冠心病高血糖管理的新時代

1、提 要,IGT是血糖異常中值得關注的人群心血管疾病的血糖管理宜從IGT開始ACE——冠心病高血糖管理的新時代,,,糖尿病心血管病并發(fā)癥*,Each year 3.8 million deaths worldwide are attributable to diabetesDiabetes is associated with complications such as: Diabetic neuropathy Renal

2、failureBlindnessMacrovascular diseaseMacrovascular complications are a major cause of death in people with diabetes,* Diabetes Atlas, 3rd edition, International Diabetes Federation, 2006,Shaw JE, et al. Diabetologia 4

3、2:1050,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.,高血糖的診斷,,,,FPG (mmol/L),OGTT 2小時血糖 (mmol/L),7.0,7.8

4、11.1,I-IGT,6.1,,,正常血糖,,,,糖尿病,,,,,中國糖尿病患病率增長迅速,People’s Republic of China,Prediabetes2003 33 million (4%)2025 54 million (5%),Diabetes2003 23 million (3%)2025 46 million (4%),,Sicree, Shaw, Zimmet. Dia

5、betes Atlas. IDF. idf.org.2006,Prediabetes is defined by elevated blood glucose levels below those used to diagnose diabetesElevated post OGTT levels – IGT (7.8–11.0 mm/L)Elevated fasting levels – IFG (5.6/6.0–6.9 mm/

6、L),5,中國糖尿病患病率逐年增長,中國糖尿病防治指南,中國糖尿病流行病學調(diào)查結果(患病率),,冠心病患者中大量合并IGT,European Heart Journal (2004) 25, 1880–1890,歐洲心臟調(diào)查,中國心臟調(diào)查,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,,IGT與動脈粥樣硬化,N: 97(NGT), 51(IGT), 73(DM)

7、校正年齡和性別* P<0.05, ?P<0.005, v.s. NGT,Jing WS, Pan Cy,Lu Jm et al.Chin J Endocrinol & Metab 2004;20(2):136-139,301醫(yī)院的研究,,,Da Qing IGT intervention Study 577 IGT 519 Control 4% IGT 0.4% NGT,,The appe

8、arance of ECG consistent with CHD,IGT and the risk of CVD,Diabetes Care 1993:16.150-156,,Angiographic coronary disease progression as measured by change in minimum coronary luminal diameter. Data from Mellen et al. Dia

9、bet Med 24:1156-1159, 2007.,Relationship between of Coronary Lumen Diameter and 2-hour Glucose,10,提　要,IGT是血糖異常中值得關注的人群心血管疾病的血糖管理宜從IGT開始ACE——冠心病高血糖管理的新時代,,血糖干預與心血管收益之間的困惑,,,ACCORD (N=10251),血糖干預與心血管收益的重要臨床研究,,,,,,,,,,,

10、UGDP (N=600),1970,UKPDS (N=5012),1998,PROactive(N=5238),2005,1970,1990,2000,2010,RECORD (N=5447),2007,ADVANCE (N=11140),,VADT (N=1791),2008,SU, metformin,insulin,Pioglitazone,Rosiglitazone,,不同研究基線情況,,ACCORD研究,ACCORD 研究是N

11、IH一項大型的臨床試驗研究目的：評估強化血糖控制、調(diào)脂（升高HDL，降低LDL）以及強化血壓控制對心血管事件的影響共納入10,251例高危中老年2型糖尿病患者強化血糖治療組的治療目標是將HbA1c控制在6.0%以下，標準治療組為將HbA1c控制在7.0%-7.9%之間隨訪6年,,15,,控制糖尿病心血管的行動Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes,ADVANCE研究,

12、11140例2型糖尿病患者，患者平均年齡66歲，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%強化降糖治療組(HbA1c靶目標值<6.5%)或標準治療組(HbA1c靶目標值根據(jù)當?shù)刂改现贫? 主要終點事件為主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性腦卒中或心血管相關死亡)的復合終點,以及主要微血管事件的獨立及聯(lián)合評估。,,ADVANCE研究未見強化血糖控制顯著減少大血管事件,New Eng J Med 2008;358(24):2

13、560-2572,,ADVANCE研究未見強化血糖控制顯著降低全因死亡率,New Eng J Med 2008;358(24):2560-2572,,VADT 研究,N=1791,強化治療(A1c 目標: <6%),常規(guī)治療(A1c 目標: 8% - 9%),,,未控制的2型糖尿病格列美脲或二甲雙胍羅格列酮,,主要終點：心血管事件減少 (隨訪時間: 5-7 年),,20,VADT研究：心血管事件發(fā)生風險比隨病程延長顯著增

14、高,VADT研究中強化組糖尿病病程與心血管事件風險比關系,,VADT 研究強化血糖控制未能減少心血管事件,,UKPDS隨訪,1997# in survivor cohort,2002,2007# with final year data,2,118磺脲類/胰島素,,,Clinic,Questionaire,1,010磺脲類/胰島素,880常規(guī)治療,,,Clinic,Questionaire,379常規(guī)治療,279二甲雙胍

15、,,,Clinic,Questionaire,136二甲雙胍,Mean age 62 ±8 years,Mortality 44%(1,852)Lost-to-follow-up 3.5%(146),UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.,,UKPDS研究中患者HbA1c變化情況,UKPDS results presented,,UKPDS results presented,,,早期血糖控制帶來

16、長久收益Legacy Effect of Earlier Glucose Control,After median 8.5 years post-trial follow-up,RRR=Relative Risk Reduction P=log Rank,,25,Despite an early loss of glycemic differences, a continued reduction in microvascular r

17、isk and emergent risk reductions for myocardial infarction and death from any cause were observed during 10 years of post-trial follow-up,UKPDS隨訪研究的結論,,IGT階段大血管病變就已經(jīng)開始,,,Janka HU. Fortschr Med 1992;110:637–41.,,Dysglycem

18、ia + Time = ComplicationEarly detection + Long-term safety intervention = Benefits to comlications,Readout,,大慶研究20年隨訪結果糖尿病累積發(fā)病率：干預組<對照組,Lancet. 2008 May 24;371(9626):1783-9.,P<0.05,,干預組全因死亡率和心血管死亡率均呈明顯下降趨勢,全因死亡率和

19、心血管死亡率均無統(tǒng)計學差異，但是干預組已經(jīng)出現(xiàn)明顯的下降趨勢，可能原因： 病例數(shù)和事件數(shù)較少 單純生活方式干預難以長期堅持,,30,阿卡波糖：影響IGT進程的進展和轉歸,Intent-to-treat population; *Cox proportional hazards model: time to single OGTT > 11.1 or < 7.8 mmol/L: acarbose vs place

20、bo,以單次OGTT陽性為準,,阿卡波糖/二甲雙胍與飲食控制延緩IGT人群2型糖尿病發(fā)病風險,43%,87.8%,76.8%,中國內(nèi)分泌代謝雜志, 2001, 17(3): 131-4.,阿卡波糖組為50 mg 每日3 次,二甲雙胍組為0. 25 g 每日3 次,,阿卡波糖降低IGT人群和2型糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率,,,學術組織共識：生活方式干預不夠時應行藥物干預,《IDF2型糖尿病預防共識》：當單獨采取生活方式干預無法達到預

21、期體重和血糖控制目標時，應采取藥物干預措施。,《美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會糖尿病及代謝紊亂專家組糖尿病前期綜合治療指南》 ：強調(diào)雙重干預策略，即對所有患者進行生活方式干預，對高危糖尿病前期患者進行藥物干預。,,,提　要,IGT是血糖異常中值得關注的人群心血管疾病的血糖管理宜從IGT開始ACE——冠心病高血糖管理的新時代,,35,阿卡波糖心血管評估試驗 (Acarbose Cardiovascular Evaluation),設計隨

22、機、雙盲、多中心、前瞻性心血管干預研究研究對象：150個心血管研究中心入選7500例糖耐量受損（IGT）伴已診斷CHD，包括近期急性冠脈綜合癥（ACS）的患者隨訪至少4年目的進一步評估阿卡波糖治療對明確的心血管疾病合并IGT患者未來心血管事件風險的影響,,ACE為何選擇阿卡波糖?,唯一在全球多個國家擁有IGT適應癥的口服降糖藥于2002年8月6日首先在中國被批準，現(xiàn)在已經(jīng)在全球26個國家被批準擁有在IGT階段可預防2型糖尿

23、病及心血管事件的證據(jù)與其它口服降糖藥相比，具有更加出色的安全性，適宜作為預防用藥長期服用,,試驗設計流程,,隨機化后直至下列任一事件首次發(fā)生的時間：心血管死亡復蘇的心臟停搏非致死性心梗致死性或非致死性卒中,主要終點指標,,,小 　結,糖尿病是我國嚴重的熳性病，其中８０％致死，致殘于心血管疾病糖尿病與心血管疾病的關聯(lián)很大程度在IGT 即開始起動，IGT在心血管疾病患者普遍存在，并且是血糖干預最佳時機生活方式干預顯示有效，然而

24、藥物在實際中作為長時期干預更為可行　藥物可作為干預糖尿病前期的手段已成為國際學術組織共識ACE研究，將進一步驗證心血管疾病患者早期血糖管理的臨床收益,40,,結　論,,IGT might be Optimal Time for Intervention of Diabetes and CVD Prevention,Although cost will remain an important factor in determi

25、ning prevention of DM and CVD, early detection and intervention of Prediabetes (lifestyle modification and pharmacological intervention) is ultimately much less expensive than treating the complications of diabetes.Ear

26、ly Diagnosis of IGT is essential,Thanks！,小 結,高血糖的危害可能具有“代謝記憶效應”，因此需早期干預方能獲得心血管收益IGT在心血管疾病患者普遍存在，并且是血糖干預最佳時機藥物可作為干預糖尿病前期的手段已成為國際學術組織共識ACE研究，將進一步驗證心血管疾病患者早期血糖管理的臨床收益,,強化血糖控制組死亡率顯著增加,,降壓治療獲益消失,The benefits of previous

27、ly improved blood-pressure control were not sustained when between-group differences in blood pressure were lost. Early blood-glucose control bring a long-term cardiovascular benefits.,糖尿病早期不良血糖控制累積“記憶效應”,并發(fā)癥的推動

28、力量,建立代謝記憶效應,中國IGT患病人數(shù)位居全球首位,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF idf.org.2006,烏克蘭巴基斯坦孟加拉國巴西美國日本印度尼西亞俄羅斯印度中國,,全世界IGT的患病率不斷攀升,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF idf.org.2006,%,143.2,,Growing prevalence

29、s of diabetes and prediabetes in China,National Diabetes Research Group. Chin J Int Med 20:678,1981Pan XR, et al. Diabetes 20:1664, 1997; Gu D, et al. Diabetologia 46:1190, 2003,*Screening with FPG only,,全球糖尿病患病率*,246 m

30、illion people with diabetes worldwide = roughly 6% of the adult population In 2007, the five countries with the largest numbers of people with diabetes are:India, China, United States, Russia, GermanyBy 2025, the la

31、rgest increases in diabetes prevalence will occur in low- and middle-income countriesEach year an additional 7 million people worldwide develop diabetes,* Diabetes Atlas, 3rd edition, International Diabetes Federation,

32、2006,中國IGT患病率已超過糖尿病患病率,標化患病率（%）,全國11?。ㄊ校┨悄虿『吞悄土康蜏p（IGT）患病率調(diào)查,中華流行病學雜志, 1998, 19(5):282-285.,,基線死亡率的結果顯示　CHD死亡比預期的高,Data from England and Wales between 1981 and 2000 in men and women aged 35–84 yearsThere were 68,230 few

33、er CHD deaths than expected from baseline mortality rates in 1981,-100,000,-80,000,-60,000,-40,000,-20,000,0,20,000,Deaths prevented or postponed in 2000,Factors ? CHD deaths include ? smoking, cholesterol, and BP and