臨床醫(yī)學概要18---類風濕性關節(jié)炎

1、第九章 風濕病 類風濕關節(jié)炎,概論,以慢性破壞性關節(jié)病變?yōu)樘卣麟p手、腕、膝、踝和足關節(jié)對稱性多關節(jié)炎，可致關節(jié)畸形有多種自身抗體，全身性自身免疫性疾病關節(jié)外表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血、結節(jié)、淋巴結腫大,病因,遺傳易感因素：HLA-DR感染：細菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等）自身免疫耐受的破壞雌激素升高，雄激素降低環(huán)境、外傷、精神刺激、吸煙等,遺傳因素,與RA有血緣關系者發(fā)病率

2、高（3倍以上）單卵雙生患病一致率30%，異卵雙生患病一致率7%易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可變區(qū)70～74位共同氨基酸序列）,感染因素,細菌：結核菌65KD熱休克蛋白與人軟骨膠原、蛋白多糖抗原成分相似，細菌和人熱休克蛋白有同源序列病毒：EBV抗原與II型膠原有同源序列，HLA-DR4的第三高變區(qū)與EBV糖蛋白部分序列相同,,,發(fā)病機制,在易感基因基礎上，外來抗原作為觸發(fā)因子，誘發(fā)自身免疫反應導致疾病

3、發(fā)生包括抗原提呈細胞提呈抗原、T細胞活化、自身抗體產(chǎn)生、細胞因子釋放等系列反應血管炎、滑膜炎、軟骨及骨破壞,病理,血管增生和炎性細胞浸潤，導致軟骨、骨破壞 滑膜炎 血管翳血管炎類風濕結節(jié),類風濕結節(jié),隆突部及受壓部位皮下、關節(jié)伸側中心為纖維素樣壞死區(qū)周圍為增生的成纖維細胞外層柵欄樣放射狀排列的巨噬細胞,臨床表現(xiàn),關節(jié)： 疼痛及壓痛 腫脹 晨僵 關節(jié)畸形 骨質疏松,

4、骶髂關節(jié),髖關節(jié),,,,顳下頜關節(jié),頸關節(jié),胸鎖關節(jié),肩關節(jié),肘關節(jié),腕關節(jié),掌指關節(jié),近端指間關節(jié),膝關節(jié),跖趾關節(jié),踝關節(jié),跟距關節(jié),掌趾關節(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,早期常累及的關節(jié)晚期受影響的關節(jié),,通常侵犯的關節(jié),類風濕結節(jié)血管炎：肢端潰瘍，神經(jīng)病變，眼炎心臟：心包炎，心內(nèi)膜炎，心肌炎胸膜和肺：纖維化，胸膜炎腎損害神經(jīng)系統(tǒng)損害淋巴結腫大淀粉樣變、干燥征,關節(jié)外表現(xiàn),診斷標準(ARA，1987）,晨僵　

5、　關節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(病程≥6周)3個或3個區(qū)域以上關節(jié)部位的關節(jié)炎 　　醫(yī)生觀察到下列14個區(qū)域(左側或右側的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾關節(jié))中累及3個，且同時軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程≥6周)手關節(jié)炎　　腕、掌指或近端指間關節(jié)炎中，至少有一個關節(jié)腫脹(病程≥6周)對稱性關節(jié)炎 　兩側關節(jié)同時受累(雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及跖趾關節(jié)受累時，不一定絕對對稱)(病程≥6周)類風濕結節(jié)

6、　　醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關節(jié)周圍有皮下結節(jié)類風濕因子陽性 任何檢測方法證明血清類風濕因子含量異常，正常人群中的陽性率小于5% 放射學改變 　　包括骨質侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質脫鈣,診斷要點—X線檢查,疾病初應攝包括腕關節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關節(jié)的X線相X線早期表現(xiàn)為關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)附近輕度骨質疏松，繼之出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)破壞，關節(jié)脫位或融合根據(jù)關節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期

7、,治 療,一般治療 休息、關節(jié)功能鍛煉、物理療法等。藥物治療（1）非甾體抗炎藥 口服、常見：布洛芬萘普生、雙氯芬酸鈉等（2）慢作用抗風濕藥 常見：甲氨蝶呤、雷公藤總苷等。（3）糖皮質激素,使用糖皮質激素的指征,類風濕血管炎：多發(fā)性神經(jīng)炎，F(xiàn)elty綜合征 類風濕肺，漿膜炎過渡治療：小劑量緩解病情。小劑量7.5~10mg/天可緩解癥狀，減緩關節(jié)破壞。病情