化療毒副作用的防治

1、腫瘤化學治療的 毒副作用及輔助用藥,,間歇給藥,連續(xù)給藥,口服給藥,靜脈給藥,靜脈推注,靜脈滴注,持續(xù)靜脈滴注,胸腔注射,腹腔注射,心包腔注射,鞘內(nèi)注射,膀胱內(nèi)注射,瘤內(nèi)注射,局部給藥,動脈給藥,動脈推注,選擇性動脈灌注+栓塞,持續(xù)動脈滴注,,,,,,,,,,,,,,,,化療的給藥途徑,注：﹡全身用藥的毒性高于局部給藥，一般表現(xiàn)為：動脈>靜脈>肌注>腹腔>口腔>胸腔,毒副作用發(fā)生的有關(guān)因素

2、,化療毒副作用的分類,1、局部刺激性 主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學性靜脈炎，抗腫瘤藥物滲漏后可局部應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，避免潰瘍形成，促進損傷的恢復(fù)。化學性靜脈炎的治療，目前尚無有效的方法，主要依靠預(yù)防。,根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類：紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛；栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀皮膚 有色素沉著；血流不暢伴疼痛； 壞死型：沿靜脈穿刺部

3、位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死， 甚至深達肌層。,§用藥前仔細觀察注射部位的組織完整性及其狀態(tài)；§注藥前先向血管內(nèi)注入5~10ml生理鹽水，以確保靜脈 血管通暢；§應(yīng)選擇前臂最容易穿刺的大靜脈，切勿靠近肌腱、韌帶 和關(guān)節(jié)，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小時 內(nèi)被穿刺過的靜脈穿刺點遠端避免再次穿刺化療；§注射化療藥物時應(yīng)注意觀察注射部位有無紅斑

4、、水腫或 疼痛。,,化療外滲漏和化學性靜脈炎預(yù)防措施：,立即停止注射，制動并保留注射針頭,盡量回抽殘留藥物,可在滲漏部位皮下多點注射止痛藥物、相應(yīng)解毒劑，避免局部按壓,注入皮質(zhì)激素，并拔掉針頭,據(jù)所用抗癌藥物進行冷敷或熱敷,密切觀察及隨訪，出現(xiàn)潰瘍時應(yīng)考慮手術(shù)治療,疼痛劇烈者可用2%利多卡因局封，可反復(fù)多次直至疼痛消失,抬高患肢,,,,,,,,,,,,化療藥物外滲后的處理步驟,,物理治療、中醫(yī)藥治療、功能鍛煉,,抗腫瘤藥物外滲后解

5、毒劑的應(yīng)用,化療后會出現(xiàn)一過性的脫發(fā)，以頭部最為常見，是接受化療時常見的副作用，發(fā)生率僅次于惡心、嘔吐。脫發(fā)最早見于化療后1~2周，2個月后達到高峰，化療停止1~2個月開始再生。預(yù)防措施：§應(yīng)用性質(zhì)和緩的以蛋白質(zhì)為主的洗發(fā)劑，避免刺激性強的洗發(fā)用品；§避免使用電吹風、卷發(fā)器、發(fā)膠、染發(fā)及過分梳頭；§化療前應(yīng)用止血帶、冰帽等物理手段防止脫發(fā)。,,,脫發(fā)的預(yù)防和護理,●告知病人化療藥物都有可能出現(xiàn)脫發(fā)及

6、易致脫發(fā)的藥物，在停止化療 后約一個半月會重新生長，使病人消除顧慮；●脫發(fā)后每日晨晚護理時應(yīng)將床上脫發(fā)掃干凈，減少對病人不良刺激； ●幫助病人選擇合適假發(fā)套，糾正形象紊亂所造成負性情緒。,,預(yù)防脫發(fā)的物理方法,,脫發(fā)的護理,局部表現(xiàn)：蕁麻疹、藥疹、剝脫性皮炎；全身表現(xiàn)：Ⅰ型~ Ⅳ型過敏反應(yīng)，嚴重者會導致死亡。處理原則： ●對于過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，程度較嚴重的化療藥物需 要預(yù)防性抗過敏治療。如：紫杉類、博萊霉素、

7、L－ 門冬酰胺酶，無論劑量大小、滴注時間長短，均必須 行抗過敏預(yù)處理； ●局部蕁麻疹并非停藥指征，但需要嚴密觀察或治療好 轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥； ●如有全身過敏表現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，聯(lián)合應(yīng)用H1、2-受體 拮抗劑，并根據(jù)病情變化適當應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、升壓 藥或支氣管擴張藥。,,化療藥物的過敏反應(yīng)及處理原則,常見引起過敏反應(yīng)的抗腫瘤藥物,,,,化療藥物引起的消化道反應(yīng)分類,化療藥物,胃腸道嗜鉻細胞,

8、與5-HT3受體結(jié)合,5-羥色胺（5-HT）,嘔吐信號通過迷走神經(jīng),嘔吐中樞（孤束核、小細胞性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、 內(nèi)臟軀體運動核）,破壞,惡心嘔吐,恐懼、焦慮等情緒,血小板,攝取↓,胃腸道,延髓化學感受體激發(fā)區(qū)（CTZ）5-HT3受體,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,直接刺激,,化療引起惡心嘔吐的機制,,常用止吐藥物分類及作用機理,●急性嘔吐在化療或嘔吐之前予以預(yù)防性應(yīng)用傳統(tǒng)止吐藥物：胃復(fù)安，或5-HT3受體拮抗劑與地塞

9、米松配合；●遲發(fā)性嘔吐尚缺少有效的防治方法，多在發(fā)生后予以治療；●預(yù)期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥。,,化療引起嘔吐的處理原則,抗腫瘤藥物,粘膜完整性破壞,小腸吸收面積減少,腸絨毛受損或剝脫,腸粘膜萎縮、變短,糖類等食物腸內(nèi)發(fā)酵,消化功能障礙,腸內(nèi)滲透壓增加,吸收障礙,細胞間質(zhì)外液體滲透至腸腔,腹瀉,腸痙攣,腸脹氣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,化療引起腹瀉的機制,,發(fā)生率75%,●每日超

10、過5次或出現(xiàn)血性腹瀉時應(yīng)立即停止化療并需要 及時對癥治療；●輕者停止化療或應(yīng)用止瀉藥即可停止；●腹瀉次數(shù)較多或年老體弱患者需要補充足夠的能量， 維持水及電解質(zhì)平衡，尤其要防止低鉀的發(fā)生；●大便培養(yǎng)陽性者應(yīng)予抗感染治療，主要是針對大腸桿 菌感染?！駥τ谟?-Fu、CPT-11、HCPT、導致的腹瀉 可能會引 起嚴重的并發(fā)癥，應(yīng)積極治療；其它化療藥物引起的 腹瀉大多會自行緩解。,,化療藥物引起

11、腹瀉的治療原則,●飲食調(diào)整：進食高蛋白、高熱量、少渣食物， 避免對胃腸道有刺激的飲食；避免進食產(chǎn)氣性食 物如糖類、豆類、碳酸飲料等；●嚴重腹瀉時，應(yīng)先進流質(zhì)，待腹瀉停止后逐漸 改為半流質(zhì)直至普食?！窀亻T護理：排便后用溫水及軟性肥皂清洗肛門 ，并保持肛門部干燥；表面涂氧化鋅軟膏，防止 局部皮膚受損；嚴重者可用高錳酸鉀液坐浴?！褡⒁獯蟊愕拇螖?shù)和性質(zhì)，如有異常留標本送檢 ，疑有感染需行培養(yǎng)。,,腹

12、瀉的護理措施,接受化療后口腔炎的發(fā)生率約為40%。早期表現(xiàn)為輕度紅斑和水腫，嚴重的口腔炎可引起潰瘍、感染和出血，并且由于疼痛而影響進食。多在化療后5~14天出現(xiàn)，持續(xù)7~10天可愈合。,●向患者介紹有關(guān)口腔衛(wèi)生及護理的常識，每天觀 察患者口腔內(nèi)感覺及味覺有無變化；●保持口腔衛(wèi)生，用軟牙刷刷牙，選用非刺激性潔 牙劑；●進食后30分鐘用復(fù)方硼酸溶液、3%碳酸氫鈉或 3%雙氧水含漱；●忌煙酒、避免食用過熱、過涼、辛

13、辣、粗糙的刺 激性食物。,,預(yù)防措施,,化療后口腔炎,●用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、慶大霉素16萬U的生理鹽水進食前含漱，每次10~15ml，在口內(nèi)保留0.5~1分鐘，每天2~3次，可減輕吞咽或咀嚼時的疼痛，降低感染發(fā)生的機會，有利于粘膜上皮的修復(fù)；●若疑有霉菌感染則應(yīng)予5%碳酸氫鈉或制霉菌素漱口；若疑有厭氧菌感染可用3%雙氧水含漱；●進食對口腔粘膜刺激性低、胃腸道易于消化吸收并富含維生素、高蛋白的流質(zhì)飲食，以促進

14、促進粘膜組織增生，加速潰瘍愈合；●口腔潰瘍出血嚴重者可用G-CSF或GM-CSF口含及錫類散等外敷治療。,,,,口腔炎護理措施,臨床最常見引起便秘的藥物是長春堿類和止吐藥物尤其是5-HT3受體拮抗劑。其他因素包括：腫瘤腸道內(nèi)、外梗阻、飲食因素、長期臥床等。●多食富含纖維性食物，有助于軟化糞便；●進行適當?shù)倪\動，有助于胃腸道蠕動；●適當補充液體，防止嘔吐和腹瀉所導致的脫水；●對于有便秘史的患者應(yīng)用長春堿類化療藥或/和合

15、 并應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑，可預(yù)防性應(yīng)用糞便軟 化劑或緩瀉劑，如酚酞、番瀉葉、開塞露等。,,便秘的原因,,防治便秘的措施,●白細胞尤其是中性粒細胞下降的程度與所用抗腫瘤藥物的種 類、劑量、用法、患者的一般狀態(tài)以及以往接受治療的情況 等許多因素有關(guān)?！裰行粤＜毎麥p少的程度和持續(xù)時間與化療后發(fā)生感染的危險 性呈正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌， 感染的部位主要為消化道和呼吸道?！?/p>

16、中性粒細胞減少是化療最常見的死亡原因，是腫瘤化療的主 要劑量限制性毒性 。,,,化療后白細胞減少癥,發(fā)現(xiàn)中性粒細胞下降時是否應(yīng)用或需要用多少劑量G-CSF時，需要考慮以下三個問題：①化療藥物的種類、劑量和聯(lián)合用藥；②化療開始和結(jié)束的時間至發(fā)現(xiàn)粒細胞下降的時間；③患者的KPS評分情況和有無感染的易感因素。 我們的臨床實踐是：對于KPS評分80分以上者，曾應(yīng)用劑量較足的強降白細胞藥如：NVB、TAT等，白細胞下降未

17、到最低點的Ⅰ度抑制也需要G-CSF支持；反之如果Ⅱ度以上抑制也并非需要G-CSF支持。具體應(yīng)用G-CSF劑量應(yīng)充分考慮以上三種情況后決定，不應(yīng)一概而論。,,我科治療中性粒細胞下降的原則,注意口腔、會陰及皮膚清潔衛(wèi)生,保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風，室溫、濕度適宜,避免去公共場所以減少感染機會，如果必須外出最好戴口罩,嚴格按醫(yī)囑服用升白血球藥物，定期復(fù)查血常規(guī),,,,,,不宜食用生、冷及有刺激性的食物,,,,,一般護理,,當患者的WBC在4.

18、0~2.0×109/L 時,簡易隔離,入住簡易的層流床并更換床罩，消毒床單位,每日對房間進行紫外線消毒2～4次，每次30 min，室內(nèi)用具用0.05％肝炎靈消毒液擦洗一遍,進入房間接觸患者前用肝炎靈消毒液泡手3～5min,宜食用潔凈、易于消化的半流質(zhì)或流質(zhì),層流室隔離,隔離房間潔凈度為100級無菌層流房間，入住時需全身擦洗，換上消毒衣服，按層流要求進行隔離,,,,常規(guī)應(yīng)用抗菌素，最好兩種或以上聯(lián)合應(yīng)用,,,對于疑有感染者進行血

19、等分泌物培養(yǎng),,,,,,,,,,,,,,,,當WBC≤0.5×109/L 或ANC*≤0.5×109/L時,,保護性隔離措施,皮膚護理,嚴格無菌操作技術(shù)，進入隔離房間前用消毒液洗手,注意清潔腋窩、腹股溝、會陰部、臀部、乳房下方等容易出現(xiàn)皮膚損傷感染部位,大便后用1：5000高錳酸鉀坐浴，以預(yù)防肛周感染,保留鎖骨下或頸靜脈插管時，插管處每周消毒換藥3次并等換藥處干燥后再蓋上敷料,飯后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氫鈉交

20、替漱口,用軟毛牙刷刷牙，一旦出現(xiàn)口腔潰瘍改用棉簽沾生理鹽水擦拭牙齒，并在潰瘍處涂抹消炎膏每日3～5次,口腔護理,可指導患者進行咳嗽、深呼吸練習,嚴禁有感染性疾病的醫(yī)護人員或家屬進入隔離房間,上呼吸道護理,囑咐患者多飲水，保持患者每日尿量在2000～3000ml，注意觀察患者尿液顏色的變化,泌尿道護理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,特殊護理,導致白細胞減少的抗腫瘤藥物大多會同時引起血小板降低，以血小板減少為劑量限制性毒性的

21、藥物主要有卡鉑、健擇、亞硝脲類等，絲裂霉素反復(fù)應(yīng)用時常可至慢性血小板減少。,,原因,●血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用造血生長因子和輸注血小板。●某些細胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中 IL-11和TPO已進入臨床應(yīng)用，可使化療后血小板減少的時間顯著縮短?！裎覀冋J為在血小板低于40～60×109/L并有可能繼續(xù)下降時，可考慮使 用IL-11或TPO；低于20～40×10

22、9/L并有出血傾向時除了IL-11和TPO還 應(yīng)輸注血小板。,,治療原則,,,化療后血小板減少,●穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強的肥皂洗澡；●男性病人剃須最好使用電動剃須刀，避免皮膚傷口；●刷牙時用軟質(zhì)毛刷，避免牙齦出血；●避免進食粗糙、堅硬的食物?！褡⒁獠榭雌つw有無瘀點、瘀斑，出現(xiàn)的部位、時間，有無消化道及 呼吸道出血的情況；●能口服的藥物盡量不要注射，如必須進行注射，常用棉球按壓針眼直至 出血停止。特別是當血小

23、板≤1.0×109/L時，輸液結(jié)束拔針后一定要壓迫 血管2～4min?！裼檬炗屯烤植恳苑揽?、鼻粘膜干裂引起出血。,,護理措施,,預(yù)防措施,,抗腫瘤藥物心臟毒性的分型,,,,常用蒽環(huán)類藥物的推薦累積量,,,,藥物引起肝功能損的類型及機制,藥物性肝功能損害主要表現(xiàn)為血清酶學改變，如ALT、AKP、γ-GT等顯著升高，而臨床癥狀不甚明顯。短期內(nèi)出現(xiàn)的肝功能損害多為一過性，停藥后可自行恢復(fù)。防治肝功能損害措施有：●了解患者以往

24、用藥史、飲酒史以及有無肝功能不全情況，化療前、后定時檢查肝功能并與原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌、病毒性肝炎等鑒別；●化療時注意飲食調(diào)節(jié)，多進清淡并富含維生素、礦物質(zhì)及高蛋白的飲食，避免高糖、高脂肪飲食以加重肝臟負擔；●保肝藥物的應(yīng)用：聯(lián)苯雙酯有助于降低轉(zhuǎn)氨酶，但應(yīng)緩慢減量以防“反跳”；類固醇激素對改善癥狀、防止肝纖維化有一定幫助；其他可選用維生素B、大劑量維生素C等。,,,化療藥物肝損傷的防治,肺水腫及成人呼吸窘迫綜合癥

25、 侯群為特征。 ●主要癥狀是胸悶、呼吸困難、干咳、疲倦等，通常在停藥 數(shù)周至數(shù)月后出現(xiàn)，由藥物過敏誘發(fā)者可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生。 ●胸部X線往往遲于表現(xiàn)，為彌漫性或肺底部網(wǎng)狀滲出影。 ●肺功能試驗最常見一氧化碳彌散能力下降，并伴有限制性 通氣功能障礙、低氧血癥。 ●肺組織活檢是證實肺毒性的直接證據(jù)，其特點是：彌散性 細胞損害、透明膜

26、形成、間質(zhì)性肺炎和血管內(nèi)皮細胞和肺 泡上皮細胞纖維化。,,,臨床表現(xiàn),主要癥狀和體征,●用藥前對患者身體狀況進行全面評估，高齡、肺功能不良 慢性支氣管炎患者應(yīng)禁用或慎用博萊霉素等肺毒性發(fā)生率 高的藥物；●嚴格掌握藥物應(yīng)用量，BLM累積量不宜超過300mg；BCNU 、CCNU不宜超過1200mg/m2和1100mg/m2；BUS的閾值量 為500mg；●BLM、BUS、MMC等肺毒性發(fā)生率

27、高的藥物避免聯(lián)合使用 或與放療同時應(yīng)用；●一旦發(fā)生肺毒性應(yīng)立即停藥，應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇激素 ，逐漸減量并維持足夠長時間，配合有效抗生素預(yù)防可能 發(fā)生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治療。,,化療藥物肺毒性的防治措施,腎毒性多發(fā)生于用藥后7~12天，一個月左右恢復(fù)，少數(shù)不可逆。臨床上多在復(fù)查腎功能時發(fā)現(xiàn)BUN、Cr升高，GFR下降?！窕熐霸u估患者的腎功能，常用指標為：BUN、Cr、β2-MG等

28、； 對有多年高血壓、糖尿病的老年患者，慎用或減量使用腎毒性強的 化療藥；●使用DDP等腎毒性強的藥物時，要求應(yīng)用前、后6小時內(nèi)尿量保持 在150～200ml/h，在后的2～3天內(nèi)維持尿量100ml/h以上；如胸、 腹腔用藥水化需要5~7天；●使用MTX前一天水化、堿化尿液（pH>7.4）至化療結(jié)束后3天,最 好同時監(jiān)測血藥濃度；●對于腫瘤負荷較大、化療敏感的腫瘤進行大劑量化療時，