2013級麻醉學(xué)研究生

1、2013級麻醉學(xué)研究生AAA導(dǎo)師：AAA2015.5.12,point analysis of the cardiac arrest,,,,心跳驟?！包c(diǎn)”析,Affiliated Hospital of Yan'an University,男，26歲，08-9-3下午自己騎摩托車到醫(yī)院就診,圍術(shù)期心跳驟停1例,,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,,17:00 硬

2、外麻醉下行急診闌尾切除術(shù)，作麻醉的醫(yī)師是第五年的住院醫(yī)師,麻醉前生命征正常，右側(cè)臥位行T12-L1硬膜外穿刺置管，順利,17:06注1:2:1液（2%利多卡因10mL+生理鹽水10mL+丁卡因50mg）3mL，5min后病人無不適再推7mL，此時(shí)麻醉平面為T10， 10min后加3mL，,測BP112/70mmHgHR70次/分SpO2 100%,,,,Affiliated Hospital of Yan'an Unive

3、rsity,測：BP110/65mmHg HR64次/minSpO2 100%,17:35 消毒鋪巾后，術(shù)者詢問病人，病人訴“有點(diǎn)累”，此時(shí)。麻醉科醫(yī)師予面罩吸氧，快速輸液，就去寫麻醉記錄單。過后證實(shí)，監(jiān)測報(bào)警處于關(guān)閉狀態(tài),,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,ECG顯示：心率驟降至24次/min SpO2 82% 測血壓105/46mmHg,17:50

4、 處理闌尾時(shí)，病人面色發(fā)青，,,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,開啟搶救模式,,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,21：05 自主恢復(fù)呼吸，但四肢抽搐，靜注咪唑安定，丙泊酚,帶管送ICU，但病人始終未清醒，肌張力高。情況最好時(shí)呼之能做睜眼伸舌動(dòng)作配合9月25日 （22天后）做高壓氧治療時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭死亡,

5、,,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,,,,,,A,B,C,D,選擇的麻醉方法和給予麻醉藥物及劑量符合麻醉常規(guī),硬外腔給予局麻藥后出現(xiàn)呼吸抑制、缺氧（面色發(fā)青、SPO282%），可能是意外出現(xiàn)高平面阻滯（自覺累、說話費(fèi)力和缺氧體征等）,SPO2 從100%降至82%是一個(gè)漸進(jìn)過程，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)SPO2下降，及時(shí)采取有效措施，有可能避免心跳停止。麻醉醫(yī)師觀察不認(rèn)真、處理不及時(shí),麻醉

6、醫(yī)師違反臨床麻醉規(guī)定【1】延誤了最佳搶救時(shí)機(jī)?；颊咝姆螐?fù)蘇后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴(yán)重缺氧性損害【2】,,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,,,,,,,【1】準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀（報(bào)警關(guān)閉）和必要的搶救器材（如氣管導(dǎo)管）【2】始終處于中重度昏迷、高熱、肌張力增高、陣發(fā)性抽搐,,,,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,,,,

7、,,Affiliated Hospital of Yan'an University,we can not be too careful,2010年心肺復(fù)蘇指南：繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（以足夠的速度和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣。,,,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,,突發(fā)心臟驟停的第一分鐘，人工呼吸的重要性不如心臟按壓，直

8、至CPR開始，無循環(huán)動(dòng)脈血的氧含量仍然沒有改變。即CPR 的最初幾分鐘，血氧含量仍然是足夠的。ABC的理念體系會(huì)加強(qiáng)一種觀念，即等待通氣開始后才能開始按壓。強(qiáng)調(diào)CBA這一觀念闡明了氣道的操作必須要迅速而且有效，盡可能減少胸外按壓中斷。,ABC>>CBA,1,,CPR期間，心輸出量約為正常的25%-33%，肺攝取氧及排出CO2能力下降。低分鐘通氣量（低于正常的潮氣量和呼吸頻率）就能維持正常的氧和及通氣。因此，成人CPR

9、期間潮氣量大約500-600ml（6-7ml/kg）就足夠了，這與能產(chǎn)生胸廓抬起的潮氣量是一致的。,過度通氣的危害,胃擴(kuò)張、返流誤吸等增加胸內(nèi)壓、減少靜脈回流，降低心臟輸出降低存活率,過度通氣,CPR期間，心輸出量約為正常的25%-33%，肺攝取氧及排出CO2能力下降。低分鐘通氣量（低于正常的潮氣量和呼吸頻率）就能維持正常的氧和及通氣。因此，成人CPR期間潮氣量大約500-600ml（6-7ml/kg）就足夠了，這與能產(chǎn)

10、生胸廓抬起的潮氣量是一致的。過度通氣的危害胃擴(kuò)張、返流誤吸等增加胸內(nèi)壓、減少靜脈回流，降低心臟輸出降低存活率,,,按壓通氣比,原因：通氣對窒息性心臟驟停的新生兒恢復(fù)非常 重要，過高的通氣比可能降低分鐘通氣量。,高比例（30：2）,低比例（3：1）,新生兒心肺復(fù)蘇：氧療,,,對于新生兒，血氧過高是有害的，特別是早產(chǎn)兒,,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,簡易呼吸器,

11、,簡易呼吸器的使用,操作中的注意事項(xiàng)----有無發(fā)紺的情況----適當(dāng)?shù)暮粑l率----鴨嘴閥是否正常工作----接氧氣時(shí)，注意氧氣管是否接實(shí)注意：氣道有阻塞或非順應(yīng)性差的患者可能需要較高壓力才能獲得足夠通氣（使胸廓起伏），要確定球囊面罩可以讓你繞過降壓閥并使用較大壓力,1L：擠壓大約2/32L：擠壓大約1/3,成人CPR時(shí)潮氣量：約600ml,,,,Affiliated Hospital of Yan'an Un

12、iversity,只要沒有建立高級氣道，按壓通氣比30：2按壓同時(shí)不通氣,,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,病人得到多少氧,而不是呼吸機(jī)送出多少氣,機(jī)械通氣中,我們追求的是…,呼吸治療中,我們關(guān)注的是…,滿足氧合的更低壓力,Affiliated Hospital of Yan'an University,2010年心肺復(fù)蘇指南,,,,Affiliated Hos

13、pital of Yan'an University,避免過度通氣( 只需輕微的胸廓抬起及呼吸頻率＜ 12 次/min),2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南,Affiliated Hospital of Yan'an University,呼吸模式,,,,,,,,,,,,,,,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,

14、VAPS,PAV,,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,保護(hù)性肺通氣策略:,低潮氣量, 低氣道壓足夠的PEEP早期的自主呼吸,Affiliated Hospital of Yan'an University,高頻程控通氣在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用,低氣道壓、低潮氣量、低胸膜腔內(nèi)壓、呼氣末加壓呼吸效應(yīng),,,,Affiliated Hospital of Yan'

15、;an University,CPP（冠脈灌注壓）=MAP-CVPCVP受胸腔內(nèi)壓力的影響ASV可提供低氣道壓、低胸內(nèi)壓，對循環(huán)影響小,適應(yīng)性支持通氣在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用臨床療效觀察,Affiliated Hospital of Yan'an University,ASV的設(shè)計(jì)目標(biāo),在安全前提下以最小呼吸做功保證通氣量,最大程度的閉環(huán),從一開始就鼓勵(lì)病人自主呼吸,Affiliated Hospital of Yan'

16、an University,ASV適應(yīng)性壓力支持通氣,適應(yīng)性支持通氣 (ASV)是: 已經(jīng)證實(shí)的閉環(huán)通氣(自動(dòng)駕駛) 從插管到拔管全程應(yīng)用 自動(dòng)應(yīng)用肺保護(hù)策略 協(xié)助選擇適合病人的呼吸形式 促進(jìn)提早撤機(jī),Affiliated Hospital of Yan'an University,閉環(huán)通氣模式,,控制模式,自主模式,ASV®,NAVA,SmartCare®,輔助模式,PAV,,Affiliated

17、 Hospital of Yan'an University,,“萬能通氣模式”,機(jī)械通氣,自主呼吸,無自主呼吸,存在間斷自主呼吸,持續(xù)自主呼吸,自主呼吸不恒定,Affiliated Hospital of Yan'an University,,,,Affiliated Hospital of Yan'an University,PetCO2,1.確認(rèn)插管位置2.監(jiān)護(hù)心肺復(fù)蘇質(zhì)量3.檢測是否回復(fù)自主 呼吸,A

18、ffiliated Hospital of Yan'an University,PETCO2檢測循環(huán)功能,休克，心跳驟停及肺梗塞，肺血流減少或停止，CO2濃度迅速為零，CO2波形消失，PETCO2可作為復(fù)蘇急救時(shí)心前區(qū)擠壓是否有效的重要的無創(chuàng)監(jiān)測指標(biāo)，而且判斷其預(yù)后價(jià)值更大，此時(shí)，PETCO2水平與心輸出量為相應(yīng)變化。,Affiliated Hospital of Yan'an University,,,呼氣末CO2的波

19、形應(yīng)觀察以下5個(gè)方面：（1）基線：吸入氣的CO2濃度，一般應(yīng)等于零。（2）高度：代表PETCO2濃度。（3）形態(tài)：正常CO2的波形與異常波形。（4）頻率：呼吸頻率即二氧化碳波形出現(xiàn)的頻率（5）節(jié)律：反映呼吸中樞或呼吸機(jī)的功能,Affiliated Hospital of Yan'an University,,異常的呼氣末CO2波形1、PETCO2降低1)突然降到零附近氣管插管誤入 食管通氣環(huán)路接頭脫

20、 落呼吸道梗阻,Affiliated Hospital of Yan'an University,,2）突然降至非零水平呼吸系統(tǒng)漏氣麻醉面罩連接 不好,Affiliated Hospital of Yan'an University,,3）指數(shù)降低心跳驟停肺栓塞嚴(yán)重肺低灌注,Affiliated Hospital of Yan'an University,,4）PETCO2逐漸降低低體溫肺

21、灌注降低過度通氣,Affiliated Hospital of Yan'an University,,5）持續(xù)低濃度平臺的缺失說明吸氣前肺換氣不徹底－支氣管痙攣、分泌物增多造成小氣道阻塞呼出氣被新鮮氣流所稀釋,Affiliated Hospital of Yan'an University,,6）持續(xù)降低但肺泡平臺良好 過度通氣 過大的生理 性死腔(見于各種原因引起的肺血管床減少、肺

22、血流減少或肺血管栓塞),Affiliated Hospital of Yan'an University,,2、PETCO2升高1）PETCO2逐漸增加體溫升高CO2外源性吸收 增多Vt降低－－氣道阻塞、通氣機(jī)小量漏氣2）PETCO2突然升高 靜注碳酸氫鈉、松解外科止血帶,Affiliated Hospital of Yan'an University,,2）基線和PETCO2同時(shí)逐漸升高

23、活瓣關(guān)閉失靈CO2吸收劑失效,Affiliated Hospital of Yan'an University,心肺復(fù)蘇新進(jìn)展,人工膜肺CPR是搶救垂?；颊呱男录夹g(shù)，特別是對于難治性心源性休克或心臟驟?；颊?，能提高有效的呼吸和循環(huán)支持。 ----Kimura M,kinoshita O,Fujimoto Y,et al.Central extracorporeal membrame oxygenation.r

24、eguiring pulmonary arterial venting after near-drowing[J].Am J Emery Med,2014,32(2):197.腹部按壓CPR，即另辟腹路，采用腹部提壓法發(fā)揮“腹泵”、“胸泵”、“肺泵”等機(jī)制進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 ---- 王立祥，鄭靜晨.單純腹部提壓：一種心肺復(fù)蘇的新方法【J】.中國危重癥急救醫(yī)學(xué)，2009，21（6）：323-324,Affiliated Hosp

25、ital of Yan'an University,一人以腳踏其兩肩．手少挽其 發(fā)常弦．勿縱之，一人以手按據(jù)胸 上一數(shù)動(dòng)之；一人摩捋臂脛屈伸之。若已僵．但漸漸強(qiáng)周之一并按其腹。如此一炊唾．氣從口出．呼吸眼開．而猶引按莫置．亦勿苦勞之,Peter Safar(彼得·沙法) 捷克裔奧地利人， 醫(yī)生，現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的先驅(qū).1957年撰寫了《復(fù)蘇的 ABC》,,,,Affiliated Hospital of