腦血管疾病的識別與預防

1、腦血管疾病的識別與預防,鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經內3科宋 波,個人簡歷鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經內三科副主任副教授，副主任醫(yī)師，碩士研究生導師，博士/博士后中華預防醫(yī)學會卒中預防與控制專業(yè)委員會青年委員中國衛(wèi)計委腦卒中篩查項目專家委員會青年委員中華醫(yī)學會臨床流行病學分會方法學組委員國家神經系統(tǒng)疾病臨床研究中心工作委員會委員河南省卒中預防與控制委員會常委兼秘書長河南省免疫學會神經免疫分會常委,改變歷史的腦血管病,4,Dr.

2、 Lee Jong Wook, 61, World Public Health Leader,Dr. Lee suddenly fell ill on Saturday at a luncheon sponsored by the Chinese delegation, an official who was present said. He suffered a stroke and doctors performed emergen

3、cy surgery to remove a blood clot in his brain, the organization said.,流行現狀卒中常見的臨床表現卒中的分類缺血性卒中的超早期治療腦血管病的預防,中國腦血管病的發(fā)病率,全球范圍內，中國腦血管病發(fā)病率是全世界最高的國家之一，與俄羅斯和蒙古是全世界第一方陣。,S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 345–54.,

4、流行病學現狀,中國腦血管病死亡率,中國卒中死亡率低于蒙古與俄羅斯，從第一方陣退到第二方陣，因此，相對來說中國的死亡率并不是非常嚴重，而發(fā)病是非常嚴重的問題。,S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 345–54.,中國卒中死亡-發(fā)病比,中國的卒中死亡-發(fā)病比是全球最低的國家之一，也就意味著現在中國在院死亡不是很大的問題，這個原因不是我們醫(yī)療術平高，是因為中國卒中患者平均發(fā)病年齡較西方國家

5、低近10歲。,腦血管病引起的致殘和死亡,從致殘的程度來講，中國處于全世界殘疾影響程度的中等水平，我們的殘疾跟北美是一樣的。,Circulation.2011;124(3):314-23.,腦血管病已成為我國國民第一位的死亡原因；我國的腦卒中發(fā)生率正以每年近8.7%的速率上升2010年缺血性腦卒中的直接住院費用就達200億元腦卒中高危人群數量龐大，高血壓病患者2億，血脂異?；颊?億，糖尿病患者0.97億，肥胖患者1.2億,,腦卒中疾

6、病負擔沉重，流行趨勢嚴峻,我國腦血管病已居死因首位,Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, People‘s Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008.,腦血管病,惡性腫瘤,呼吸系統(tǒng)疾病,心血管病,損傷和中毒,單位:萬,我國腦卒中對人群生活

7、質量影響遠大于冠心病,Circulation.2011;124:314-323,腦卒中導致的傷殘調整生命年(DALYs)損失 – 冠心病導致的DALYs損失,中國腦卒中：冠心病導致的DALYs損失1072/10萬：416/10萬,2024/3/21,17,經濟負擔重,18,高經濟負擔我國每年縣級以上醫(yī)院用于治療腦血管病直接住院醫(yī)療費用在100億元人民幣以上，加之間接經濟負擔，每年花費超過400億元人民幣。,卒中的常見臨床表現,卒中

8、的早期識別,站立不穩(wěn)？言語不利？偏側肢體無力麻木？全部或部分視力喪失？嚴重頭痛？,院前腦卒中的識別,,卒中！,腦卒中的分類,,腦卒中的分類,缺血性卒中的急性期處理,腦卒中是急診！ ----時間就是大腦??！,1, 900, 000神經元140，000，000，000突觸7.5 miles有髓纖維,時間就是大腦,腦缺血后每分鐘將損失,卒中是可以預防的！??！,33,可控高血壓心房纖維性顫動心臟疾病糖尿病血脂異常

9、代謝綜合征呼吸睡眠暫停生活方式吸煙大量飲酒缺乏體育運動，肥胖高同型半胱氨酸血癥高凝狀態(tài),腦卒中的相關危險因素,不可控1、年齡＞50歲2、性別3、直系親屬中有過卒中或心臟病史 （父親、母親、兄弟姐妹）,腦卒中可防可控,腦卒中的危險因素,不可干預，沒辦法 。唉!!!,O'Donnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,卒中最重要的危險因素,INTERS

10、TROKE研究,國內外幾乎所有研究均證實，高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素。腦卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高獨立相關。單純收縮期高血壓（收縮壓≥ 160mmHg，舒張壓<90mmHg）是腦卒中的重要危險因素。研究顯示：收縮壓每升高 10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加49%，舒張壓每增加10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加 46%。,高血壓,亞太隊列研究（APCSC）顯示，血壓水平與亞洲人群的卒中、冠心病事件密

11、切相關，收縮壓每升高10mmHg，亞洲人群卒中與致死性心肌梗死風險分別增加53%與31%。,中國居民營養(yǎng)與健康現狀.中國心血管病研究雜志.2004;2:919-922,我國高血壓患者的增長速度,9000萬,3000萬,6000萬,1.8億,降壓的益處,抗高血壓藥物治療可有效預防卒中。一項包括31項隨機試驗的匯總分析顯示，與未采用藥物治療相比，降壓治療能使卒中風險降低32％(95％CI 25％-39％，P＜0.0001) 。降壓治療對卒

12、中預防有明確的益處，但目前尚無確切證據表明某一類抗高血壓藥在卒中預防方面優(yōu)于其他藥物。,,PloS one. 2013;8:e57854.,注：（1）SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；（2）危險因素：年齡≥55歲，吸煙，血脂異常，早發(fā)心血管病家族史，肥胖和缺乏體力活動；（3）靶器官損害：左室肥厚，頸動脈內膜增厚或斑塊，和腎功能受損；（4）臨床疾患：腦血管病、心臟病、腎臟病、周圍血管病、視網膜病變和糖尿病。,根據心血管總體危險量化估計預后危

13、險度分層表,根據危險分層制訂治療方案的原則,,糖尿病是卒中初次發(fā)作的獨立危險因素，使心腦血管疾病(包括心肌梗塞與卒中)風險增加2.5倍,而且9.1%的卒中復發(fā)與糖尿病有相關性。與無糖尿病的卒中患者相比，有糖尿病的缺血性卒中患者發(fā)病年齡更低，較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病提早10～20 年。,1.Stroke.1991;22:155-1612.Stroke.2003;34:1457-14633.Diabetes care. 2005

14、;28:355-359,二、糖尿病,經過規(guī)范的治療，糖尿病患者的卒中風險是可以降低的。在Steno-2研究發(fā)現，與單純降糖治療組相比，綜合治療組的2型糖尿病患者心血管事件風險降低60％，死亡風險降低57％。,The New England journal of medicine. 2008;358:580-591,血糖控制目標值： 1）空腹血糖：3.9～7.2 mmol/L； 2）非空腹血糖≤10.0 mmol/L；

15、 3）HbA1c（%）<7.0。,,20%的缺血性卒中是由心源性栓子造成，約40%的不明原因性卒中可能是心源性卒中，同時如果患者有易栓傾向，通?？蓺w因于心源性卒中。房顫以及亞臨床房顫患者的卒中發(fā)生率明顯高于非房顫患者，以缺血性卒中為主?？诜鼓幬镏委熌茱@著降低房顫患者發(fā)生卒中的風險。,,1.Circulation. 2006;113:e409-4492.Lancet. 2007;370:493-5033.NEJM. 20

16、09;361:1139-1151,三、心臟病,? 心房纖顫者發(fā)生腦卒中危險增加5 倍? 冠心病發(fā)生卒中的相對危險性為 2.2? 高血壓性心臟病的相對危險性為 2.2? 先天性心臟病的相對危險性為 1.7? 風濕性心臟病容易直接導致腦栓塞,房 顫,在50-59歲和80-89歲的人群中，AF發(fā)生率從1.5%顯著升至23.5%。在中國， 房顫患病率男 1.4% ，女 0.7 % ，總共約800萬人中國卒中人

17、群中有9.2-10.8%合并房顫房顫是卒中復發(fā)的獨立危險因素房顫是卒中死亡的獨立危險因素,Stroke. 1991; 22:983–988. Stroke. 2012;43:2788–2790 N Engl J Med. 2012; 366: 120–129.Stroke. 2013;44:1232-1237 Stroke. 2010;41:1877-1883,房顫導致卒中顯著增加致殘率,Lin et al. st

18、roke 1996,卒中后（月）,卒中后嚴重殘疾發(fā)生率（%）,房顫使卒中的死亡率增加1倍,房顫與非房顫患者的卒中后逐年死亡率,1. Marini et al. stroke 2005,意大利的基于人群的研究1,年死亡率（%）,卒中后（年）,房顫顯著增加卒中復發(fā)的危險,卒中事件后的第1年內, AF患者的卒中復發(fā)率為6.9% ，而非房顫者為4.7% 兩組間卒中累積復發(fā)率在初次卒中事件2個月后即出現區(qū)別，且逐漸拉大,--AF與非房顫患者卒中

19、復發(fā)率比較,1. Marini et al. stroke 2005; 2. Penado et al. Am J Med 2003,意大利的基于人群的研究1,aAF患者未接受抗凝治療,,房顫患者的卒中風險分級,依據CHADS2評分選擇藥物阿司匹林、華法林、新型口服抗凝藥華法林的治療目標：INR 2-3口服抗凝藥物是房顫卒中預防最有效的手段，服用華法林使卒中的相對危險下降62％由于VKA局限性使得中國房顫抗凝嚴重不足，華法林使用

20、率<10％,,我國人群（包括兒童、青少年）血脂水平呈持續(xù)上升趨勢，估計目前血脂異常者至少2億 。血脂異常是我國心腦血管病發(fā)病的重要危險因素，人群歸因危險度為11.4%；同時血清總膽固醇水平增高也增加缺血性腦卒中發(fā)病危險。應用他汀類降脂藥物可明顯降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，約可使缺血性卒中發(fā)生的危險減少19～31%,《中國成人血脂異常防治指南2007》,《中國心血管病報告2012》,四、血脂異常,LDL-C沉積是斑塊進展，繼而導

21、致事件的重要病因,,內皮功能失調,,,,,,卒中TIA心肌梗死I心絞痛高血壓腎衰周圍動脈病,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.,五、代謝綜合征,代謝綜合征滿足以下至少三項即可診斷： （1）腹部肥胖:腰圍男性＞90cm，女性＞85cm； （2）血TG≥1.70mmol/L（l50mg/dl）； （3）血HDL-C＜l.04mmol/L（40mg/dl）；

22、 （4）血壓≥130/85mmHg； （5）空腹血糖≥6.lmmol/L（ll0mg/dl）或糖負荷后2h血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）或有糖尿病史。,最近一些研究發(fā)現，代謝綜合征與卒中患病風險增高相關。在北曼哈頓研究的3298名受試者中，代謝綜合征與卒中發(fā)生有顯著的相關性(OR 1.5，95％CI:1.1–2.2)。最新的87項前瞻性觀察性研究的Meta分析顯示代謝綜合征顯著增加卒中的發(fā)病風險（RR: 2.27;

23、 95% CI: 1.80 - 2.85）。,Stroke. 2008;39:30-35 JACC. 2010;56:1113-1132,六、無癥狀性頸動脈狹窄,無癥狀性頸動脈狹窄與缺血性卒中的發(fā)病風險呈正相關：頸動脈狹窄程度在50%-99%的無癥狀患者，每年卒中風險為1%-3.4%，且藥物治療可使無癥狀性頸動脈狹窄患者的卒中年發(fā)生率降低至≤1%。目前仍不能確定無癥狀性頸動脈狹窄患者的手術必要性和最佳手術時機。關于CEA和CAS的長

24、期療效仍需要更多的研究進一步證實。,1.Stroke. 2009;40:e573-5832.Stroke. 2010;41:e11-173.Stroke. 2010;41:975-979,高同型半胱氨酸能增加缺血性腦卒中的風險。薈萃分析發(fā)現：同型半胱氨酸每增加5 mol/L，卒中風險增加59％；每減少3mol/L，卒中風險降低24％。服用維生素B6、維生素B12和葉酸降低同型半胱氨酸水平的同時，能降低缺血性腦卒中的風險及心腦血管終

25、點事件 。,BMJ. 2002;325:1202 Neurology. 2013;81:1298-1307,七、高同型半胱氨酸血癥,普通人群(非妊娠、非哺乳期)應通過食用蔬菜、水果、豆類、肉類、魚類和加工過的強化谷類滿足每日推薦攝入量葉酸(400μg／d)，維生素B6(1.7mg／d)，維生素B12(2.4μg／d)，可能有助于降低卒中的發(fā)病風險。已診斷為高同型半胱氨酸血癥的患者，可以給予葉酸和B族維生素治療，預防缺血性卒中。,建議

26、,《2010中國卒中一級預防指南》,八、生活方式——吸煙,吸煙增加卒中發(fā)病風險：男性卒中發(fā)病風險：OR 1.19-1.37倍；女性卒中發(fā)病風險：OR 1.13-1.37倍；吸煙是蛛網膜下腔出血的肯定危險因素，OR為2.5～3.5被動吸煙同樣有害（RR＝1.82）,Stroke. 2008;39:1688-1693,吸煙增加缺血性卒中風險呈劑量依賴性，即卒中風險隨著吸煙數量的增加而增加，重度吸煙患者卒中風險是輕度吸煙者的2倍。戒

27、煙有益于卒中預防：戒煙后5年內卒中的風險降至非吸煙者水平，但重度吸煙者不可能完全降到基線風險水平。,《2011AHA/ASA卒中一級預防指南》,推薦非吸煙者遠離吸煙環(huán)境和吸煙者戒煙。避免被動吸煙。多種方式包括心理輔導、尼古丁替代和口服戒煙藥都是有效的戒煙手段，在每次患者就診時都應記錄煙草的使用狀態(tài)。繼續(xù)加強宣傳教育，提高公眾對主動與被動吸煙危險性的認識。促進各地政府部門盡快制定公共場所禁止吸煙法規(guī)；在辦公室、會議室、飛機、火車等公

28、共場所設立禁煙區(qū)和特定吸煙區(qū)，以減少被動吸煙的危害。,《2011AHA/ASA卒中一級預防指南》,建議,雖然飲酒與卒中風險相關，但其作用效果不是線性相關的。對于缺血性卒中，風險曲線是J形的，即低中度量飲酒有保護作用，而飲酒量增加則可增加卒中風險。飲酒越多（如每天≥5標準杯），腦卒中風險更高。飲酒引起的出血性腦卒中風險高于缺血性腦卒中。備注：適量飲酒是指每周1-6標準杯。美國FDA定義，一標準杯是指12克乙醇，相當于12盎司普通啤

29、酒、5盎司12度酒以及1.2盎司蒸餾烈酒中所含乙醇量。,Stroke. 2006;37:13-19NEJM. 1999;341:1557-1564,生活方式——飲酒,大量飲酒者減少飲酒或戒酒。飲酒者應適度，不要酗酒；男性每日飲酒的酒精含量不應超過25g，女性減半。不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預防心腦血管疾病。,《2011AHA/ASA卒中一級預防指南》,建議,提倡使用高鉀、高鎂、高鈣、高膳食纖維、不飽和脂肪酸豐富、飽和脂肪酸節(jié)制

30、的飲食，對降低血壓和低密度脂蛋白有明確效果，亦可達到控制肥胖、降低高血脂、糖尿病的發(fā)生風險，從而降低卒中發(fā)病風險。,Journal of the American College of Cardiology. 2013,生活方式——不當飲食,強調多攝入蔬菜、水果、全麥食品、低脂肪奶制品，家禽，魚，豆類，非熱帶植物油和堅果；少吃糖果、含糖飲料和紅肉。這樣可以降低血壓和LDL-C。在保證每餐5%-6%的熱量來自飽和脂肪酸的基礎上，盡量降低源

31、自飽和脂肪酸和反式脂肪酸的熱量百分比。,《2013 美國AHA/ACC生活方式管理指南》,建議,2. 建議低鈉飲食，有益于降低血壓，可結合美國DASH飲食模式。推薦鈉攝入量≤2400mg/d；進一步降低為1500mg/d是理想的，因為它可以更大幅度地降低血壓； 降低為1000mg/d更利于降低血壓，即使沒達到鈉的每日鈉攝入量。3. 每日攝入新鮮蔬菜400-500g、水果100g、肉類50-100g、魚蝦類50g；蛋類每周3-4個；

32、奶類每日250g；食油每日20-25g。,《2013 美國AHA/ACC生活方式管理指南》,缺乏鍛煉與多項健康不良事件相關，缺乏鍛煉可增加總死亡率、心血管疾病的發(fā)病率與死亡率，以及卒中的風險。 流行病學研究提示：經常進行體力活動者發(fā)生卒中或死亡的風險較平時不運動者降低25%-30%。各種類型的體力活動均有益，如閑暇時的休閑活動，職業(yè)運動以及散步等。體力活動與卒中之間的相關關系不受年齡和性別的影響。,JAMA. 2000;283:29

33、61-2967Stroke. 2003;34:2475-2481,生活方式——缺乏鍛煉,應進行適當體力活動來降低卒中的危險性。中老年人和高血壓患者進行體力活動之前，應考慮進行心臟應激檢查，全方位考慮患者的運動限度，個體化制訂運動方案。建議成年人從事有氧運動活動以降低血壓、LDL-C和非HDL-C ，每周3?4次，每次持續(xù)約40分鐘，可涉及中度至強度的體力活動。,《2013 美國AHA/ACC生活方式管理指南》,建議,肥胖與卒中之間的

34、關系，在一級預防中較為統(tǒng)一：BMI增高、腹型肥胖是卒中的獨立危險因素。肥胖對卒中風險的影響與其增加高血壓、高血脂、糖尿病等卒中危險因素的發(fā)生有關。肥胖對缺血性卒中和出血性卒中都有影響，其對缺血性卒中的影響更大。大量臨床研究證實，減輕體重可達到降壓效果。,BMJ (Clinical research ed.). 2013;347:f5446,生活方式——肥胖,肥胖、超重者應減輕體重肥胖和超重者可通過健康的生活方式、良好的飲食習慣、

35、增加體力活動等措施減輕體重。在患者每年體檢時，至少測量一次身高、體重并計算BMI。告知超重及肥胖患者，其BMI越高，心腦血管疾病、2型糖尿病及全因死亡風險越高。,《2013 ACC/AHA成人超重及肥胖管理指南》,建議,5.大幅減重能降低血壓，改善低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），減少控制降壓、降糖及調脂的藥物需求，并能進一步降低甘油三酯及血糖 ；6.建議能從減重治療中獲益的超重及肥胖患者參與持續(xù)

36、時間≥6個月的綜合生活方式干預計劃，以輔助其采用行為策略堅持低熱量飲食并增加體力活動；7.建議已經減重的超重及肥胖患者進行長期（≥1年）綜合減重維持計劃以維持其減重效果,《2013 ACC/AHA成人超重及肥胖管理指南》,九、睡眠呼吸障礙,多項前瞻性隊列研究顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是缺血性卒中發(fā)病及死亡的獨立危險因素。關于持續(xù)氣道正壓通氣治療睡眠呼吸暫停的研究提示，CPAP治療能降低非致死性心肌梗死、卒中等心血管事件。但是目前

37、仍沒有前瞻性的隨機對照試驗來證實治療呼吸睡眠障礙可以降低缺血性腦卒中的發(fā)生。,NEJM. 2005;353:2034-2041Circulation. 2008;118:955-960,對于成年人（尤其是腹型肥胖，高血壓，心臟病或耐藥性高血壓人群）應詳細詢問病史，評估是否有呼吸睡眠障礙，必要時行呼吸睡眠監(jiān)測；對于明確診斷為呼吸睡眠障礙的患者進行治療可能會降低卒中風險，但其有效性并不明確。,《2011AHA/ASA卒中一級預防指南》