餐后高血糖的防治

1、,餐后高血糖的防治,血糖的來源和去路,食物糖類肝糖原非糖物質,血糖 3.9~5.6 mmol/L,,,,來源,,,,,去路,糖原,氧化供能,其他糖及非糖物,,尿糖,消化吸收,分解,糖異生,合成,分解,轉化,8.3-9.4mmol/L,體內(nèi)穩(wěn)態(tài)：充足營養(yǎng)，保證細胞 存活和生長 空腹：從儲存的組織釋放能量 和營養(yǎng)維

2、持生理功能 餐后：能量和營養(yǎng)物質被貯藏 以備不時之需,空腹血糖：胰島素分泌減少 胰高糖素增加 → 胃腸激素減少 G產(chǎn)生增加，周圍組織血 糖攝取減少， 脂肪分解增加餐后狀態(tài)：進食到血漿G、FFA、

3、 氨基酸和TG恢復至餐 前水平,餐后血糖狀態(tài)的定義和持續(xù)時間,,早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00 早餐

4、 上午 上午,8:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午,,為了解日間血糖波動情況而確定的每日采血時間,,,,餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)(餐前狀態(tài))空腹狀態(tài),

5、正常人：混合餐后血糖在30-60分達高 峰，90分鐘內(nèi)恢復至餐前水平 ※ 胰島素分泌增加 胰高糖素分泌減少 胃腸激素分泌增加 餐后高血糖程度：餐前血糖水平 食物吸收多少

6、 血糖清除速度 DM：由餐后恢復至餐前狀態(tài)時間明顯 長，故一天中大部份時間處于餐 后狀態(tài),2TDM的三個階段階段 病理生理 指標第一 IR 胰島素↑ 正常血糖第二 IR↑ 進餐后早

7、期胰島 IGT 素分泌受損第三 嚴重IR 胰島素釋放受損 空腹高血糖 內(nèi)生G釋放↑ 餐后高血糖,,大量證據(jù)表明 : 持續(xù)高血糖狀態(tài)是引起糖尿病血管病變的主要原因。 故嚴格控制血糖是預防或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的關鍵。 以往 : 重視空腹血糖的控

8、制，而對餐后高血糖的危害性認識不足，重視不夠。近年逐漸關注對餐后高血糖的防治。,,餐后高血糖癥 ▲空腹血糖正常的餐后高血糖癥: 糖 耐量低減(IGT) 和輕型糖尿病 ▲ 空腹血糖增高的餐后高血糖癥:如 糖尿病。 IGT有關的餐后高血糖癥的發(fā)生機理、 臨 床意義和防治措施。,,發(fā)生機

9、理IGT是2型DM自然史中的一個階段。2 型DM : 胰島素的抵抗和胰島B 細胞的功 能缺陷及二者的相互作用，多數(shù) 以胰島素抵抗起病→為代償胰島 素抵抗(所致的胰島素相對不足) →B 細胞功能增強而產(chǎn)生高胰島 素血癥→B 細胞功能的減退→餐

10、 后血糖增高(IGT) →臨床糖尿病。,,1、葡萄糖的攝取 組織對葡萄糖的攝取(GU) : 胰島素介導的葡萄糖攝取(IMGU)\ 非胰島素介導的葡萄糖攝取(NIMGU) 空腹狀態(tài): IMGU占葡萄糖清除的70%以上 餐后: IMGU占葡萄糖清除的80%～90%,,2型DM : 當B細胞功

11、能開始減退時， 因餐 后對胰島素的需求量大，故較早 出現(xiàn)餐后胰島素相對不足，餐后 IMGU增加能力有限，致首先出 現(xiàn)餐后血糖升高。,,2、胰島素介導的葡萄糖攝取 空腹血糖正常: 與胰島素抑制肝糖輸出有關 餐后血糖正常: 與胰島素刺激骨骼對葡萄糖

12、 的攝取和利用,如抑制肝糖輸出50%最大作用時所需的血漿胰島素濃度為30mU/L，而刺激骨骼肌對葡萄糖的攝取和氧化50% 最大作用時所需的血漿胰島素濃度則達50～100mU/L，故當B細胞開始減退時，可僅表現(xiàn)為餐后高血糖。,,推測多數(shù) 2 型 DM 病人在空腹血糖增高前 2～ 5 年，或出現(xiàn)糖尿病臨床癥狀前6～10年，可能已存在餐后高血糖。,,重要性,,1、流行病學

13、 DM 在世界范圍內(nèi)發(fā)病率呈逐年上升趨勢大多數(shù)地區(qū)的IGT患病率高于DM 的患病率 我國DM患病率1/1000/年的速度增長， 也意味著IGT同樣以這一速度增長。,中國人DM和IGT的患病率—————————————研究 年齡 樣本數(shù) 患病率 DM

14、 IGT—————————————————潘孝仁 30-64 90187 0.86 0.62（1981）潘長玉 30-64 29858 3.63 4.19（1994）潘孝仁 25-64 224251 2.51 3.30（1995）向紅丁 30-64 38216 2.45 3.64（1996）——————

15、——————————,IGT：▲不同國籍、種族 、生活方式，發(fā)病 率差異可達20倍▲中國大連：20% 歐洲：3-10%▲中國人移居毛里求斯 ：↑↑發(fā)生傾向與環(huán)境因素有關,,2、與2型DM的關系 (1)可轉變?yōu)?型DM ：2型DM最危險人群 正常糖耐量─IGT─ 2型DM IGT的轉歸:發(fā)展為DM、維持IGT

16、 狀態(tài)、恢復正常糖耐量 約30%～40%的IGT將發(fā)展為DM 每年約有1～17%的IGT轉為DM,大慶NGT的IGT隨訪6年的DM發(fā)病率---------------------------------------------- 基線 樣本量 6年隨訪后(%) ————————

17、 NGT IGT DM-----------------------------------------------NGT 1521 75.9 15.3 8.8IGT 279 19.0 45.2 35.8※總數(shù) 1800 67.1 19.9 13.0---------------

18、-------------------------------- ※P<0.001,IGT向DM轉變---------------------------------------- 胰島素 胰島素 大血管 敏感性 釋放 病變 -------------------------------------------------------

19、 30% 50-100% 50% 2DM 50% 70-100% 40% IGT 70% 150% 10% IFG 100% 100% NGT----------

20、--------------------------------------------- Adapted from:groop. Etiology of NIDDM.Hormone Res.1997;22;131-156,,影響IGT轉化的因素 超重或肥胖（尤其腹型肥胖） 活動過少 攝入熱量過多 IGT 范圍的餐后高血糖（PBG>

21、9.3mmol/L) 胰島素相過不足（尤其空腹胰島素水平）等 其中以后兩者的關系最密切。,,(2) HbA1c : 空腹血糖、餐后血糖 以餐后血糖更為重要 UKPDS : HbA1c與空腹血糖分離， 而與餐后血糖相關,(3) 葡萄糖的毒性作用

22、 指血糖升高本身可損傷B 細胞功能及導致胰島素抵抗，形成惡性循環(huán)， 是糖尿病發(fā)病機理中的第三個重要環(huán)節(jié)。,,加重胰島素抵抗和胰島?細胞分泌缺陷 直接損害終末器官，導致急、慢性并發(fā)癥2型糖尿病起病、進展和惡化的重要驅動力,餐后高血糖的葡萄糖毒性作用,第二相,第一相（急性）,基礎,時間,正常胰島素分泌曲線,,,,,進餐,時間,正常,,2型糖尿病,2型糖尿病患者胰島素分泌第一時相消失,,,,餐后高血糖加重胰島素分

23、泌缺陷,血漿胰島素,,3、與糖尿病血管并發(fā)癥的關系 臨床觀察 : IGT時，不易發(fā)生糖尿病微 血管病變，但已可出現(xiàn)大血 管病變及其危險因子 大慶 : IGT 高血壓和冠心病 較糖耐量正常者高2.1和8

24、.9倍 首鋼 : IGT 高血壓、冠心病患病率達 29.8%、6.2%，顯著高于糖耐量 正常組 其它 : 餐后血糖升高是頸動脈中內(nèi)層增 厚的一種獨立危險因素,IGT和NGT的代謝指標----------------------------------------

25、 IGT NGT P----------------------------------------BMI(kg/m2) 26. 3 24.1 <0.01高血壓(%) 37. 2 19.9 <0.01UAE(%) 10. 0 4.32 <0.01

26、TC(mmol/L) 5.54 5.03 <0.01 TG(mmol/L) 1.96 1.42 <0.01HDL-c(mmol/L) 1.28 1.33 <0.01-------------------------------------------------

27、 中華內(nèi)分泌代謝雜志,1997;13(4),NGT、IGT和DM的動脈粥樣硬化風險------------------------------------------------- NGT IGT DM (N=35) (N=60) (N=44)-----------------------------

28、--------------------IMT(MM) 0.76±0.13 0.85 ±0.18※ 0.85±0.16 ※ 斑塊(%) 6.0 13.3 11.4內(nèi)膜粗糙(%) 40.0 66.7 ※ 63.3※內(nèi)膜不連續(xù)(%) 37.8

29、65.1※ 61.9※---------------------------------------------------------------※P<0.05,IGT致血管病變的機理1、伴其它代謝群：高BP、高TG、高 胰島素水平等心血管危險因素2、高血糖易致血管損害：內(nèi)皮細胞通 透性↑、CO釋放↓而內(nèi)皮素↑致 血管收縮、血管內(nèi)皮細胞抗血栓形 成能力和纖溶

30、能力↓、基質蛋白如 Ⅳ型膠原合成↑,IGT患者的絕對死亡率高于對照組DECODE研究：7.3年，>30歲 男：18048 女：7316 病死率的相對危險性 IGT：男1.51，女1.6 TFG：男1.21，女1.08,,4、可逆轉性 在IGT階段， 存在胰島素抵抗及輕度的胰島素分泌不足，而隨著血糖的控制，B 細胞的缺陷有可能逆

31、轉。,,診 斷 為達到早期診斷，應使用餐后2 小時血糖作為糖尿病的篩選指標，僅測定空腹血糖可能會造成IGT和輕型糖尿病的漏診。 建議 : 疑似病例或高危人群排除糖尿病時或40 歲以上人群進行健康體檢或住院時也應同時測空腹和餐后血糖。,,IGT的診斷標準 : 成人空腹血糖正常，75g 葡萄糖負荷后，2小時血

32、 糖在7.8 -11.1mmol/L IGT變化很大，正常人重復進行OGTT時，2小時血糖變化可達25%，而發(fā)現(xiàn)IGT者，1 個月后復查，30%轉為正常，54%仍為IGT，16% 變?yōu)镈M 診斷IGT需重復一次OGTT,,IGT的防治 早期發(fā)現(xiàn)IGT，對IGT 病人進行有效的干預治療對

33、延緩或防止IGT向 2 型DM 的轉化和減少心血管疾病的發(fā)生發(fā)展具有重要意義 IGT的任何干預方法的目的都是將血糖降至正常，以打斷葡萄糖毒性的惡性循環(huán)， 提高組織對胰島素的敏感性，改善B細胞功能。,1、行為干預 ▲ 合理健康的飲食 ▲ 持之以恒和有效的增加耗氧的活動 ▲ 減輕體重至正常水平，特別是減少腹部脂肪 ▲ 停止吸煙、 戒酒或減少飲酒,,已證明， 通過行為干預可減輕IGT病人的胰島素抵抗性、糾正高胰

34、島素血癥、改善糖耐量和其它心血管的危險因素，有利于防止IGT轉化為糖尿病，且行為干預不會有藥物的不良反應。 大慶: 577例 IGT 飲食和運動 積極干預組6年2型DM 41.1%～46.0% 對照組 67.7% 芬蘭糖尿病預防研究的1年中期報告: 與對照組比較，強化的飲食控制和個別 指

35、導的增加耗氧的活動能更有效降低IGT患者的血糖、血甘油三酯水平、血壓、體重。,,單純飲食控制：每日 水化合物150g，↓↓ 轉變?yōu)?型DM率飲食和運動：兩者結合效果好，↓體重、 PBG、BP、TG▲順應性差,,2、藥物干預 ∵ 生活方式的改變并非易事 , 持之以恒的 運動在實施中也有一定的困難，且單

36、 純行為干預對IGT的防治效果也有限 ∴ 近年開始重視對IGT的藥物干預。,,IGT : 干預藥物 ①降低胰島素的抵抗性 ②及/或能減少對B細胞的刺激 應符合以下條件: ① 能改善糖耐量而不引起低血糖 ② 不刺激B細胞分泌胰島素，不會引 起B(yǎng)細胞功能過早衰退

37、 ③ 能降低血胰島素水平，至少不增高 胰島素水平 ④ 改善或至少不引起血脂紊亂 ⑤ 不增加體重 ⑥ 無明顯副作用。,,α糖苷酶抑制劑 作用機理: 其伴隨食糜同時到達小腸上段，能可 逆性、競爭性抑制α葡萄糖苷酶，使

38、 食物中碳水化合物分解為葡萄糖減少， 因而延緩了葡萄糖的吸收，降低餐后 高血糖、餐后高胰島素血癥和餐 后高甘油三脂血癥。 ▲不增高血胰島素水平 ▲單用不引起低血糖目前用于IGT干預的主要藥物。,拜唐蘋®: 延緩碳水化合物的吸收

39、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,2,1,0,消化/吸收,,,,十二指腸,空 腸,回 腸,,加用拜唐蘋®后,,未用拜唐蘋®,,,,~30cm,~120cm,~130cm,Clisold S. Drugs 1988;35:214-243Ruppin H et al. Gastroenterology 1988;95:93-99,拜唐蘋®降糖以外其他臨床益處,改善血脂代謝 增

40、加小腸胰高糖素多肽-1(GLP-1)分泌 延緩胰島?細胞功能衰竭 改善胰島素抵抗 抑制凝血因子激活 不增加體重 無低血糖發(fā)生,,常用: 阿卡波糖 ( acarbose) :50mg～100mg， 每日3次 伏格列波糖 (voglibose) 0. 2mg，每日2次 最佳服用時間為開始進餐時

41、主要副作用: 胃腸脹氣、腹部不適、腹瀉 等， 一般病人可耐受，從 小劑量開始給藥可以減少胃 腸道反應。,拜唐蘋®的安全性,,胃腸道副反應（脹氣，腹瀉）通常小而且呈劑量依賴性連續(xù)服用副作用進一步減小不增加體重不引起低血糖依從性好,,阿卡波糖預防2型DM 的臨床試驗

42、 ① 預防糖尿病試驗(Study to prevent NIDDM，STOP-NIDDM) ② 英國早期糖尿病干預試驗( Early Diabetes intervention Trial, EDIT) ③ 我國多中心、 前瞻性拜糖平對IG

43、T干 預臨床試驗。,,二甲雙胍 作用機理 : 通過提高組織對胰島素的敏感性、 減 少腸道對葡萄糖的吸收、抑制肝糖原 異生和增加外周組織的無氧糖酵解， 從而降低空腹血糖、 餐后血糖和糖化

44、 血紅蛋白、 血脂 ▲不刺激胰島素分泌， ▲不增加體重 ▲單獨應用不引起低血糖 防治 IGT的較理想藥物 有臨床觀察表明二甲雙胍能降低IGT向DM的轉變率,,常用 : 主要有二甲雙胍， 我國成人常用量 一般推薦從250mg，每日2 次起， 最大劑量不超過150

45、0mg/日 副作用: 為厭食、腹脹、腹瀉、 口腔金屬 味等， 從小劑量開始可減少副作 用禁用于 : 肝腎功能不全、缺氧狀態(tài)、休 克、慢性酒精中毒等病人,,噻唑烷二酮衍生物 作用機理: 促進胰島素介導的葡萄糖的攝取， 增加胰島素的敏感性(改善胰島 素的抵

46、抗性)降低血糖、 LDL和 VLDL ▲不刺激胰島素分泌 ▲ 單用不引起低血糖,,常用: 曲格列酮， 美國糖尿病預防計劃 (Diabetes Prevention Program, DPP)

47、 作為IGT 的干預藥物之一 羅格列酮、吡格列酮注意 : 使用過程應密切監(jiān)測肝功能， 一旦 發(fā)現(xiàn)異常應即停藥。,,某些微量元素的化合物 如釩、鋰等， 據(jù)小范圍應用，似有降低胰島素抵抗性作用，但至今仍未見正式用于IGT的藥物干預的報道。,糖尿病的分類與診斷,病因類型和階段 臨床階段

48、 正常血糖 高血糖 正常糖耐量 糖耐量低減和/或 糖尿病

49、 空腹血糖異常 不需 需胰島素 需要胰島素病因類型 胰島素

50、 控制血糖 生存1型糖尿病自身免疫特發(fā)性2型糖尿病*胰島素抵抗胰島素分泌減少其他特殊類型*妊娠糖尿病**在少數(shù)情況下，這類型患者（如Vacor中毒，妊娠時1型糖尿?。┛赡苄枰葝u素存活 WHO糖尿病診斷和分型