頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

1、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù),中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院血管外科劉昌偉 劉暴,背景,頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（ Carotid Endarterectomy ，CEA）手術(shù)已有50年歷史（1954年最早報(bào)道） ，90年代初美歐臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)了其優(yōu)越性。CEA是西方國(guó)家最常見的動(dòng)脈手術(shù)2000年，美國(guó)共計(jì)10萬(wàn)例；近10年來(lái)的一系列研究證實(shí)了CEA的安全性和有效性，是治療頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”,腦卒中的發(fā)生率-美國(guó),第三位導(dǎo)致死亡

2、的疾病最主要的成人致殘因素每年新發(fā)病約750,000每年死亡150,000～200,000每年殘疾200,000～250,000殘疾的腦卒中幸存者4,400,000,腦卒中成為巨大社會(huì)負(fù)擔(dān)-美國(guó),每年死亡150,000～200,000每年殘疾200,000～250,000殘疾的腦卒中幸存者4,400,000經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)500億美元/年,腦卒中的發(fā)生率-中國(guó)？,每年新發(fā)病>2,000,000每年死亡>600,00

3、0每年致殘>700,000超過(guò)20,000,000殘疾的腦卒中幸存者,腦卒中預(yù)后,30-35%的死亡率35-40%的殘疾1/3死亡、1/3殘疾、1/3康復(fù),Frequency of Stroke by Type,缺血性卒中:84%血栓形成:53%栓塞: 31%出血性卒中:16%腦內(nèi): 10%蛛網(wǎng)膜下腔:

4、 6%,CEA--有癥狀頸動(dòng)脈狹窄--益處?,北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)：（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)綜合了北美50家醫(yī)療中心659例重度頸動(dòng)脈狹窄（70%～99%）的病例資料，患者被隨機(jī)分為CEA組（CEA +內(nèi)科治療組）和對(duì)照組（內(nèi)科治療組）研究證實(shí)CEA對(duì)治療癥狀性重度頸動(dòng)脈狹窄非常有效（N Engl J

5、 Med,1991;325-445）,北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 劉昌偉 liucw@vip.sina.com,CEA--有癥狀頸動(dòng)脈狹窄--益處?,歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)協(xié)作組（European Carotid Surgery Trial, ECST）：對(duì)10年內(nèi)2581例頸動(dòng)脈狹窄病例進(jìn)行分析，根據(jù)頸動(dòng)脈不同狹窄程度隨機(jī)分成CEA組（CEA +內(nèi)科治療組）和對(duì)照組（內(nèi)科治療組）在778例重度狹窄者中，CEA組的致殘性和致死性中風(fēng)在術(shù)后

6、3年內(nèi)的危險(xiǎn)明顯較對(duì)照組為低（2.8%對(duì)16.8%，p<0.001），其中3年總死亡危險(xiǎn)分別為6.0%和11.0%（p<0.05）。證實(shí)CEA是治療重度頸動(dòng)脈狹窄的最佳治療方法(Lancet,1991;337:1235),CEA--無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄—獲益？,無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化的研究（Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS）：綜合了北美39家醫(yī)療中心1659例AC

7、AS（狹窄程度60%～99%）隨機(jī)分組情況同NASCET研究表明CEA對(duì)無(wú)手術(shù)禁忌證的無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（>60%）者有顯著預(yù)防中風(fēng)的療效。JAMA 1995; 273: 1421-142,無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄（Asymptomatic Carotid Surgery Trial，ACST）：聯(lián)合了30個(gè)國(guó)家126家醫(yī)療中心（1993-2003）3120位無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者（狹窄程度60%-99％）ACST的亞群分析顯示，

8、CEA的益處對(duì)年齡小于74歲的患者顯著，年齡越小，益處越明顯，但對(duì)年齡大于75歲的患者，CEA的益處則不肯定。對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度而言，狹窄80％以下與80%以上的患者均能通過(guò)CEA獲益，獲益程度無(wú)差別。Lancet 2004; 363:1491-1502,CEA--無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄—獲益？,NASCET=(1-a/b)100%ECST=(1-a/c)100%,,,,,,,a,b,c,d,頸動(dòng)脈狹窄程度的判斷,AHA制定的手術(shù)指征,

9、1、絕對(duì)手術(shù)指征：6個(gè)月內(nèi)有TIA癥狀，頸動(dòng)脈狹窄度≧70％；6個(gè)月有輕度非致殘性卒中，癥狀或體征持續(xù)超過(guò)24h且頸動(dòng)脈狹窄度≧70％。,AHA制定的手術(shù)指征,2、相對(duì)手術(shù)指征：無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄度≧70％；有癥狀性狹窄度50%-69％無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄度＜70％，但檢查提示頸動(dòng)脈狹窄病變?yōu)椴环€(wěn)定斑塊（即狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)）。,AHA制定的治療中心的基本要求,有癥狀的病例：圍手術(shù)期總卒中和死亡率不應(yīng)超過(guò)5%；無(wú)癥狀病例

10、：并發(fā)癥及病死率不應(yīng)超過(guò)3%；對(duì)于初發(fā)腦梗塞患者：不應(yīng)超過(guò)7%再發(fā)的頸動(dòng)脈狹窄：不能超過(guò)10%。 原則上不鼓勵(lì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開展CEA手術(shù),北京協(xié)和醫(yī)院血管外科CEA的情況,,如何提高CEA的安全性？,TIPs-1: 術(shù)前開始服用阿司匹林,,,,我們的經(jīng)驗(yàn),AAN 推薦,,癥狀性或無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，在CEA術(shù)前即開始口服阿司匹林，術(shù)后至少繼續(xù)口服3個(gè)月，以降低卒中、心肌梗死和死亡等終點(diǎn)事件的發(fā)生（Level A)。,,

11、CEA術(shù)前就開始口服阿司匹林 (75-100 mg/天) ，并持續(xù)到CEA術(shù)后。,TIPs-2: 麻醉選擇---個(gè)體化,全麻：可降低腦組織的代謝及增加腦血流，麻醉師可管理病人的氣道和呼吸，并且全麻可緩解病人的緊張情緒以及可暴露良好的手術(shù)視野。頸叢麻醉：頸叢麻醉創(chuàng)傷小，術(shù)中病人可以保持清醒狀態(tài)，便于術(shù)中及時(shí)了解腦血供情況。最近幾年歐洲進(jìn)行了一項(xiàng)CEA全球的全麻或頸叢麻醉下的前瞻性多中心臨床研究，北京協(xié)和醫(yī)院血管外科會(huì)同神經(jīng)科、麻醉科參

12、加了此項(xiàng)臨床研究，最新的研究結(jié)果已經(jīng)在Lancet雜志公布。,TIPs-2: 麻醉---個(gè)體化,,我們的經(jīng)驗(yàn),GALA的最新結(jié)果,,根據(jù)患者的個(gè)體情況選擇合適的麻醉方式：全麻或區(qū)域阻滯麻醉。,,,TIPs-3: 頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用,,我們的經(jīng)驗(yàn),,76.5% 建立轉(zhuǎn)流術(shù)中阻斷兩次頸動(dòng)脈；平均阻斷時(shí)間3分鐘；23.5% 未建立轉(zhuǎn)流平均阻斷時(shí)間12分鐘;,優(yōu)點(diǎn)：縮短阻斷時(shí)間；保證持續(xù)腦供血；為術(shù)者爭(zhēng)取充裕的操作時(shí)間；缺點(diǎn)：

13、置管栓塞風(fēng)險(xiǎn)；內(nèi)膜損傷；影響術(shù)野操作；,術(shù)中頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流的指征,臨床癥狀（頸叢麻醉下）腦電/ TCD監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞頸動(dòng)脈反搏壓<40mmHg,TIPs-4: TCD 監(jiān)測(cè),,神經(jīng)內(nèi)科TCD監(jiān)測(cè)血流監(jiān)測(cè)微栓監(jiān)測(cè)過(guò)度灌注評(píng)估,TCD 監(jiān)測(cè),TCD 監(jiān)測(cè),記錄:血流動(dòng)力學(xué)變化；微栓子信號(hào)Microembolic signal ，MES)；,TCD監(jiān)測(cè)的重要性:判斷手術(shù)期腦卒中原因；如果監(jiān)測(cè)到高速率的微

14、栓子信號(hào)，可在“最佳窗口期”進(jìn)行藥物治療；促進(jìn)術(shù)者的技術(shù)改進(jìn)和提高；可用作CEA的質(zhì)量控制手段；腦血流評(píng)價(jià)、過(guò)渡灌注防范的評(píng)估,TCD監(jiān)測(cè)：質(zhì)量控制體系,避免誤解:術(shù)中監(jiān)測(cè)不僅僅是用于確定是否建立轉(zhuǎn)流的閾值！術(shù)中監(jiān)測(cè)可用作CEA和CAS的術(shù)中質(zhì)量控制手段!,術(shù)中TCD監(jiān)測(cè),圖1:TCD監(jiān)測(cè)術(shù)前MCA血流速度（90cm/s） 圖2:頸動(dòng)脈阻斷時(shí)MCA流速（22cm/s）,,圖3：放置頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管后MCA的流速(29cm/s)

15、圖4：術(shù)后恢復(fù)腦灌注2分返搏壓20/18mmHg，血壓160/65mmHg 鐘，血壓163/65mmHg，MCA流速198cm/s,圖5：術(shù)后恢復(fù)腦灌注15分鐘，血壓131/55mmHgMCA血流速度136cm/s,,,TIPs-5：頸動(dòng)脈補(bǔ)片,,我們的經(jīng)驗(yàn),,補(bǔ)片使用率80.0%均為人工補(bǔ)片無(wú)早期血栓無(wú)再狹窄；無(wú)感染； 指征:頸內(nèi)動(dòng)脈直徑≥4mm： 可以不使用補(bǔ)片；頸內(nèi)動(dòng)脈直徑<

16、4mm建議使用補(bǔ)片；,優(yōu)點(diǎn)：降低再狹窄發(fā)生率缺點(diǎn)：血管縫合時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)；感染的風(fēng)險(xiǎn)； 補(bǔ)片材料選擇：人工補(bǔ)片、靜脈補(bǔ)片無(wú)明顯差異；,頸動(dòng)脈補(bǔ)片在CEA中的應(yīng)用,應(yīng)用補(bǔ)片可以減少再狹窄的發(fā)生率：一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)臨床研究中，比較了在CEA中使用聚亞安酯（Polyurethane）補(bǔ)片（206例）與不使用補(bǔ)片（216例）的預(yù)后，未使用補(bǔ)片組頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間顯著短于使用補(bǔ)片組，但兩組圍手術(shù)期死亡率和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率相似（1.9％與3.9

17、％，p＝0.21）術(shù)后3月隨訪:使用補(bǔ)片組再狹窄率顯著低于未使用補(bǔ)片組（1.1％與8.9％，p＝0.001）,頸動(dòng)脈補(bǔ)片在CEA中的應(yīng)用,一般認(rèn)為：頸內(nèi)動(dòng)脈在4mm一下的應(yīng)當(dāng)應(yīng)用補(bǔ)片，而頸內(nèi)動(dòng)脈大于5mm以上的可以不用補(bǔ)片，直接縫合。,雙側(cè)CEA，左側(cè)術(shù)后3年、右側(cè)術(shù)后2年,,未應(yīng)用補(bǔ)片術(shù)后3個(gè)月發(fā)生再狹窄,TIPs-6：術(shù)中腦血流/腦電圖監(jiān)測(cè)的應(yīng)用,術(shù)中監(jiān)測(cè)是判斷手術(shù)中效果的重要指標(biāo)北京協(xié)和醫(yī)院血管外科和神經(jīng)科共同開展了CEA術(shù)

18、中TCD監(jiān)測(cè)的臨床研究術(shù)中腦電圖（EEG）監(jiān)測(cè)也是很重要的監(jiān)測(cè)手段，有助于判斷在頸動(dòng)脈阻斷時(shí)的腦供血情況，依此可以作為建立術(shù)中頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流的重要依據(jù)。,術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后Narco trend,,栓子脫落,頸動(dòng)脈顱外段完全閉塞,術(shù)后監(jiān)護(hù)、用藥,心電監(jiān)護(hù)：防治心血管事件控制血壓：防止過(guò)度灌注損傷高危病人應(yīng)用藥物保護(hù)（激素、脫水藥等）抗血小板藥物：阿司匹林、波立維一般不需要抗凝,影響CEA圍手術(shù)期安全性的因素,術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈導(dǎo)致

19、顱內(nèi)缺血術(shù)中微栓脫落致腦栓塞事件過(guò)渡灌注綜合征致腦水腫及腦出血——高灌注綜合征發(fā)生率為10％－44％，腦出血的發(fā)生率為0.5％－3.3％#,,,,放置轉(zhuǎn)流管后,,頸動(dòng)脈阻斷前,頸動(dòng)脈阻斷后,#：Karapanayiotides T,et al．Postcarotid endartereetomy hyperperfusion or repefusion syndrome．Stroke 2005; 36：21-26,腦保護(hù)裝置下的頸動(dòng)

20、脈腔內(nèi)介入治療,北京協(xié)和醫(yī)院血管外科劉昌偉 劉暴,CAS的歷史,1979－首次應(yīng)用頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張1989－首次應(yīng)用頸動(dòng)脈球擴(kuò)支架支架易于受壓變形 30天內(nèi)并發(fā)癥較高－10%,解剖及影像學(xué),局部神經(jīng)功能損害表現(xiàn),,,,,,,Motor cortex,Broca's area,Sensary cortex,Wernicke's area,Visual cortex,Cerebellum,,,,,,頸內(nèi)動(dòng)脈的分段,頸

21、內(nèi)動(dòng)脈的扭曲,頸內(nèi)動(dòng)脈及主要分支,頸內(nèi)動(dòng)脈及主要分支,Circle of Willis,數(shù)字減影,原始圖像,數(shù)字減影后的圖像,頸動(dòng)脈狹窄腔內(nèi)支架治療指征,外科入路困難(狹窄部位較高)的癥狀性嚴(yán)重狹窄；伴發(fā)內(nèi)科嚴(yán)重疾病的高危病人；癥狀性狹窄有下列之一的：放療后再狹窄；CEA后再狹窄；拒絕CEA；夾層性狹窄；纖維肌發(fā)育不良；大動(dòng)脈炎；嚴(yán)重狹窄合并對(duì)側(cè)閉塞，擬行心臟手術(shù)，需要在之前進(jìn)行治療；嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄，發(fā)生急性閉塞導(dǎo)

22、致腦卒中；假性動(dòng)脈瘤；,病人的選擇導(dǎo)管鞘或?qū)б龑?dǎo)管病變選擇腦保護(hù)裝置神經(jīng)系統(tǒng)檢查預(yù)擴(kuò)張術(shù)前影像檢查支架的選擇(Duplex, MRA, CTA, DSA)支架類型術(shù)前藥物準(zhǔn)備后擴(kuò)張抗凝治療CAS后神經(jīng)系統(tǒng)檢查穿刺區(qū)域CAS后的隨訪,CAS的關(guān)鍵問題,,and many more…...,病灶選擇,潰瘍病變也可以選擇CAS,CAS－潰瘍病變,術(shù)前準(zhǔn)備/術(shù)中用藥,阿司匹

23、林100mg Qd/波立維75mg Qd,普通肝素5000-10000I.U. ACT 250 – 300 s,后擴(kuò)張前－阿托品 1mg，2-3min,ß受體-阻滯劑(血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定),CAS過(guò)程中常用藥物,肝素魚精蛋白尿激酶rt-PA抗血小板聚集藥物,頸動(dòng)脈超選造影,Judkins Right + Terumo-wire (soft, angled),三種類型主動(dòng)脈弓所需造影導(dǎo)管,Judkins RightH

24、eadhunter H1,SimmonsVitekHeadhunter H3,SimmonsVitekHeadhunter H3,CAS步驟（1）,病變?cè)煊?Terumo軟導(dǎo)絲進(jìn)入頸外動(dòng)脈,CAS步驟（2）,應(yīng)用診斷導(dǎo)管進(jìn)入頸外動(dòng)脈,換用0.035Terumo硬導(dǎo)絲,CAS步驟（3）,腦保護(hù)裝置通過(guò)狹窄病變,打開腦保護(hù)裝置,CAS（4）,定位支架,支架釋放,CAS步驟（5）,后擴(kuò)張,收回腦保護(hù)裝置前造影,CAS步驟（6）,回收腦

25、保護(hù)裝置,回收腦保護(hù)裝置后造影,如何選擇腦保護(hù)裝置,,,,,,,,逆向血流,MO.MA,“遠(yuǎn)端保護(hù)裝置”,“近端保護(hù)”,近端血流阻斷指征,頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者高栓子風(fēng)險(xiǎn)病變的第一選擇新鮮血栓病變軟潰瘍斑塊長(zhǎng)的亞閉塞病變擴(kuò)散的頸內(nèi)動(dòng)脈病變易碎的, 不穩(wěn)定的斑塊多普勒超聲檢查和血管造影近期經(jīng)常性的癥狀 (例如：有“口吃”TIA的病人)推薦用于嚴(yán)重復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)很難進(jìn)入ICA因?yàn)镮CA-CCA起始部角度很大，或者非常迂曲的

26、ICA。遠(yuǎn)端保護(hù)沒有合適的鉚釘區(qū),血液抽吸,3個(gè)20cc的注射器通過(guò)工作通道做三次緩慢的抽吸.第三個(gè)注射器用來(lái)檢查斑塊，將血液沖到裝置所帶的濾網(wǎng)中). 如果濾網(wǎng)中沒有碎片,可以收縮球囊終止血流阻斷, 否則繼續(xù)進(jìn)行抽吸,,,MO.MA – 絕對(duì)禁忌癥,頸外動(dòng)脈狹窄,MO.MA – 相對(duì)禁忌癥,對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞,腦保護(hù)傘－相對(duì)禁忌癥,遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈病變,遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲,栓塞預(yù)防,男, 69 yrsTIA 3 周,BUS頸動(dòng)脈嚴(yán)重

27、狹窄合并鈣化,CT （－）,CAS后血流變慢（1）,CAS后血流變慢（2）,CAS后血流變慢（3）,取出腦保護(hù)裝置??！,嚴(yán)重狹窄－是否適合用保護(hù)傘,男, 74 yrsTIA 4 dsDuplex:頸動(dòng)脈接近閉塞,保護(hù)傘打開！！,頸動(dòng)脈痙攣－Full Basket,Stent / PTA后痙攣,頸動(dòng)脈痙攣可能的原因,可能的原因: 保護(hù)傘堵塞 頸動(dòng)脈夾層 痙攣,保護(hù)傘突然移位,病人的安全高于一切！不要挑戰(zhàn)！,術(shù)前,主動(dòng)

28、脈弓形態(tài),,術(shù)中,,術(shù)中評(píng)估,術(shù)中,術(shù)中,術(shù)中,術(shù)中,術(shù)中,術(shù)中釋放腦保護(hù)傘,術(shù)中送支架,術(shù)中釋放支架,術(shù)中回收濾器,術(shù)后,術(shù)后,術(shù)后,術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后Narco trend,,栓子脫落,術(shù)后,術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性左側(cè)肢體無(wú)力，尿失禁，命名性失語(yǔ),術(shù)前MRI 術(shù)后24小時(shí)CT,CAS基本要點(diǎn)—三大環(huán)節(jié),術(shù)前：指征掌握抗血小板、解痙藥；術(shù)中：操作技術(shù)；支架和保護(hù)傘的選擇；盡量減少球囊擴(kuò)張的次數(shù)（≤2次）；術(shù)中抗凝；

29、允許適當(dāng)?shù)臍堄嗒M窄(10%-20%)； 過(guò)猶不及！術(shù)后：抗血小板、降脂 嚴(yán)格隨訪,2009-2010年最新RCT研究進(jìn)展,ICSS（The International Carotid Stenting Versus Surgery Trial）癥狀性病例圍手術(shù)期30天內(nèi)和術(shù)后6個(gè)月結(jié)論圍手術(shù)期30天內(nèi)：CAS在腦卒中、死亡和圍手術(shù)期心梗發(fā)病率明顯高于CEA（8.5%VS 5.1%)術(shù)后6個(gè)月：CAS發(fā)生再狹窄（>

30、70%)的比例是CEA的3倍結(jié)論：CEA為首選，CAS僅是一種備用治療選擇（拒絕CEA、藥物治療無(wú)效且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大、解剖因素）,2009-2010年最新RCT研究進(jìn)展,The Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS) 始于1992年，由歐洲、澳大利亞和加拿大等22個(gè)臨床中心聯(lián)合完成；,1.Ederle J, et al. Cochrane

31、 Database Syst Rev 2007; 4: CD000515.2. Eckstein HH, et al. Lancet Neurol 2008; 7: 893–902.3.Mas JL, et al. Lancet Neurol 2008; 7: 885–92.,,,CAVATAS－結(jié)論,CAVATAS在2001年論文中指出：CAS和CEA在圍手術(shù)期30天內(nèi)發(fā)生腦卒中的比例相近。但是2009年進(jìn)一步的分析顯示：持續(xù)7

32、天的有癥狀的小中風(fēng)發(fā)生率兩組無(wú)差異。遠(yuǎn)期隨訪中，CAS遠(yuǎn)期腦卒中發(fā)生率高于CEA。,CAVATAS－結(jié)論,CAS組遠(yuǎn)期再狹窄>70%發(fā)生率是CEA的3倍。吸煙和重度殘余狹窄或早期發(fā)生再狹窄是發(fā)生遠(yuǎn)期再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。再狹窄程度越高，遠(yuǎn)期發(fā)生同側(cè)腦血管事件的危險(xiǎn)越大。CAVATAS研究不支持將CAS作為頸動(dòng)脈狹窄首選治療方案。,2009-2010年最新RCT研究進(jìn)展,CREST（Carotid revasculariza

33、tion endarterectomy vs. stenting trial）癥狀性結(jié)論：將死亡、腦卒中和心梗作為事件終點(diǎn)，CAS和CEA沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異但若考慮單獨(dú)比較死亡和腦卒中，CEA發(fā)生率較CAS更為安全（2.6%vs. 4.8%)年齡因素：年齡70歲 CEA更為安全,總結(jié),CEA與CAS，孰優(yōu)孰劣？?jī)烧呋檠a(bǔ)充（各有適應(yīng)征）目前基本結(jié)論：一般首選CEA；在我國(guó)，花費(fèi)效益問題值得重視。,Given these