非甾體抗炎藥和眼表疾病北京市眼科研究所

1、,課前導(dǎo)讀,非甾體抗炎藥（non-steriod anti-inflammotory drugs，NSAIDs）是一類具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱等作用的藥物，本課將列舉臨床病例來重點(diǎn)闡述了其在眼表疾病中的運(yùn)用,,,季節(jié)性和常年性 急性 80-90%春季卡他性 慢性 10-20%巨乳頭性特應(yīng)性,過敏性結(jié)膜炎治療,思考,,過敏性結(jié)膜炎的產(chǎn)生機(jī)理是什么,,應(yīng)用機(jī)理,I型變態(tài)反應(yīng)：第一時(shí)相與第二時(shí)相第一時(shí)相：數(shù)分鐘,持續(xù)數(shù)

2、小時(shí)主要介質(zhì)：組胺（第一介質(zhì)）主要效應(yīng)：癢、血管通透性增加 腺體分泌增加等,,第二時(shí)相：激活2-6小時(shí)后，持續(xù)較長間 主要介質(zhì)：脂質(zhì)類介質(zhì)（第二介質(zhì)） 前列腺素（PG） 白三烯（LK） 血

3、栓胺（TAX） 血小板激活因子（PAF）等,,肥大細(xì)胞激活 介質(zhì)釋放 效應(yīng) 顆粒腫脹與釋放 已有介質(zhì)(組胺) 血管擴(kuò)張 腺體分泌抗原+IgE MC Ca++ 組織水腫

4、 平滑肌收縮 癢、疼痛 磷脂酶A2激活 合成的介質(zhì) 組織損傷 花生四烯酸 PG合成 增殖性反應(yīng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,急性期作為聯(lián)合用藥 維持期用藥可單獨(dú)用藥常用制劑：普

5、拉洛芬 氟比洛芬,應(yīng)用原則,,泡性結(jié)膜炎的治療,,用藥原則：同過敏性結(jié)膜炎 常用制劑：普拉洛芬 氟比洛芬 雙氯芬酸鈉,,瞼緣炎的治療,瞼緣2毫米寬, 2毫米厚解剖層次分界線：灰線 前層：皮膚 肌肉 后層：瞼板 結(jié)膜,,腺體 - 瞼板腺 體內(nèi)最大的皮脂腺 - ZEIS

6、腺 屬皮脂腺 - MOLL腺 屬汗腺,,,,眼的病理解剖基礎(chǔ)與臨床,,分型: -前部瞼緣炎 -后部瞼緣炎 -混合型瞼緣炎,前部,后部,導(dǎo)致淚液脂質(zhì)層異常, 蒸發(fā)過強(qiáng)脂質(zhì)代謝產(chǎn)物對(duì)眼表的損傷微生物代謝產(chǎn)物的毒性或免疫反應(yīng),混合型,病 例,病 例,病例,病例 蠕形螨蟲性瞼緣炎,蠕形螨蟲(毛囊型 皮脂型),,在治療瞼緣炎其他藥物和措施的基礎(chǔ)上對(duì)伴有結(jié)

7、角膜炎癥的患者，聯(lián)合激素或單獨(dú)應(yīng)用刺激性小的NSAIDs,如普拉洛芬,應(yīng)用原則,干眼癥的抗炎治療,淚液成分的改變/淚功能單位的改變可以通過以下機(jī)制造成眼表炎癥：,淚液中抗炎因子的減少-乳鐵蛋白 促炎因子的釋放- 腫瘤壞死因子 淚液中細(xì)胞因子或酶前體被激活（如高滲條件下）,,我們對(duì)干眼相關(guān)性炎癥認(rèn)識(shí)： 不伴有明顯炎伴有炎癥非特異性炎癥免疫性炎癥,,非特異性炎癥— 安全性高的非甾體抗炎藥，

8、 如普拉洛芬 氟比洛芬 免疫性炎癥 —糖皮質(zhì)激素 —免疫抑制劑有角膜上皮片狀缺損或潰瘍的患者勿用,應(yīng)用原則,,普拉洛芬治療干眼患者結(jié)膜炎癥的療效觀察,觀察對(duì)象：臨床診斷干眼伴有結(jié)膜充血等炎癥表現(xiàn)60例 治療方案：治療組30例 普拉洛芬+愛麗 每日四次 對(duì)照組30例

9、 愛麗 每日四次 觀察期：一個(gè)月 結(jié)果：與對(duì)照組比較 癥狀評(píng)分 --改善 SCHIRMER’S TEST --改善 BUT --改善 結(jié)膜充血 --改善 角結(jié)膜上皮炎

10、癥 --改善,,臨床觀察了60例干眼伴有非特異性炎癥病例應(yīng)用普拉洛 芬的安全性治療方案：普拉洛芬+愛麗 每日四次觀察期：一個(gè)月初步結(jié)果： 癥狀評(píng)分 --改善 SCHIRMER’S TEST --改善 BUT --改善 患者依從性 --良好 不良反應(yīng)

11、 1/60 輕度刺激性,觀察普拉洛芬在干眼患者中使用的安全性,,COX 抑制劑 0.5%酮洛酸 COX-2 抑制劑 0.1%,尼美舒利 治療兔干眼 改善 Schirmer TBUT 角膜熒光染色組織學(xué)上證明炎癥減少 有利于上皮愈合與再生,實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),,結(jié)節(jié)性彌漫性壞死性,,治療前鞏膜炎/表層鞏膜炎,,,病

12、例,,,病例,,急性期聯(lián)合激素應(yīng)用維持期單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用常用藥物：雙氯芬酸鈉 普拉洛芬,應(yīng)用原則,,角膜屈光手術(shù)后止疼與抗炎,美國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn) PRK(44例) nepafenac奈帕芬胺與對(duì)照組相比，止 疼抗炎作用明顯,不引起角膜上皮愈合和HAZE形成,,美國-前瞻性（雙盲） 109患者玻切后應(yīng)用酮咯酸，術(shù)后應(yīng)用可耐受，減少術(shù)后疼痛和炎癥，有助于視力矯正一項(xiàng)多中心雙盲隨機(jī)對(duì)照212位患者白內(nèi)障術(shù)后0.1%奈帕芬

13、胺，具有抗炎，消疼明顯,劉X 27歲 飛秒瓣+LASIK后12天眼疼刺激明顯 - 抗感染治療2周,藥物毒性角結(jié)膜病變的治療,男性 33歲 籍貫西北 RK手術(shù)史 右眼紅疼，視力下降3周外院懷疑阿米巴性角膜炎就診 HRT阿米巴包囊可疑，刮片陰性,治療后一周,,血清制劑+普拉洛芬治療后兩周 治療后四周,,個(gè)案治療經(jīng)驗(yàn),,北京市眼科研究所微生物室+衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心均鑒定為痤瘡丙酸桿菌,

14、厭氧菌性角膜炎,感染性角膜炎恢復(fù)期的治療,After 10 days treatment,Before treatment,After 25 days treatment,奴卡菌性角膜炎 Nocardia keratitis,化妝及美容品相關(guān)性結(jié)膜炎,,“行為性”結(jié)膜炎的治療factitious conjunctivitis,自制鹽水花椒水茶水自來水——擦洗反復(fù)的刺激,,,防止HSV-1病毒性角膜炎復(fù)發(fā)沒有得到證實(shí)日本

15、的研究小組研究報(bào)道 NSAIDS對(duì)HSK復(fù)發(fā)率的影響 藥物 復(fù)發(fā)率 0.1%溴芬酸 10 of 24 (41.7%) # 0.1%普拉洛芬 5 o

16、f 10 (50.0%) 依托度酸etodolac 口服 17 of 25 (68%) NS 16 of 22 (72.7%) 小鼠感染HSV-1潛伏模型- 激活復(fù)發(fā)后用實(shí)時(shí)PCR測定病毒viral loads 載荷量與NS相比較三組無差別,,,,研究進(jìn)展,,美國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：利用小

17、鼠角膜新生血管模型 NSAIDS全身給藥 有效抑制血管滲漏 抑制血管增生 選擇性COX-2抑制劑更有效,抑制角膜新生血管,,總結(jié),結(jié)膜炎癥及結(jié)膜病變 非特異性結(jié)膜炎 /瞼緣炎 干眼相關(guān)性結(jié)膜炎癥 各類過敏性結(jié)膜炎 變性性疾病---翼狀胬肉 瞼裂斑 鞏膜炎---