毒時(shí)搶救 停用洋地黃及利尿劑 同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽（腎功能不全及合并房 室傳導(dǎo)阻滯時(shí)禁用靜脈給鉀）,治 療,利尿劑 呋塞米、依他尼酸血管擴(kuò)張劑 酚妥拉明 、 肼苯噠嗪、 硝普鈉、硝酸甘油非洋地黃正性肌力藥 多巴胺ACEI

15、 卡托普利 其他 大劑量維生素C、 輔酶Q10、 1，6-二磷酸果糖等,第 3 節(jié)急性呼吸衰竭,案例,患兒，女，8個(gè)月，發(fā)熱3天，抽風(fēng)、昏迷1天。查體：T39.5℃ 昏迷狀態(tài)，壓眶無反應(yīng)；前囟3×3cm、飽滿、張力高；頸抵抗，雙吸氣，雙肺未聞及羅音，心率154次/分、心音有力；病理征陽性。腦脊液外觀渾濁、有核細(xì)胞計(jì)數(shù)1200×

16、;106/L，蛋白定量1.5g/L，糖0.45mmol/L；血?dú)夥治鍪綪aO2 45mmHg，PaCO2 55mmHg。,定 義,急性呼吸衰竭(acute respiratory failure) 是指各種原因所致呼吸中樞和/或呼吸器官病變引起通氣和換氣功能障礙，并由此引起一系列的生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。表現(xiàn)為單純低氧血癥，或低氧血癥伴高碳酸血癥，一般以PaO2≤6.67kPa(50mmHg)，PaCO2≥6.67kPa(

17、50mmHg)為準(zhǔn)。,病 因,首位 肺部疾?。ㄖ匕Y肺炎、哮 喘、毛細(xì)支氣管炎）新生兒 NRDS、MAS呼吸泵功能障礙 腦炎、HIE、肌無力,發(fā)病機(jī)制,通氣功能障礙 阻塞性通氣功能障礙 限制性通氣功能障礙換氣功能障礙 氣體彌散功能障礙 通氣與血流比例失調(diào) 肺內(nèi)動(dòng)

18、-靜脈分流,發(fā)病機(jī)制,,,,通氣功能障礙,換氣功能障礙,,,,低氧血癥和/或高碳酸血癥,,,重要臟器的功能障礙、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào),臨 床 表 現(xiàn),呼吸系統(tǒng)癥狀,臨 床 表 現(xiàn),低氧血癥發(fā)紺 缺氧的典型癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 循環(huán)系統(tǒng)癥狀腎功能障礙 消化系統(tǒng)癥狀,臨 床 表 現(xiàn),高碳酸血癥 PaCO2比正常高5～10mmHg 多汗、不安、皮膚潮紅、瞳孔縮小， 脈搏增快、血壓升高等PaCO2比正常增

19、高≥15mmHg 昏睡、肢體顫動(dòng)、心率增快、眼結(jié)合 膜充血等；繼續(xù)增高則出現(xiàn)驚厥、昏 迷、視盤水腫等PaCO2超過80mmHg時(shí) 可因嚴(yán)重缺氧而死亡,診 斷,血?dú)夥治鯥型：低氧血癥呼吸衰竭 PaO2≤6.67kPa(50mmHg) PaCO2正常 Ⅱ型：高碳酸血癥性呼吸衰竭 PaO2≤6.67kPa(50mmHg) PaC

20、O2≥6.67kPa(50mmHg)臨床診斷,治 療,病因治療 保持呼吸道通暢體位 室內(nèi)空氣要新鮮、濕潤(rùn)，溫度適宜清除呼吸道分泌物 定時(shí)翻身、拍背 霧化吸入 導(dǎo)管吸痰 祛痰劑 緩解支氣管痙攣,治 療,氧療 鼻導(dǎo)管法 口鼻罩法 氧氣頭罩 氧氣帳呼吸興奮劑糾正水、電解質(zhì)紊亂腎上腺皮質(zhì)激素 其他,治 療,機(jī)械呼吸氣管插

21、管 小兒呼衰列為首選 經(jīng)鼻 2-5天 經(jīng)口 ＜48小時(shí)氣管切開 人工呼吸器 定壓、定量/定時(shí)機(jī)械通氣方式 IPPV、PEEP、CPAP、IMV,治 療,停用呼吸機(jī)的指征 ①患兒病情改善，呼吸循環(huán)系統(tǒng)功 能穩(wěn)定。 ②能維持自主呼吸2～3小時(shí)以上無 異常。 ③吸入50％氧時(shí)， PaO2≥6.67kPa(5