醫(yī)學信息學論文廣東省病歷書寫規(guī)范

1、病歷書寫規(guī)范,廣東省人民醫(yī)院 裘 以 冰 2003.08.28,1、法規(guī)條文,1.1 希波拉底誓言

2、 在患者面前，醫(yī)師不抱有偏見，一視同仁；在保持患者健康、診斷和治療疾病時要最大限度地發(fā)揮知識技能；要尊重人的生命和保守個人的秘密等作為醫(yī)師的規(guī)范。,法律之上有道德,下層要求法律，上層要求道德；最高尚的法律行為就是道德行為；最卑劣的道德行為就是違法犯罪；法律是用于制約無自律能力者。,1、法規(guī)條文1.2 執(zhí)業(yè)醫(yī)

3、師法1999.5.1執(zhí)行,第三章23條 規(guī)定醫(yī)師“必須親自診察、調查，并按規(guī)定及時填寫醫(yī)學文件。” “不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文件及有關資料?！?1、法規(guī)條文1.3中華人民共和國行政訴訟法 1990.10.1 施行,“訴訟時效從知道或者應當知道權力被侵害時計算，時效為1年。但是從權民法通則第137條處理醫(yī)療糾紛的民事訴訟法規(guī)定力被予侵害之日起，超過20年的，人民法院將不

4、予受理。”,1、法規(guī)條文1.4 中華人民共和國《刑事訴訟法》1997.1.1 施行,第五章12條規(guī)定：證明案件真實情況的一切事實，都是證據(jù)。 證據(jù)有下列7種：{1}物證、書證； {5}鑒定結論； {2}證人、證言； {6}勘驗、檢查筆錄； …… {7}視聽資料。,1、法規(guī)條文1.5 衛(wèi)生部第35號令《醫(yī)療機構管

5、理條例實施細則》1994.8.29 發(fā)布,第53條規(guī)定：醫(yī)療機構的門診病案的保存期不得少于15年，住院病案的保存期不得少于30年。 （與新的病案管理規(guī)定基本一致）,1、法規(guī)條文1.6《醫(yī)療事故處理條例》200.9.1 施行,以下簡稱《條例》， 2002.4.14 國務院發(fā)布,取代1987.6.29發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》，其間最大進步之一：病歷要向病人公開。 第二章第10條規(guī)定：

6、“患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?！?1、法規(guī)條文,1. 7 《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》 衛(wèi)生部 2002.09.01 （以下稱《規(guī)范》） 《廣東省病歷書寫規(guī)范》

7、 廣東省衛(wèi)生廳 2003.08 第三版 （以下稱《省規(guī)范》）,2、病歷書寫規(guī)范,2.1 意義 《規(guī)范》是《條例》配套文件之一， 《省規(guī)范》是《規(guī)范》的實施細則?？茖W書寫，提高醫(yī)療水平和質量；依法管理，提高醫(yī)師法規(guī)意識和學術水平；規(guī)范格式，提高病案信息資源共享價值。,2、病歷書寫規(guī)范2.2 病案的組成,《規(guī)范》第一條指出：“醫(yī)務人員在醫(yī)療活

8、動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷?！?2、病歷書寫規(guī)范2.、3 書寫的基本要求,2.3.1 客觀性 2.3.2 真實性2.3.3 準確性2.3.4 及時性： 6H、8H、 24H、 48H；2.3.5 完整性：重點突出。,2.3.5規(guī)范性：（1）書寫工具與材料 上級醫(yī)師紅筆修改； 統(tǒng)一的規(guī)格；

9、 不能單獨打印。,,2.3.5規(guī)范性：,（2）整潔性： 修改與涂改 重抄：3-5處（3）醫(yī)學術語 通用的外文縮寫 與不規(guī)范的代替性符號,2.3.5規(guī)范性：,（4）各級醫(yī)務人員的簽名： 強調在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)者 （進修人員的認定）； 主治以上的簽名（雙簽名）：

10、入院記錄，首記，會診申請，轉科、搶救及死亡記錄，出院（死亡）小結和死亡病例討論等。,2.3.5規(guī)范性：,上級醫(yī)師的查房記錄應親自檢查并簽名。 護理文書的審查和修改。,2.3.5規(guī)范性：,（5）搶救記錄6小時內(nèi)據(jù)實補記： 搶救結束時間的認定。（6）知情同意書： 患者親自簽署； 委托簽署。,2.3.5規(guī)范

11、性：,（7）診斷: 名稱確切 排列順序--主要診斷 并發(fā)癥 伴發(fā)病初步診斷與最后診斷,2.3.5規(guī)范性：,（8）入院時間<24 h 患者的記錄 記錄內(nèi)容 表格式記錄

12、 免寫首記和小結 上級醫(yī)師 48 h內(nèi)審簽,2.3.5規(guī)范性：,（9）各種專項記錄（10）檢查報告（11）護理記錄（相關記錄）（12）其它,2、病歷書寫規(guī)范2.4 門（急）診 病歷,2.4.1 門（急）診病歷的內(nèi)容 首頁（封面） 病歷記錄 檢查報告 其它

13、 簽名,2、病歷書寫規(guī)范2.4 門（急）診 病歷,2.4.2 門（急）診病歷書寫時限 由接診醫(yī)師在患者就診時完成。 [首診負責制（及三次確診率）]2.4.3 門（急）診病歷書寫具體要求 （1）首頁或封面： 患者個人資料 藥物過敏史,2、病歷書寫規(guī)范2.4 門（急）診 病歷,（

14、2）、門診初診病歷記錄： 就診時間和科別 主訴和病史 陽性和必要的陰性體征 輔助檢查結果 診斷及治療意見 其他（會診、疫情、假單）

15、 簽名,2、病歷書寫規(guī)范2.4 門（急）診病歷,（3）復診： 基本與初診一致，著重新情況的補充。要記錄--就診日期； 病史同病種可略為“病史同前”，但 要體現(xiàn)療效及病情、體征的變化； 處理； 診斷的修正與補

16、充（同一醫(yī)師同一 病種的診斷可不重復記錄）； 簽名。,2、病歷書寫規(guī)范2.4 門（急）診 病歷,（4）急診病歷 突出病情變化和處理的時間； 危重患者搶救后的搶救記錄；強調就診處置的具體時、分；參與者的姓名和職稱。,2、病歷書寫規(guī)范2.4 門（急）診 病歷,（5）觀察室

17、 應按（4）的要求寫觀察記錄（醫(yī)保患者可按入院記錄要求書寫）； 出室（包括ICU、CCU、RCU）須有小結并說明去向（入院、轉院或回家）。 危重病人的知情告知。,5、病歷書寫規(guī)范,2.5 住院病歷2.5.1 住院病歷內(nèi)容 首頁 住院志 病程記錄:

18、 上級醫(yī)師查房記錄 疑難病例討論記錄 麻醉記錄單 手術及手術護理記錄 轉科和/或交接班記錄（階段小結）,,會診記錄 檢查報告 醫(yī)囑單護理記錄體溫表出院（或死亡）記錄死亡病例討論記錄與診療活動相關的告知及知情同意書,2、病歷書寫規(guī)

19、范2.5 住院病歷,2.5.2 住院病歷首頁（全國統(tǒng)一） （1） 一般身份資料項目 （2） 醫(yī)療部分 （3） 統(tǒng)計資料與編碼 （4） 醫(yī)療費用,2、病歷書寫規(guī)范,2.5.3 住院志書寫內(nèi)容 住院醫(yī)師于病人入院24小時內(nèi)完成 入院記錄 再入院或多次入院記錄 (第N次入院病歷） 24小時入出院(死亡)記錄,,各類入院記錄中的一般資料 刪去了單位、住址和對病史

20、 可靠程度的判斷等項目。,,（1）入院記錄（第18條） A 主訴 “就診主要癥狀(體征)及持續(xù)時間” 扼要，不超出20個字； 癥狀（體征）、部位、 時間和程度（性質）； 盡量不使用診斷術語； 導出第一診斷。,例釋,1、勞力性氣促、心悸伴暈厥10年 （氣促、心悸

21、10年，伴暈厥1次）2、發(fā)熱后，勞力性心悸、氣促1年余 （氣促、心悸1年余）3 、發(fā)現(xiàn)心臟雜音多年（28歲） （心臟雜音N年）,,4、車禍致傷頭部術后20天，便血4天 （頭部外傷后昏迷20天，便血4天）5、全身刀砍傷術后3天 （雙上肢、左腿、腹部被刀砍傷3天）6、狗咬傷頭頸部多處3小時 （頭頸部狗咬傷后出血、劇痛3小時）,,B 病史 a、現(xiàn)病史

22、 與主訴相符，發(fā)病到就診前的發(fā)生、演變和診療過程，重點突出，按時間順序。 誘因； 主要病情特點及演變過程和伴隨癥 （含診斷和鑒別診斷的陽性及陰性資料）； 診治情況及結果； 一般起居飲食情況。 其它：與本病有關的既往發(fā)病及診治； 與本病無關但尚須治療的其它病 （另段）。

23、,2、病歷書寫規(guī)范2.5.3 住院志書寫內(nèi)容,b、其他病史 既往史: 一般健康情況和疾病史、 預防接種史、 手術外傷史、 輸血史、 食物和藥物過敏（中毒）史。

24、 個人史和婚育史 （月經(jīng)生育史） 家族史：兩親三代,缺陷分析1,風濕性心臟病： 主訴 + 無特殊不適+ 某某檢查 ，診斷為風濕心，收入院作進一步診治。缺陷： 未提及誘因，未描述主要病情的發(fā)展變化及相關的鑒別資料。,缺陷分析2,外傷： 患者3小時前不慎被狗咬傷頭頸部多處，流血多，疼痛，在當?shù)刈⑸淇袢呙绾笏捅驹鹤鬟M一步治療

25、。缺陷： 未詳細描述傷口范圍及程度、全身反應，注射疫苗的具體時間，狗的情況等。,2、病歷書寫規(guī)范25.3 住院志書寫內(nèi)容,C. 體格檢查 一般情況按系統(tǒng)循序進行 （中醫(yī)的一般情況包括神色、舌象和脈象等） ?？魄闆r：根據(jù)需要記錄 輔助檢查：與本次疾病相關

26、 檢查項目和日期 檢查機構,,常見的遺漏體征舉例：（1 ）腦出血：缺心血管體征；（2）婦科腫瘤：未作肛指檢查；（3）腹水病例：未測量腹圍。重要陰性體征舉例：（1）呼吸系統(tǒng)疾?。悍尾课绰劶傲_音；（2）肝病患者：肋緣下未捫及肝脾等。注意避免“不明顯”、“不滿意”等描述。,2、病歷書寫規(guī)范2.5.3 住院志書寫內(nèi)

27、容,D.診斷 調查研究，搜集資料診斷方法和原則 分析綜合，作出診斷 反復實踐，驗證診斷要求：寫出診斷全稱（臨床病理分型）； 待查者寫出臨床可能性最大的疾??； 符合國

28、際疾病分類基本原則和要求。,,2、病歷書寫規(guī)范2.53 住院志書寫內(nèi)容,中醫(yī)或中西醫(yī)結合病歷： 要求包括中醫(yī)和西醫(yī)診斷； 中醫(yī)診斷--疾病診斷 證候診斷。E.簽全名 病歷格式可參見文本或以表格表達。,特別提醒：,1、入院記錄中補充最后診斷；2、術后并發(fā)癥要在最后診

29、斷和首 頁的其他診斷描述。,,例1： 頭頸部多處狗咬傷 正--頭頸部損傷 （門診） 頭頸部開放性損傷 （入院） 頭頸部撕裂傷 （出院）例2： 全身刀砍傷 正--橈骨骨折 多處軟組織斷裂傷,2、病歷書寫規(guī)范 2.5.3 住院志

30、書寫內(nèi)容,（2）再入院病歷（第19條） A、同病種 主訴： 可能以診斷代替 現(xiàn)病史：有關既往住院情況及本次病情 其他病史： B、新病種 按入院記錄規(guī)范,2、病歷書寫規(guī)范 2.5.3 住院志書寫內(nèi)容,（3） 24小時內(nèi)入出院記錄（第20條）

31、 住院時間不超過24小時 一般資料 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 出院情況 出院診斷

32、和醫(yī)囑 簽名,,,2、病歷書寫規(guī)范 2.5.3 住院志書寫內(nèi)容,（4） 24小時內(nèi)入院死亡記錄（第21條） 住院時間不超過24小時死亡者 一般資料 主訴 入院情況 入院診斷

33、 診療（搶救）經(jīng)過 死亡原因 死亡診斷 簽名,,,,附：各?？谱≡褐緯鴮懼攸c （略）,2、病歷書寫規(guī)范,2.5.4 病程記錄（第22、23條） 患者病情和診治的連續(xù)性記

34、錄。 內(nèi)容： 病情變化、重要檢查結果及分析、上級醫(yī)師查房意見、會診和討論意見、診療實施及效果、醫(yī)囑更改理由、知情同意書等。,2、病歷書寫規(guī)范2.5.4 病程記錄,（1）首次病程記錄 由接診住院醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成。 內(nèi)容：病例特點（病情摘要）； 診斷和鑒別診斷依據(jù)；

35、 診療計劃（含初步處理） （中醫(yī)的辨證論治）。,2、病歷書寫規(guī)范2.5.4 病程記錄,附：“首次病情記錄”示范2002.09.02 13時30分 首次病程記錄 該男性患者，31歲，出生于山東省，漢族，已婚，干部。因反復心悸、氣促15年，加重1個月，于今天上午收入本病區(qū)。,5、病

36、歷書寫規(guī)范5.4.4 病程記錄,一、病例特點：1、青年男性，慢性反復病程，近月加重；2、勞累性心悸氣促15年，（18年前有發(fā)熱、關節(jié)疼痛腫脹，3年后出現(xiàn)心悸氣促，勞累后發(fā)作，無伴游走性關節(jié)疼痛。不伴咳嗽、血痰，未作檢查治療，）近月來加重，今天在我院做B超檢查診斷為風濕心而入院；,5、病歷書寫規(guī)范5.4.4 病程記錄,3、入院體檢： 一般情況尚可，未見消瘦，體溫360C，扁桃體不腫大、無充血，二尖瓣區(qū)可聞3級收

37、縮期及舒張期雜音，雙肺未聞干濕羅音； 4、輔助檢查： 本院門診心臟彩B：RHD，MS（中），MI（中）。,5、病歷書寫規(guī)范5.4.4 病程記錄,二、 診斷及鑒別診斷依據(jù)： 1、診斷及 依據(jù) 風濕性心臟病 根據(jù)病史、癥狀、體征和B超結果診斷基本確立。 （診斷明確，無需鑒別）,5、病歷書寫規(guī)范5.4.4 病程記錄,2、鑒別診斷 先天性心臟病

38、 青年男性，無慢性扁桃體炎病史及游走性關節(jié)疼痛。 本患者自幼體健無反復咳嗽、咳痰及呼吸道感染史，B超不支持本診斷，可行胸片、心導管等檢查鑒別。,5、病歷書寫記錄5.4.4 病程記錄,三、 診療計劃：1、完成以下檢查： 三大常規(guī)，出、凝血時間，生化全套，血沉和抗O；胸片，心電圖。 2、必要時再查：心導管造影。3、改善心功能。4、擇期行“MVR”術并作好術前準備。

39、 主治醫(yī)師/住院醫(yī)師,首次病程記錄,一、病例特點：1、男性，31歲，出生于山東省，漢族，已 婚，干部。因高熱2天、伴全身乏力及 間斷性咳嗽，于今天上午收入本病區(qū)。2、有與“非典”患者接觸史。3、臨床特點：發(fā)熱，無伴卡他癥狀、干咳； 心肺未發(fā)現(xiàn)陽性體征。4、周圍血像白細胞計數(shù)偏低。,二、診斷和鑒別診斷依據(jù),（一）診斷：非典型肺炎1、有接

40、觸史；2、有發(fā)熱、干咳及全身等癥狀；3、白血球偏低。（二）鑒別診斷：1、感冒：突發(fā)高熱、卡他癥狀較輕。2、支氣管炎：高熱，干咳無痰，肺部聽診無陽 性體征，血像不高。,三、診療計劃,1、即查血常規(guī)及胸片；2、咽拭子培養(yǎng)；3、抗病毒及抗菌治療；4、填報傳染病卡，作好隔離；5、密切注意病情（尤其是呼吸 節(jié)律）變化。

41、 簽名,2、病歷書寫規(guī)范2.5.4 病程記錄,（2）日常病程記錄 由住院醫(yī)師、實習或試用期醫(yī)師書寫。內(nèi)容：病情變化 重要檢查結果分析 診療方案的執(zhí)行與療效 更改方案的依據(jù) 與患者的溝通,2、病歷

42、書寫規(guī)范2.5.4 病程記錄,時間要求： 病危者隨時記，每天至少一次； 病重者至少2天一次； 病情穩(wěn)定者至少3天一次； 病情穩(wěn)定的慢性病者至少5天一次。（建議新入院病人入院頭3天每天記錄一次）,2、病歷書寫規(guī)范2.5.4 病程記錄,（3）上級醫(yī)查房（三級查房）記錄 A、住院醫(yī)師 時 間：早、晚各一次；

43、重 點：危重及新入院病人； 內(nèi) 涵：診療計劃的落實，檢查報告 的分析，修改診斷和重要醫(yī) 囑的理由；各種穿刺和/或介 入操作以及特殊標本取樣。,2、病歷書寫規(guī)范2.5.4 病程記

44、錄,B、主治醫(yī)師a. 對新入院病人的首次查房 時間： 對危重者應當天查房并有記錄； 一般病人應在48小時內(nèi)完成； 內(nèi)涵：檢查下級醫(yī)師書寫的病歷和首記； 陳述診斷和鑒別診斷的依據(jù)； 提出進一步診療計劃和具體醫(yī)囑。,2、病歷書寫規(guī)范2.5.4 病程記錄

45、,b、 日 常查房 時間： 視病情和診療情況而定，建議-- 病危者（以醫(yī)囑為據(jù)，下同）QD； 病重者 QD 或 QOD； 一般性 Q2D 或 Q5D（1-2次/周）。,2、病歷書寫規(guī)范2.5.4 病程記錄,內(nèi)涵：重點和一般

46、； 對病情的分析和診療意見； 選出疑難病例提請主任查房； 提請有教學價值的病例組織全科教 學查房。,2、病歷書寫規(guī)范2.5.4 病程記錄,C、主任查房 及時指導主治醫(yī)師解決疑難、危重病人的診治問題，查房內(nèi)容要體現(xiàn)醫(yī)學發(fā)展的最新水平。上級查房要求：指

47、導診治； 教學意識； 簽審病歷。記錄要求：查房醫(yī)師姓名和專業(yè)技術職稱。,,（4）疑難病例討論記錄: 確診困難或療效不佳； 高級醫(yī)師主持; 內(nèi)容： 日期、參加人員（職稱）和討論

48、意見。,2、病歷書寫規(guī)范2.5.4 病程記錄,（5）交接班記錄 交班記錄--交班前完成；接班記錄--接班后 24小時完成。內(nèi)容：入院情況和診斷； 診療經(jīng)過； 目前情況和診斷； 注意事項（交班）或 診療計劃（接班）； 簽名。,2、病歷書寫規(guī)范2.5

49、.4 病程記錄,（6）轉科記錄轉出記錄--病情摘要（主要的檢查和治療） 轉科目的及注意事項。轉入記錄 --病史回顧，診療計劃。 （轉入后24小時完成） （7）階段小結 以月作單位，由經(jīng)治醫(yī)師記錄，交接班記錄和轉科記錄可代替。,2、病歷書寫規(guī)范2.5.4 病程記錄,（8）搶救記錄

50、 《條例》規(guī)定：搶救結束后6小時以內(nèi)必須把當時病人的病情變化、搶救時間、各種治療措施、搶救者的姓名及職稱補記在搶救記錄上，而且要注明是補記的。搶救完成時間：搶救措施停止，患者生命 體征平穩(wěn)。,2、病歷書寫規(guī)范2.5.4 病程記錄,注：危重搶救及時下達病危通知書（一式三聯(lián)，以臨囑為據(jù)）； 對嚴重情況

51、治療的取舍說明，分期治療的必要性和原則（特定醫(yī)療順序）； 搶救無效死亡應向其家屬動員作尸體解剖并簽字。,2、病歷書寫規(guī)范2.5.4 病程記錄,（9）會診記錄會診申請： 病例介紹、 診療情況、 會診理由和目的、 簽名（主治以上） ；

52、會診意見： 會診科別和時間、 會診意見（診療建議）、 簽名（主治以上） 。,2、病歷書寫規(guī)范2.5.4 病程記錄,手術科病程記錄（10）術前小結： 術者和經(jīng)治者的記錄-- 病情摘要、 術前診斷、 手術指征、 手術名稱和方式 擬施麻醉和注意事

53、項。,2、病歷書寫規(guī)范2.5.4 病程記錄,（11） 術前討論 病情較重或手術難度較大者； （主治醫(yī)師簽寫的手術申請書）； 討論者姓名及職稱 討論內(nèi)容：術前診斷和準備、 手術指征（有無手術禁忌癥）、 手術方

54、案、 麻醉方式、 意外的防范（術前、中、后）、,2、病歷書寫規(guī)范2.5.4 病程記錄,術前準備：常規(guī)和特殊檢查結果； 備皮及?？剖中g區(qū)域之準備； 血型及備血量；

55、 皮膚藥敏試驗 ； 術前用藥及術中、后特殊用品; 與患者和/或家屬談話記錄及簽 知情同意書。,,（12）麻醉記錄： 麻醉前用藥、術前及術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥、術中異常情況和處理、手術

56、起止時間、麻醉效果，簽名。,,附：麻醉知情同意書麻醉后隨訪,2、病歷書寫規(guī)范2.5.4 病程記錄,（13） 手術記錄另立專頁，由主刀于術后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容：術前診斷； 術中（后）診斷； 手術名稱； 術者及助手姓名； 麻醉方法（及麻醉醫(yī)師姓名） 手術

57、一般情況和經(jīng)過，特殊處理。,2、病歷書寫規(guī)范2.5.4 病程記錄,附2 手術記錄手術經(jīng)過：體位及消毒方法； 切口及組織分層解剖； 手術步驟； 改變原計劃的理由； 出血量及輸血

58、、輸液量和用藥； 麻醉效果或意外的處理； 標本的去向（送病理）； 縫合切口前清點器械和敷料； 特殊置換物的名稱、型號、產(chǎn) 地和使用期限。,2、病

59、歷書寫規(guī)范2.5.4 病程記錄,（14）手術護理記錄：由手術室巡回護士在手術結束后即時完成。 （另立頁） 主要記錄--術中護理情況、 各種器械和敷料清點核對； 簽 名--巡回護士、 器械護士。

60、,,（15）手術后首次病程記錄； 手術者術后即時完成。 評審要求： 手術后連續(xù)3天每天的記錄（術者或主治醫(yī)師與ICU主管醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的查房）。,,5、5、5 手術同意書5、5、6 特殊檢查、治療同意書,5、病歷書寫規(guī)范關于知情同意書簽字問題 （第24-25條）,（1）有創(chuàng)傷性的檢查及治療，要

61、向病人或家屬說清楚，同意簽字后才能執(zhí)行。 （2）有副作用大的藥物，也要向病人或家屬說清楚簽字后再使用。 （3）自費藥使用前要征求病人或家屬的同意并簽字。,5、病歷書寫規(guī)范 關于知情同意書簽字問題,（4）輸血或使用血制品藥物，要征求病人或家屬同意（病人意識不清時）簽字后使用。 （5）特殊情況下，如搶救時，病人意識不清、家屬也不在現(xiàn)場，需請示醫(yī)院醫(yī)療行政領導簽署意見。 （

62、6）原則上不能請假外出（請假條上簽字也不能排除醫(yī)院對病人監(jiān)護的法律責）。,5、病歷書寫規(guī)范 關于知情同意書簽字問題,知情同意書=醫(yī)患契約（委托合同） 其委托方（患者）的目的是終極性的，期望達到生命健康完好狀態(tài)。 被委托方（醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員）應承擔的約定義務：告知患者某些疾病難以達到治愈的效果，不同的方案會有不同的花費和效果（多樣性）；治療的風險；可能伴隨的副作用或并發(fā)

63、癥。,,注意點： 在醫(yī)療活動中，受委托方要變更的處理常常無法事先告知委托人患者），只要有利于委托人就可使用緊急狀態(tài)變更指示處理，事后及時將原因和變更情況告知以取得其追認；這些都需作好記載。 隱私與保護性治療的關系與取舍。,備注：簽名的法律效力,《中華人民共和國民法通則》第39條規(guī)定：“公民享有姓名權、決定權，使用……自己的姓名，禁止他人假冒、干涉?！?假冒

64、簽名是明顯的侵權（有有效的授權委托除外），相應的假冒簽署文件不具備法律效力。,備注：簽名的法律效力,知情同意書的法律效力 知情同意書的法律名稱是“合同書”，由醫(yī)患雙方自愿簽署后便產(chǎn)生法律效力。 其內(nèi)容專業(yè)性強，一般由院方草擬后，醫(yī)護人員在適當時告知患者某些損傷性醫(yī)療潛在的危險性和/或并發(fā)癥，患者可提出增加一些合理的要求或說明。 推卸責任的告知，如“. . . . .

65、 . 治療造成的所有死傷，醫(yī)院概不負責”，被視為乘人之危的無效協(xié)議書。,,國際慣例：患者本人簽署（神志不 清例 外）。國內(nèi)習慣：家屬代簽---患者決定 （一般癌癥不宜本人簽）。,5、病歷書寫規(guī)范5.5. 住院病歷,5.5.7 出院記錄（小結）（第26條）出院后24小時（前一天至出院當天）完成。一般項目（入、出院日期）入

66、院時情況（主訴與病史）入院診斷與診療經(jīng)過出院診斷與情況注意事項及帶藥簽名。,5、病歷書寫規(guī)范5.5 住院病歷,5.5.8 死亡記錄（小結）（第27條） 住院醫(yī)師于患者死亡后24小時內(nèi)完成 同出院小結，但要突出病情演變、搶救經(jīng)過、死亡具體時間及死亡原因；死亡診斷：由主管的主治醫(yī)師審核。,5、病歷書寫規(guī)范5.5 住院病歷,5.5.9 死亡病例討論記錄（第28條）對每個死亡病

67、例均要求有死亡討論；由科主任或副主任以上醫(yī)師主持；討論日期、參加人員的姓名及技術職稱；每個人的具體討論、分析內(nèi)容（由經(jīng)治住院醫(yī)師或主持人指定的人員書寫，整理件歸入病案保存，要有記錄人與主持人的雙簽名）；一般死亡病例應在患者死亡后1周內(nèi)討論，特殊病例應及時討論。,5、病歷書寫規(guī)范 5.5. 10 醫(yī)囑（第29條）,醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，由醫(yī)師填寫，護士執(zhí)行，必需有起始或停止時間和簽名。

68、 每項醫(yī)囑只應包括一個內(nèi)容； 不得涂改和下達口頭醫(yī)囑。,5、病歷書寫規(guī)范 5.5 住院病歷,長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑（24H有效）,5、病歷書寫規(guī)范5、5 住院病歷,5.5.11 檢查報告（第30條） 5.5.12 體溫單（護理文件）（第31條） 曲線的連續(xù)性，病人外出時的空缺處注明實況，不可編造虛假數(shù)據(jù)。,5、病歷書寫規(guī)范5、5 住院病歷,5.5.18 護理記錄（第32條）