餐后高血糖與心血管

1、餐后高血糖與心血管疾病,,,概 述,糖尿病不僅是一種慢性代謝性疾病，而且是一個日益增長的公共衛(wèi)生問題。,,,,,,,2型糖尿病的自然病程,,遺傳易感性,,環(huán)境因素,Factors:,營養(yǎng),肥胖,體力活動減少,,,IGT,,,糖尿病2,,,糖尿病發(fā)生,,,并發(fā)癥,,,殘廢,,,死亡,,胰島素抵抗,高胰島素血癥,¯,HDL-C,­,TG,,動脈粥樣硬化,高血糖,高血壓,,微血管病變,,失明,腎衰,冠心病,截肢,,胰島

2、素抵抗,胰島素抵抗,炎癥？,炎癥？,炎癥？,,糖尿病1,因為糖尿病所付出的代價(WHO),DM者死亡率比普通人群高2-3倍。DM者心臟病卒中比普通人群高2-3倍。DM者下肢壞疽比普通人群高20倍。DM者失明率比普通人群高10倍。DM致腎臟病死亡占腎臟病死亡的第二位,,發(fā)生致死性腦卒中的危險增加2–3倍 3*,1. Wingard DL et al. Diabetes Care 1993; 16: 1022-25.2. UK

3、PDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 1–11. 3. Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680. 4. King’s Fund. Counting the Cost. BDA, 1996. 5. Most RS, Sinnock P. Diabetes Care 1983. 6: 67-91.,2型糖尿病患者合并大血管病變的情況,發(fā)生致死性心臟病的危險增加2–4倍3*,

4、高血壓2,截肢的危險增加15倍4,5,,,,,7%,18%,35%,4.5%,患病率,腦血管疾病1,心電圖異常2,間歇性跛行1,*與普通人群相比,中國住院糖尿病患者并發(fā)癥情況1991-2000年，24996例，30?。ǔ馕鞑刈灾螀^(qū)）,高血壓31.9%腦卒中8.0%冠心病14.9%心肌梗死1.6%心絞痛3.6%壞疽&截肢3.0%,視網(wǎng)膜病變24.3%- 增殖性5.9%糖尿病腎病33.6%腎

5、功能不全6.5% 神經(jīng)病變60.3%周圍神經(jīng)病變38.8%自主神經(jīng)病變20.4%,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報24(5);447-451,Diabetes is a cardiovascular disease,A.H.A. Scientific Statement(Circulation 1999; 100: 1134-1146),ATP III (2001)美國膽固醇教育計劃成人治

6、療組第3次指南,將糖尿病視為CHD 等危癥,,,,Diabetes,Dyslipidemia,Hypertension,Obesity,Type 2 Diabetes, complex disease,危險因素和并發(fā)癥,微血管病變眼睛腎臟神經(jīng),大血管病變?nèi)毖孕呐K病周圍血管病變中風(fēng),足,高血壓,吸煙,凝血功能障礙,血脂異常,炎癥,高血糖,,,,,,,,,p<0.0001,p=0.016,p<0.0001,p&l

7、t;0.0001,p<0.0001,p<0.0001,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405–412.,UKPDS –平均HbA1c 降低1%帶來的收益 *?,危險下降（ % ）,? At 7.5 to <12.5 years,,,,,,,,,,,,,,,,,,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,任一糖尿病相關(guān)終點,微血管病變,心肌梗死,白內(nèi)障,摘除術(shù),心衰,周圍血管病

8、變,21%,37%,14%,19%,16%,43%,,,2型糖尿病高血糖的構(gòu)成,Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676–686,3002001000,血漿葡萄糖濃度 (mg/dl),06001200180024000600,時間 (小時),餐時血糖峰值空腹高血糖正常,,HbA1C =,PPG,FPG,+,HbA1c 在 7%時的血糖水平,時間

9、 血糖 敏感性 特異性 (mmol/L) 8am 早餐前 8.2 75% 80% (空腹) 11am 午餐前

10、 10.5 65% 80% 2 pm 午餐后 8.3 85% 85% 5 pm 午餐后 6.9 85% 78%,,,,Avignon et a

11、l. Diabetes Care 1997; 20: 1822-1826,13,餐后高血糖的定義持續(xù)時間和診斷標(biāo)準(zhǔn),餐后高血糖指食物消化吸收過程中的血糖高峰超越正常范圍；另一為食物消化吸收完畢后的基礎(chǔ)血糖高于正常，一般由空腹血糖測知。,14,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,餐后血糖狀態(tài)的定義和持續(xù)時間,,早餐 午餐

12、 晚餐 0:00 4:00 早餐 上午

13、 上午,8:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午,,為了解日間血糖波動情況而確定的每日采血時間,餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)(餐前狀態(tài))空腹?fàn)顟B(tài),15,糖尿病,I-IFG(單純空腹血糖異常),IFG+IGT,單純餐后血糖異常,,,空腹血糖 (mmol/l),服糖后2hr 血糖(mmol/l),Shaw JE, et a

14、l. Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.,糖調(diào)節(jié)異常的診斷標(biāo)準(zhǔn),,,I-IGT(單純糖耐量異常),以空腹和負(fù)荷后血糖診斷高血

15、糖的一致性分析 單純餐后血糖異常是常見的高血糖類型,DECODA研究,2-h PPG(mmol/l),<,7.8,7.8–11.0,³,11.1,,Total,<,6.1,6.1–6.9,³,7.0,FPG(mmol/l),,Total,,,,,,,,,,4588(81%) 907(16%) 125(0.2%) 5620 195 (41.8%) 170 (36.4%) 101(2.1%) 4

16、66 28 (9.3%) 45(15%) 227(75.6%) 3004811(75%) 1122 (17.5%) 478 (7.48%) 6386,以空腹和負(fù)荷后2h血糖診斷高血糖的一致性分析(上海社區(qū)),Shanghai Diabetes Institute,,餐后血糖升高的血管毒性后果,Ceriello A. Diabetes Metab Res Rev 2000Temelkova-Kurktschi

17、ev T et al. Diabetologia 1998Esposito K et al. Circulation 2002,CRP: C反應(yīng)蛋白, IL: 白細(xì)胞介素 HDL: 高密度脂蛋白, NO: 一氧化氮,TNF-?: 腫瘤壞死因子-?,( Islington Diabetes Survey ),* 親和色譜法,血糖水平 HbA1C空腹 2小時 全部心血管事件31

18、% 45%40%冠心病18% 53% 22%,結(jié)論: 2小時血糖比 HbA1C 和空腹血糖具有更顯著的相關(guān)性,Jackson CA. et al, Diabetes Research and Clinical Practice 1992, 17: 111-123,,,,,血糖及HbA1c與冠心病的關(guān)系,,20,餐后高血糖與心血管死亡的關(guān)系,,,,DECODE 19991,太平洋和印

19、度洋 19992,Funagata 糖尿病研究 19993,白廳, 巴黎和赫爾辛基研究 19984,糖尿病干預(yù)研究19965,The Rancho–Bernardo Study 19986,餐后血糖,檀香山心臟規(guī)劃項目 19877,心血管 死亡,4 Balkau B et al. Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al. Diabetologia 19966 Barrett-Conn

20、or E et al. Diabetes Care 19987 Donahue R. Diabetes 1987,1 DECODE Study Group. Lancet 19992 Shaw J et al. Diabetologia 19993 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999,21,,餐后高血糖與心血管死亡的若干臨床研究,1.DECODE Study Group, Lancet 199

21、92.de Vegt et al. Diabetologia. 19993. Tominaga M et al. Diabetes Care 1999,22,,對于各種原因?qū)е碌乃劳雎?，餐?小時血糖與收縮壓同樣重要,Source: Decode/Multivariate analysis adapted from Lancet 1999;354:617–621,23,,DECODE研究,研究目的: 評估空腹和餐后血糖對糖尿

22、病診斷和心血管危險的影響研究方法： 歐洲13家醫(yī)學(xué)中心 入選25,364 例患者 年齡 17- 92 歲 隨訪10年 (中位數(shù) 7.3 年),DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621,DECODE研究,Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnost

23、ic Criteria in Europe,DECODE:非糖尿病人各種原因?qū)е碌乃劳雎逝c餐后2小時血糖的關(guān)系,<6.1 6.1–6.9 ³7.0,³11.1,7.8–11.0,<7.8,空腹血糖 (mmol/l),餐后2小時血糖(mmol/l),2.52.01.51.00.50.0,死亡率,Adapted from DECODE Study Grou

24、p. Lancet 1999;354:617–621,DECODE研究中既往沒有糖尿病病史患者的資料顯示，各種原因?qū)е碌乃劳雎逝c餐后2小時血糖關(guān)系最為密切,25,,4,0003,0002,0001,0000,43210,患者數(shù),相對危險系數(shù),02468101214161820,餐后2小時血糖 (mmol/l),Y=0.71179+0.20777 X,心血管疾病死亡率隨餐后2小時血糖的升高而增加,DE

25、CODE, unpublished,26,,餐后血糖對心血管死亡危險的影響,DECODE Study Group, Lancet 1999,,心血管死亡危險的增加(%),?11.1mmol/L,2小時血糖,,,,7.8–11mmol/L,<7.8mmol/L,41,66,136,空腹血糖 ?7.8mmol/L (n=1,275),DECODE研究,Diabetes Intervention Study (DIS)( 1139名

26、患者，平均追蹤11年 )餐后高血糖是引起心肌梗塞發(fā)生的危險因素 餐后高血糖使心血管并發(fā)癥死亡率升高 空腹血糖水平與心肌梗塞發(fā)病率及死亡率無顯著的統(tǒng)計學(xué)相關(guān)關(guān)系,Hanefeld M, et al.: Diabetologia, 1996,控制餐后高血糖的重要性,28,,Dr. A. Golay,有效控制餐后血糖減少糖尿病的心血管并發(fā)癥,,,,,,1. 完全同意2. 同意3. 部分同意4. 完全不同意,,,,,,,,0

27、 10 20 30 40 50 %,29,2型糖尿病的自然病程,,年,-10 -5 0 5 10 15 20 25 30,35

28、030025020015010050,,胰島素水平,胰島素抵抗,β細(xì)胞功能衰竭,250200150100500,,,,,,,,,,,,,相對β-細(xì)胞功能 (%),,,空腹血糖,餐后血糖,,,,,,,,,,,,葡萄糖(mg/dl),,診斷,臨床特點,大血管病變,微血管病變,,,,,Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International

29、 Diabetes Center; 2000.,2型糖尿病的預(yù)防:可行性假說,糖尿病基因或基因群組+環(huán)境因素,,胰島素抵抗,葡萄糖耐量正常IGT2型糖尿病,胰島素缺乏,,,,,,,,,,,x,x,,31,餐后高血糖人群的干預(yù)治療,生活方式干預(yù) -- 減肥 -- 控制飲食 -- 增加運動,藥物干預(yù)--二甲雙胍--阿卡波糖 IFG\IGT專家 研討會共識,32,,6年

30、隨訪研究的糖尿病發(fā)生率,Da Qing Study: Diabetes Care 1997,對照 飲食控制 鍛煉 飲食 + 鍛煉,% at 6-year follow-up,,,,,33,,主要IGT干預(yù)試驗的結(jié)果,RCT 干預(yù)措施例數(shù) 隨訪 糖尿病發(fā)病相對危險下降大慶研究 生活方式 577 6年

31、 31-46%DPS 生活方式 522 3.2 58%DPP 生活方式 3324 2.8年 58% 二甲雙胍 31%STOP- NIDDM 阿卡波糖1429 3.3年

32、 35.8%中國6中心 阿卡波糖321 3年 87.8% 二甲雙胍 76.8%,,,,潘孝仁等,中華內(nèi)科雜志, 1995,34:108-112.TUOMILEHTO,et al . N Engl J Med. 2001;344:1343-50DIABETES PREVENTION PROGRAM RESEARCH GROUP*. N Engl J Me

33、d 2002; 346:393-403Chiasson JL et al. Lancet 2002; 359(9323):2072-7楊文英等,中華內(nèi)分泌代謝雜志,2001,17(6);131-134,糖尿病本身就是心血管疾病,更早診斷糖代謝紊亂意味著對心血管疾病的更早期干預(yù)2型糖尿病的防治本身就是防治心血管疾病的重要部分,STOP-NIDDM – 阿卡波糖通過降低餐后血糖減少心血管疾病危險,36,,研究設(shè)計,,,,安慰劑

34、t.i.d. (n=715),阿卡波糖 100mg t.i.d. (n=714),–1,0,36,6,12,18,24,30,,,,,,時間（月）,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,訪問,安慰劑n=1,429,Placebo,,,,60,,終末訪問,,3 個月安慰劑,37,,心血管事件發(fā)生率(僅指首次事件),累計發(fā)生率 (%),,,,,,,隨機化后時間（年）,阿卡波糖,安慰劑,,,,,,,5,4,3,

35、2,1,0,,,38,,,,累計發(fā)生率 (%),0,4,3,2,1,5,隨機化后時間（年）,,8,6,4,2,0,12,10,18,16,14,阿卡波糖,安慰劑,高血壓定義為 ?140/90mmHg,39,高血壓事件發(fā)生率(僅指首次事件),,,,拜唐蘋降低IGT人群心血管事件危險,,,,91% p=0.0226,,心肌梗塞事件降低,,34% p=0.0059,,高血壓事件降低,,49% p=0.0326,,任一心血管

36、事件降低,40,IGT與心血管危險因素,STOP-NIDDM是第一個摘要報告餐后血糖與心血管危險的隨機臨床對照干預(yù)性研究STOP-NIDDM研究證明阿卡波糖能夠在一定程度上預(yù)防IGT人群中高血壓、任一心血管事件和心肌梗塞的發(fā)生,41,Chiasson JL et al. Lancet 2002; 359(9323):2072-7,Chiasson JL et al. JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94;,

37、,,,拜唐蘋在2型糖尿病患者中同樣具有顯著心血管收益,在STOP-NIDDM研究IGT人群中觀察到的拜唐蘋心血管收益在2型糖尿病中同樣存在,,,,,,,,,,,–70,–60,–50,–40,–30,–20,–10,0,發(fā)病危險 (%),心肌梗塞,任一心血管事件,Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.,P=0.012,P=0.0061,拜唐蘋對心血管事件發(fā)病風(fēng)險的影響,拜唐

38、蘋顯著降低發(fā)生下列事件的危險,基本評定,心血管事件評定,ECG 分析,2型糖尿病患者,MeRIA研究,,發(fā)生高血壓,發(fā)生心肌梗塞,心血管事件,,,,,,,,,STOP-NIDDM,,餐后血糖 監(jiān)測的適應(yīng)癥,餐前血糖達(dá)標(biāo),但HbA1c仍不理想者;本來餐后血糖就高的患者;要特別精確考察飲食、運動和藥物冶療,包括餐時血糖調(diào)節(jié)劑、短效胰島素等,可監(jiān)測餐后血糖;妊娠糖尿病患者,要求嚴(yán)格控制者；對高危人群即使其空腹血糖正常,宜行餐

39、后血糖或OGTT測量,以盡早診斷IGT和糖尿病(有研究顯示對于空腹血糖5.5mmol/l的人群進(jìn)行OGTT測量，可以提高糖尿病診斷的特異性，93% 的新患者將被診斷{Diabetes Medicine 2003 (3) ]。,Lancet, August 1999;354:617-621,44,小結(jié) (1) 餐后高血糖 – 嚴(yán)重警告,餐時血糖峰值是導(dǎo)致2型糖尿病患者心血管疾病死亡 率的獨立因素與單獨應(yīng)用空腹血糖比較，餐后2小

40、時血糖可以更好 地預(yù)測各種原因?qū)е碌乃劳雎逝c高空腹血糖相關(guān)的死亡率，多數(shù)與同時存在的餐后2小時血糖升高有關(guān),Lancet, August 1999;354:617-621,45,降低餐時血糖峰值可以減少高血壓及心血管事件的危險性。掌握餐后血糖檢測的適應(yīng)癥,切實使血糖控制達(dá)標(biāo),改善患者預(yù)后。應(yīng)用餐后2小時血糖（OGTT)篩查糖尿病,其敏感性優(yōu)于單獨應(yīng)用空腹血糖

41、 Unwin N, et al.Diabet Med 2002;19(9):708-23,小結(jié) (2) 餐后高血糖 – 盡早篩查,餐時血糖峰值與心血管事件的密切關(guān)系是通過干預(yù)餐后血糖而降低心血管事件風(fēng)險的理論基礎(chǔ)阿卡波糖顯著降低餐后血糖，切實使血糖控制達(dá)標(biāo)，顯著降低心血管事件的風(fēng)險，尤其是心肌梗死的風(fēng)險阿卡波糖減低心血管事件風(fēng)險的收益在IGT和2型糖尿病患者中都已得到循證