4兒科學(xué)第十章敗血癥

1、小兒敗血癥(septicemia or sepsis)南方醫(yī)院兒科吳學(xué)東,,定義,菌血癥(bacteremia)： 細(xì)菌短暫入血，無中毒癥狀，血菌落<100/ml敗血癥(septicemia or sepsis)： 病原菌（細(xì)菌、真菌）侵入血液、大量繁殖、釋放毒素引起的全身感染性疾病毒血癥(toxemia)：血內(nèi)無菌，有中毒癥狀(毒素存在)膿毒敗血癥(sept

2、icopyemia)： 敗血癥伴多發(fā)性膿腫，若血培養(yǎng)陰性，為膿毒血癥(pyemia),,G＋球菌、G－桿菌、厭氧菌、真菌新生兒：B族鏈球菌、腸道G＋桿菌、李司忒菌和腸道球菌屬嬰幼兒：流感桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌， 金葡菌、沙門氏菌，<3月與新生兒相似免疫缺陷者：條件致病菌如凝固酶陰性葡萄球菌、 腸球菌、霉菌等無脾、鐮狀細(xì)胞?。悍窝祖溓蚓?、沙門氏菌腎病綜合征：肺炎鏈球菌,,病原體,病原

3、菌毒力與數(shù)量外毒素、內(nèi)毒素機(jī)體防御免疫功能年齡： 好發(fā)于新生兒、嬰幼兒、老人入侵途徑：皮膚病灶最多見（新生兒臍部粘膜）、呼吸道、 泌尿道、消化道、醫(yī)源途徑慢性疾?。耗I病、肝硬化、血液病、結(jié)締組織病、糖尿病、惡性腫瘤醫(yī)源性因素：長期應(yīng)用激素、廣譜抗生素應(yīng)用、各種侵入性檢查,相關(guān)因素,,原發(fā)感染灶：可不明顯臨床：年齡愈小，愈易得敗血癥，病情進(jìn)展 越快， 病情

4、重，病情重者常不出現(xiàn)發(fā)熱血象：白分不高或降低遷徒病灶：多見,,小兒敗血癥特點(diǎn),,分 型,,,定義：同一血培養(yǎng)中分離出一種以上致病菌起?。号c基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致抵抗力低下有關(guān)患者：多見于病程長、或疾病的終末期,,混合性(多菌性)敗血癥,發(fā)病機(jī)理,,,MOSF,遷徙病灶：心內(nèi)膜炎、腦膜炎、靜脈血栓等營養(yǎng)不良內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒等各系統(tǒng)并發(fā)癥、后遺癥,,并發(fā)癥,以強(qiáng)烈炎癥為主的臨床綜合征 失控的全身炎癥反應(yīng)（多米諾效應(yīng)，炎癥因子瀑布

5、式釋放，Cascade） 發(fā)病因素：感染性：胰腺炎、敗血癥、病毒感染非感染性：缺血缺氧、再灌注損傷多發(fā)性創(chuàng)傷、出血性休克、應(yīng)激事件免疫調(diào)節(jié)性器官損傷、外源性介質(zhì) 結(jié)果：自身組織器官損傷,,全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome-SIRS),有關(guān)SIRS的假說,炎癥介質(zhì)：巨噬細(xì)胞過度活化,炎性介質(zhì)調(diào)節(jié)失控微循環(huán)缺氧及再灌注使組織炎性反應(yīng)加重

6、微循環(huán)障礙：微循環(huán)障礙與微聚物免疫復(fù)合物形成廣泛自身破壞性炎癥腸道屏障損傷：腸道菌繁殖與移行，內(nèi)毒素釋放,SIRS病理特征,過度的炎癥反應(yīng)免疫應(yīng)答失控（防御－自損,SIRS-CARS）細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)失控性釋放循環(huán)不穩(wěn)定早期高排低阻，晚期低排高阻組織氧傳輸障礙（Ca-vO2降低）持續(xù)高代謝高氧耗，BMR增高物質(zhì)代謝紊亂：蛋白消耗，糖脂利用異常,SIRS與各種病因的相互

7、關(guān)系,,,,菌血癥,,,,,真 菌,寄生蟲,病毒,其他,感 染,膿 毒 癥,,,,,S I R S,其 他,創(chuàng) 傷,燒 傷,胰腺炎,,原則：早期、足量、規(guī)則、靜脈及聯(lián)合應(yīng)用抗生素 清除感染病灶調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體有害的炎癥反應(yīng)清潔腸道，改善微循環(huán)臥床休息、補(bǔ)充營養(yǎng)、支持治療,,治 療,感染性休克(septic shock),,定 義,感染性休克：細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等致病微生物感染引起的急性循環(huán)功能不全

8、，是內(nèi)因、外引和醫(yī)源性因素構(gòu)成致病網(wǎng)絡(luò)，機(jī)體由SIRS、嚴(yán)重?cái)⊙Y發(fā)展為MODS過程的急性循環(huán)衰竭，病死率40％。多器官功能障礙(multiple organ dysfunction),,G－桿菌：臨床最為多見(LPS)，冷休克 G＋球菌：暖休克常見病：暴發(fā)性流腦、中毒性痢疾、腹膜炎、絞窄性腸梗阻、化膿性梗阻性膽管炎等、重癥病毒性感染,,主要原因,機(jī)制,微循環(huán)障礙免疫炎癥反應(yīng)失控 神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制和體液介質(zhì),,機(jī)

9、制 －微循環(huán)障礙,微循環(huán)障礙、DIC,微血栓聚積,毛細(xì)血管血流緩慢,組織和細(xì)胞缺氧、酸中毒,血小板，內(nèi)皮細(xì)胞 釋放炎性介質(zhì) （5HT，His）,白細(xì)胞聚集 補(bǔ)體激活,血管內(nèi)皮損傷血漿滲出炎癥細(xì)胞浸潤,組織廣泛炎癥線粒體功能損害細(xì)胞變性壞死,器官組織損傷功能障礙,,,,內(nèi)毒素,,,,,,,,,,,,,,,,低血容量,應(yīng)激反應(yīng),,,,,,,,,機(jī)制－免疫炎癥失控,,INF? IL-4 TNF? IL-5 IL-

10、2 IL-10,IL-1,PAF,Th-2,Th-1,IL-6,TNF?,花生四烯酸,血管滲出、心肌抑制、血管阻力異常,敗血癥綜合征,感染性休克,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Macrophage,T cell,LPS,Pathogens,Polyneuclear,Endotheline,NO synthase,腎血管收縮,機(jī)制－神經(jīng)－內(nèi)分泌－體液,交感-腎上腺素,,回心血量增加,冠狀血管收縮,花生四烯酸,內(nèi)臟血管收縮

11、,ET－NO,血管收縮,應(yīng)激激素,垂體-腎上腺軸,前列腺素,血管,?-內(nèi)啡肽,內(nèi)皮細(xì)胞,其他,,,,,,,,兒茶酚胺,腸血管收縮,TXA2,PGI2,臨床表現(xiàn),休克代償期：臟器低灌注尿量減少、血壓不穩(wěn)神經(jīng)、呼吸、心血管、腎臟、皮膚高乳酸血癥、低氧血癥休克失代償期：臟器功能不全皮膚、肛肢溫度、毛細(xì)血管再充盈心肺、腦、SBP/DBP下降難治性休克：多臟器功能衰竭治療困難、病死率極高,,臨床表現(xiàn),多臟器功能不全

12、綜合征(MODS)速發(fā)型：原發(fā)性，直接導(dǎo)致遲發(fā)性：機(jī)體反應(yīng)異常、腸道細(xì)菌移位、 繼發(fā)感染等,,臨床表現(xiàn)－MODS診斷,,呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 腎臟系統(tǒng) 胃腸系統(tǒng) 肝臟系統(tǒng),診斷,早認(rèn)識(shí)、早診斷、早治療臟器低灌注：神志、尿量、高乳酸血癥、 低氧血癥、難于解釋的過度通氣 面色蒼白、難以解釋的心動(dòng)過速失代償：血壓下降、肢端發(fā)涼、肛肢溫度增大毛細(xì)血管再充盈延長、