無為早期優(yōu)化餐后血糖管理fina

1、,張斌華主任醫(yī)師，皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)。安徽省糖尿病學(xué)會(huì)副主任委員。安徽省糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病教育與血糖監(jiān)測(cè)學(xué)組組長(zhǎng)。安徽省行為醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)常委。安徽省病案管理學(xué)會(huì)副主任委員。蕪湖市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員。,,——從國(guó)內(nèi)外最新指南對(duì)于點(diǎn)血糖目標(biāo)值的更新看餐后血糖管理之道,早期優(yōu)化餐后血糖管理,張斌華,目 錄,一、從國(guó)內(nèi)外最新指南更新看點(diǎn)血糖目標(biāo)值二、早期優(yōu)化餐后血糖管理的原因及意義三、早期優(yōu)化餐后血糖管理的降

2、糖治療方案,2015年ADA指南推薦： FPG目標(biāo)值放寬，PPG目標(biāo)值依舊嚴(yán)格,2015年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)發(fā)布的糖尿病標(biāo)準(zhǔn)診療指南推薦的血糖目標(biāo)值有所變化：,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015 Jan;38 Suppl:S1

3、-S94.,2013年CDS指南同樣建議： 放寬FPG目標(biāo)值，PPG目標(biāo)值不變,我國(guó)2013年版2型糖尿病防治指南也將血糖控制目標(biāo)值進(jìn)行調(diào)整：,2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病學(xué)雜志.2014;7:447-98.,為什么餐后血糖的管理一直被重視？,,目 錄,一、從國(guó)內(nèi)外最新指南更新看點(diǎn)血糖目標(biāo)值二、早期優(yōu)化餐后血糖管理的原因及意義三、早期優(yōu)化餐后血糖管理的降糖治療方案,早在糖尿病診斷之

4、前，餐后血糖水平已顯著升高,Tabák AG, et al. Lancet 2012; 379: 2279–90.,,Whitehall研究共納入6538 名無糖尿病的受試者，平均隨訪9.7年,PPG：餐后血糖 *HOMA2-%S：胰島素敏感指數(shù) HOMA2-%B：胰島素分泌指數(shù),,2h餐后血糖(mmol/L)空腹血糖(mmol/L),,,胰島素敏感性(HOMA2-%S*)β-細(xì)胞功能(HOMA2-%B*),直到診

5、斷為糖尿病的時(shí)間(年),,血糖值(mmol/L),,胰島素敏感指數(shù)或胰島素分泌指數(shù),我國(guó)流調(diào)結(jié)果顯示， 糖尿病前期患者以餐后血糖升高為主,YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12)：1090-1011,一項(xiàng)楊文英教授牽頭的全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，納入2007-2008年我國(guó)14個(gè)省和直轄市共46239例20歲以上成人。禁食一夜后，對(duì)受試者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，并測(cè)定空腹及

6、2小時(shí)血糖水平。旨在了解中國(guó)成人的糖尿病患病率,男性,女性,單純IGT人群所占比例為71%,I-IGT：?jiǎn)渭儾秃笱巧?；I-IFG：?jiǎn)渭兛崭寡巧?流調(diào)數(shù)據(jù)同時(shí)顯示，我國(guó)新診斷糖尿病患者 仍以餐后血糖升高為主，比例高達(dá)近80%,YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12)：1090-1011,一項(xiàng)楊文英教授牽頭的全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，納入2007-2008年我國(guó)14個(gè)省和直轄市

7、共46239例20歲以上成人。禁食一夜后，對(duì)受試者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，并測(cè)定空腹及2小時(shí)血糖水平。旨在了解中國(guó)成人的糖尿病患病率,與FPG達(dá)標(biāo)相比， PPG達(dá)標(biāo)更有利于HbA1c的達(dá)標(biāo),我國(guó)目前的HbA1c控制目標(biāo)值：＜7%,僅空腹血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，仍有36%的患者的HbA1c不達(dá)標(biāo)餐后血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，僅有6%的患者的HbA1c水平不達(dá)標(biāo),Woerle HJ,et al. Diabetes Res Clin Pract.

8、2007 ;77(2):280-5.,與IFG相比，IGT患者β細(xì)胞功能較差， 胰島素分泌顯著減少,Kanat M, et al. Diabetes. 2012 Feb;61(2):447-53.,一項(xiàng)研究為探討IFG和IGT以及NGT人群的β細(xì)胞對(duì)葡萄糖的敏感性以及胰島素分泌情況。納入172例墨西哥裔美國(guó)人。其中70例接受2h高糖鉗夾試驗(yàn)，進(jìn)行第一時(shí)相和第二時(shí)相胰島素分泌定量測(cè)定,餐后2h血糖每升高1mmol/L，

9、β細(xì)胞功能隨之下降,Diabetes Obes Metab. 2012 Feb;14(2):174-80,5728例人群，其中NGT3962例；IFG412例；IGT707例，DM647例,本研究用胰島素分泌指數(shù)以及相應(yīng)的葡萄糖處置指數(shù)(DI)來評(píng)估早期(DI30)和糖負(fù)荷后(DI120)的胰島β細(xì)胞功能,降低的比例(%),胰島素敏感性,β細(xì)胞功能,ISIM:Matsuda胰島素敏感指數(shù)，評(píng)價(jià)胰島素敏感性的指標(biāo)；1/HOMA-IR：非刺

10、激條件下評(píng)價(jià)肝胰島素敏感性的指標(biāo)DI：葡萄糖處置指數(shù)，是評(píng)估β細(xì)胞功能的金標(biāo)準(zhǔn); 2hPG: 2h餐后血糖,每一次進(jìn)餐后血糖升高， 刺激胰島素分泌，對(duì)β細(xì)胞功能造成負(fù)荷,Polonsky KS, et al.N Engl J Med. 1988 May 12;318(19):1231-9.,納入16例非胰島素依賴型糖尿病患者，平均年齡51.5歲，BMI 31.0kg/m2，及14例非糖尿病個(gè)體作為對(duì)照組，兩組年齡、性別、肥胖程度

11、均匹配。旨在探討非胰島素依賴型糖尿病患者胰島素分泌過程的具體改變,胰島素水平(μU/ml),時(shí)間(時(shí)),進(jìn)餐,進(jìn)餐,進(jìn)餐,糖尿病組,對(duì)照組,,,餐后血糖是引起血糖升高及血糖波動(dòng)的主要因素,Monnier L, et al. Diabetes Care .2007;30:263-269.,血糖波動(dòng)猶如海嘯，增加大血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),Torimoto K, et al.Cardiovasc Diabetol. 2013 Jan 2;12:1

12、. 王齊敏.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.2003,4;12(2)：187-9.Dzau V, et al.Am Heart J. 1991 Apr;121(4 Pt 1):1244-63.,發(fā)生心血管疾病的主要事件鏈,我們應(yīng)當(dāng)如何管理呢？,,餐后血糖管理的策略,提高糖化達(dá)標(biāo)率,保護(hù)胰島β細(xì)胞,減少血糖波動(dòng)降低低血糖風(fēng)險(xiǎn),降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),餐后血糖的目標(biāo)值如何？,2015ADA指南推薦， HbA1c目標(biāo)值的管理應(yīng)個(gè)體化,患者/疾

13、病特點(diǎn),低血糖及其他藥物不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn),糖尿病病程,預(yù)期壽命,主要合并癥,已有的血管疾病,患者態(tài)度及期望治療值,資源及支持系統(tǒng),更寬松,更嚴(yán)格,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015 Jan;38 Suppl:S1-S94.,低

14、 高,新診斷 長(zhǎng)期,長(zhǎng) 短,無 少/輕微

15、 嚴(yán)重,無 少/輕微 嚴(yán)重,簡(jiǎn)單，充分 有限,,積極，依從性好，自我護(hù)理能力強(qiáng) 消極，依從性差，自我護(hù)理能力差,,不同的HbA1c值對(duì)應(yīng)不同的餐后血糖值,American

16、Diabetes Association. Diabetes Care. 2015 Jan;38 Suppl:S1-S94.,,,,餐后血糖也需要個(gè)體化管理！,與HbA1c一致，新診斷患者的 餐后血糖目標(biāo)值應(yīng)控制得更為嚴(yán)格,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病學(xué)雜志.2014;7:447-98.,早期優(yōu)化餐后血糖管理的策略,早期干預(yù)提高糖化達(dá)標(biāo)率,保護(hù)胰島β細(xì)胞,減少血糖波動(dòng)降低低血糖風(fēng)險(xiǎn),降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),目 錄,一、

17、從國(guó)內(nèi)外最新指南更新看點(diǎn)血糖目標(biāo)值二、早期優(yōu)化餐后血糖管理的原因及意義三、早期優(yōu)化餐后血糖管理的降糖治療方案,現(xiàn)有的眾多降糖藥物中，哪些可優(yōu)化餐后血糖管理呢？,,在所有以降低PPG為主的藥物中， 阿卡波糖是優(yōu)化餐后血糖管理的理想選擇,2011 IDF糖尿病患者餐后血糖管理指南AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013. Endocr Pract.2013;19:

18、327-336. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014,7;6(7):447-498. 數(shù)據(jù)來源于pubmed,*短效GLP-1受體激動(dòng)劑,,阿卡波糖早期干預(yù)， 著眼餐后，助力血糖達(dá)標(biāo),更早干預(yù)提高糖化達(dá)標(biāo)率,節(jié)約胰島素分泌保護(hù)β細(xì)胞功能,減少血糖波動(dòng)更少低血糖,降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),MARCH研究：阿卡波糖100mg 可顯著降低新診斷T2DM患者餐后血糖,為期1年，多中心、開放、隨機(jī)對(duì)

19、照，前瞻性研究，入選中國(guó)新診斷2型糖尿病患者784例，隨機(jī)接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療,Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55.,P=0.0385,,,,,P=0.0003,,,2h-PPG至基線的變化(mmol/L),MARCH研究：在中國(guó)新診斷T2DM患者中，

20、阿卡波糖100mg降低HbA1c達(dá)1.1%,為期1年，多中心、開放、隨機(jī)對(duì)照，前瞻性研究，入選中國(guó)新診斷2型糖尿病患者784例，隨機(jī)接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療,Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55.,P=0.63,基線至研究結(jié)束的HbA1c降幅(%),,,,,P=0.90

21、,,,MARCH研究：新診斷T2DM患者使用 阿卡波糖100mg糖化達(dá)標(biāo)率高達(dá)80%,為期1年，多中心、開放、隨機(jī)對(duì)照，前瞻性研究，入選中國(guó)新診斷2型糖尿病患者784例，隨機(jī)接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療,Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55.,達(dá)標(biāo)率%(HbA1c

22、 < 7 %),P=0.51,P=0.45,達(dá)標(biāo)率%(HbA1c ≤ 6.5 %),患者比例(%),P=0.6231,P=0.5422,患者比例(%),,,,,阿卡波糖節(jié)約胰島素分泌，改善β細(xì)胞功能,更早干預(yù)降低餐后血糖有效達(dá)標(biāo),節(jié)約胰島素分泌保護(hù)β細(xì)胞功能,減少血糖波動(dòng)更少低血糖,降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),MARCH研究：阿卡波糖100mg顯著節(jié)約新診斷T2DM患者餐后胰島素分泌,**兩組間比較p<0.01 ? p

23、<0.05, ? p<0.01, 與基線比較,Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55.,為期1年，多中心、開放、隨機(jī)對(duì)照，前瞻性研究，入選中國(guó)新診斷2型糖尿病患者784例，隨機(jī)接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療,MARCH研究還證實(shí)，阿卡波糖100mg治療可改善β細(xì)胞

24、功能,Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55.,HOMA-B：評(píng)價(jià)空腹條件期間β-細(xì)胞分泌胰島素能力的方法,HOMA-B水平,為期1年，多中心、開放、隨機(jī)對(duì)照，前瞻性研究，入選中國(guó)新診斷2型糖尿病患者784例，隨機(jī)接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療,阿卡波糖改善血糖波動(dòng)，平穩(wěn)降糖,

25、更早干預(yù)降低餐后血糖有效達(dá)標(biāo),節(jié)約胰島素分泌保護(hù)β細(xì)胞功能,減少血糖波動(dòng)更少低血糖,降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),阿卡波糖“消峰去谷”， 可降低新診斷T2DM患者血糖波動(dòng),Bao YQ, et al. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2010;37(5-6):564-8.,一項(xiàng)為期8周，隨機(jī)、開放性、陽性藥物對(duì)比試驗(yàn)中，納入40例新診斷的中國(guó)2型糖尿病患者，HbA1c 8%，隨機(jī)分為格列吡嗪控釋片(5mg

26、 qd)單藥治療組和格列吡嗪控釋片(5mg qd)聯(lián)合阿卡波糖(50mg bid)聯(lián)合治療組。治療8周,阿卡波糖作用機(jī)制獨(dú)特， 單藥治療不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn),低血糖發(fā)生率,The Lancet Diabetes & Endocrinology. January 2014.2(1)：6-7.Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55

27、.,為期1年，多中心、開放、隨機(jī)對(duì)照，前瞻性研究，入選中國(guó)新診斷2型糖尿病患者784例，隨機(jī)接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療,低血糖發(fā)生率(%),Rosak C, et al. Diabetes Nutr Metab 2002;15(3):143–51.,磺脲類基礎(chǔ)上聯(lián)合拜唐蘋可降低低血糖風(fēng)險(xiǎn),一項(xiàng)多中心，雙盲，雙模擬，安慰劑對(duì)照研究，共納入84例2型糖尿病，患者被隨機(jī)分配到4個(gè)治

28、療組：阿卡波糖100mg；格列本脲3.5mg；阿卡波糖+格列本脲；或安慰劑，對(duì)比各組的低血糖發(fā)生率,阿卡波糖具有心血管獲益,更早干預(yù)降低餐后血糖有效達(dá)標(biāo),節(jié)約胰島素分泌保護(hù)β細(xì)胞功能,減少血糖波動(dòng)更少低血糖,降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),STOP-NIDDM研究： 阿卡波糖顯著改善IGT患者的心血管預(yù)后,JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94,多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照、隨機(jī)試驗(yàn)，納入1429例IGT患者。