帕金森病臨床及相關(guān)病例內(nèi)容

1、帕金森病診斷,帕金森綜合癥(Parkinsonism)診斷標(biāo)準(zhǔn)：,具有下列四種癥狀和體征中的二種(TRAP)靜止性震顫、僵直、運(yùn)動(dòng)減少或無(wú)(A)、慢(B)、幅度小姿勢(shì)反射的障礙,帕金森綜合癥的誤診原因,四大主癥的確認(rèn)查體不標(biāo)準(zhǔn)震顫僵直I級(jí)，假陽(yáng)性其他：老年、抑郁、纏足和其他骨關(guān)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的限制,良性震顫,Goetz CG, et al.1995;1(4):47,Final Neurological Evaluati

2、on in Beijing, Xian, Shanghai, 2001,Non-PD Parkinsonism N=132?N=9 N=117? N=6,Parkinsonism excluded N=665N=643 N=7 N =15,,,,,,,,Parkinson’s Disease N=272+1,Non-Parkinsonism N=1,839,Initial Evaluati

3、on in 1997,Non-PD Parkinsonism N=130,,,Lost243Died 276,Parkinsonism excludedN=8,205,Re-study N=12,401+2,,,Re-study N=1,188,,,,Negative symptom questionnaire N=27,213,,Response N=29,454,,,,,,,,,,,Parkinson’s Disease N

4、=277* N=17 N=6 N=252* N=2,,,,Positive symptom questionnaire N=2,241,,Parkinsonism excluded N=27,212,,Eligible N=31,318,Non-response N=1,864,,,Neurological exam N=2,241,,Neurological exam N=27,212+1,,Lost3,323Died

5、873,Follow_up Survey,,,,,,,,? For Non-PD Parkinsonism non-follow-up n=49, traced=62.3 %,* For PD non-follow-up n=75 traced=72.5 %,94%,64.4%,45.6%,33.8%,43.7%,56.3%,66.2%,臨床診斷的準(zhǔn)確性,22年中，65例尸檢，59例神經(jīng)病理檢查。生前臨

6、床最初診斷PD43例，隨訪11.7年，臨床最后診斷PD41例死后病理證實(shí)31(76%)。(Rajput,et al. 1991),病理檢查確認(rèn)臨床誤診為PD的原因,神經(jīng)病理診斷59例,疑似特發(fā)性帕金森病的 主要的特發(fā)性帕金森綜合癥,Clinical Diagnosis of IPD: difficult, particularly in early cases,Between IPD and other parkins

7、onian syndrome.Clinically diagnosed IPD: 100 casesPathologically confirmed: 76 cases(Hughes AJ, et al. 1992),Clinical Features of IPD: particularly in early cases,The highest positive predictive valu

8、es:tremorasymmetry of symptoms at onsetgood clinical response to L-dopa,Clinical Features of IPD: particularly in early cases,At the onset of the symptomatic phase, the clinical response to L-dopa is

9、 not yet availableA sufficient dosage (1000 mg/day), [withdrawing levodopa over 1-2 days] an improvedment in the motor score of 30% or more indicates “dopa-sensitivity”,Clinical Features of IPD:,蜜月后出現(xiàn)波動(dòng)、異動(dòng)典型的搓丸狀震顫，

10、強(qiáng)烈提示IPD可以無(wú)震顫，或只有姿勢(shì)性震顫植物神經(jīng)癥狀不常見，或僅輕、中度眼動(dòng)正常認(rèn)知功能正常，某些人在晚期出現(xiàn)癡呆,減少誤診的措施,診斷標(biāo)準(zhǔn)化詳細(xì)病史采集內(nèi)科體檢神經(jīng)系統(tǒng)查體實(shí)驗(yàn)室檢查電生理影象學(xué)核醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn) Calne et al：,臨床可能:以上頭三種癥狀和體征中的任何一種，震顫必須是新近(3 Yrs)發(fā)生、可靜止性或姿勢(shì)性臨床很可能: (2 or As)以上四癥狀和體征中的任何兩

11、種,或TRA三癥狀中任何一種并且呈不對(duì)稱臨床肯定:(3 or 2+As)以上四癥狀和體征中的任何三種, 或以上任何兩種,并且任何一種呈不對(duì)稱,帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn) Calne et al：,早期僅有不對(duì)稱步態(tài)或一手苯拙,有助診斷臨床可能的PD:伴隨減少, 手指阻抗, Meyerson 征強(qiáng)直的肢體,無(wú)錐體束征,無(wú)力握反射很可能排除PD:早期出現(xiàn)癡呆和植物神經(jīng)功能紊亂病程早期姿勢(shì)不穩(wěn),出現(xiàn)摔倒共濟(jì)失調(diào)和錐體束征一側(cè)扭轉(zhuǎn)痙攣,

12、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原征動(dòng)眼危象、核上性上下視和側(cè)視麻痹突然發(fā)病,病程有緩解, 階梯性進(jìn)展發(fā)病前抗精神病藥治療或暴露于藥物或毒物,腦炎史,帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn) Calne et al：,其他: 進(jìn)行性的病程對(duì)左旋多巴反應(yīng)良好無(wú)多系統(tǒng)萎縮的表現(xiàn)無(wú)繼發(fā)性始金森綜合征臨床診斷PD病理符合76%, 24%為其他原因parkinsonism不能確診時(shí):每隔數(shù)月后再查體直至確診,帕金森病運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀,運(yùn)動(dòng)步態(tài)和軸位姿勢(shì)軸位上的姿勢(shì)

13、改變?cè)诖采戏砝щy步態(tài)緩慢，拖步慌張步態(tài)上、下肢遠(yuǎn)端癥狀小字癥精細(xì)動(dòng)作損害靜息性震顫足趾扭轉(zhuǎn)痙攣,頭部癥狀面具臉說話猶豫、語(yǔ)調(diào)低平及構(gòu)音障礙瞬目減少眼球調(diào)節(jié)障礙強(qiáng)迫性閉眼吞咽困難流涎,帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀,非運(yùn)動(dòng)性,精神和睡眠？發(fā)生于疾病前的人格改變抑郁焦慮非常逼真的夢(mèng)斷續(xù)的睡眠感覺麻木和刺痛感感覺異常：如溫?zé)岣徐o坐不能：感覺不安嗅覺缺失視覺集中敏感性受損,植物神經(jīng)直立性

14、低血壓胃腸運(yùn)動(dòng)受損膀胱功能障礙體溫調(diào)節(jié)障礙瞳孔對(duì)光反射減弱脂溢性皮炎體重減輕性功能障礙,帕金森癥的分類,特發(fā)帕金森癥:帕金森病繼發(fā)帕金森癥藥源性帕金森癥多巴胺受體阻斷劑(抗精神病藥)多巴胺耗竭劑(利血平)鋰劑鹽酸氟桂利嗪、桂利嗪、鹽酸地爾硫卓偏側(cè)萎縮，偏側(cè)帕金森癥腦積水正常顱壓性腦積水非交通性腦積水,低氧血癥感染霉菌感染艾滋病胞漿玻璃樣包含體病亞急性硬化性腦炎腦炎后遺癥CJD代謝性 低

15、鈣性帕金森癥 慢性肝腦變性,帕金森癥的分類,副瘤性 精神性的 腦脊髓空洞形成 外傷性 毒物MPTP中毒CO中毒錳中毒蘇鐵素美沙酮二硫化碳二硫化物,腫瘤血管性多灶性梗塞賓斯萬(wàn)格癡呆,帕金森癥的分類,帕金森疊加綜合癥皮層基底神經(jīng)節(jié)變性癡呆綜合癥Alzheimer‘s 病皮層彌漫性路易體病Pick’s 病關(guān)島 PD-D-ALS,多系統(tǒng)萎縮綜合癥紋狀體黑質(zhì)變性Shy-Drager 綜合癥散發(fā)性O(shè)

16、PCA運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病疊加帕金森進(jìn)行性蒼白球萎縮進(jìn)行性核上性麻痹,帕金森癥的分類,遺傳變性疾病Ceroid-lipofuscinosis格-施-沙病哈-施病舞蹈病Lubag(Filipino X-linked dystonia-parkinson) 共濟(jì)失調(diào)病線粒體細(xì)胞病變合并紋狀體壞死神經(jīng)棘紅細(xì)胞癥，舞蹈樣運(yùn)動(dòng)棘紅細(xì)胞癥家族性O(shè)PCA丘腦性癡呆綜合癥肝豆?fàn)詈俗冃?UK Parkinson’s Disease S

17、ociety Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,帕金森病的UK腦庫(kù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),步驟1-帕金森癥狀的診斷,運(yùn)動(dòng)減少：隨意運(yùn)動(dòng)在始動(dòng)時(shí)緩慢，疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度及幅度均降低。至少符合下述一項(xiàng)：肌肉強(qiáng)直靜止性震顫4-6Hz姿勢(shì)不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺，前庭功能，腦功能及本體感受功能障礙造成）,步驟2-排除非帕金森病的診斷無(wú)不典型的體征,有動(dòng)眼危象病情持續(xù)性緩解發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)

18、格的單側(cè)受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語(yǔ)言和執(zhí)行障礙,步驟2-帕金森病的排除標(biāo)準(zhǔn),錐體束征陽(yáng)性（Babinski +）用大劑量左旋多巴治療無(wú)效（除外吸收障礙）其他病因(繼發(fā)帕金森癥)反復(fù)的腦卒中發(fā)作史，伴帕金森特征的階梯狀進(jìn)展反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史,步驟2-帕金森病的排除標(biāo)準(zhǔn),在癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用精神抑制藥物1個(gè)以上的親屬患病CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水接

19、受過MPTP（1甲基4苯基1，2，3，6四氫吡啶，一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物，對(duì)黑質(zhì)細(xì)胞有特異性毒性）,步驟3-帕金森病的支持性診斷標(biāo)準(zhǔn),確診帕金森病需要至少符合3個(gè)以上(含3個(gè))單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進(jìn)展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對(duì)稱性受累對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)非常好（70-100%）嚴(yán)重的左旋多巴導(dǎo)致的異動(dòng)癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）臨床病程10年以上（含10年）,Proposed diagnostic crit

20、eria,Criteria AResting Tre.，Rigid.，Brady.，Asymm.Criteria B (Suggestive of alternative Diagnoses)Atypical signs at onset (1st 3 years)Supranuclear gaze palsy, slowing of vertical saccadesSevere symptomatic dysautonom

21、ia unrelated medicationCriteria CSubstantial and sustained L-dopa or Dopamine agonist response,Proposed diagnostic criteria,Possible IPDCriteria A 2/4, (One is T or B)Criteria B, absence & Criteria C, presencePr

22、obable IPDCriteria A 3/4, (One is T or B)Criteria B, absence & Criteria C, presenceDefinite IPDHistopathological confirmation,帕金森病病理診斷標(biāo)準(zhǔn),①多巴胺能神經(jīng)元減少 (>50%)和黑質(zhì)中存在膠質(zhì)細(xì)胞②在黑質(zhì)或藍(lán)斑中至少存在一個(gè)路易小體(在這些區(qū)域的3~4張病理切片，不重疊 )③沒有能

23、產(chǎn)生其他帕金森癥的病理證據(jù),血管病所致的帕金森綜合征,符合PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的血管病臨床證據(jù):高血壓、情感失禁和假性球麻痹、步態(tài)僵硬、病程中有確切的中風(fēng)史，廣泛的椎體系體征。突然發(fā)病、癥狀非進(jìn)行性或階梯性進(jìn)展,CT或 MRI發(fā)現(xiàn)梗塞灶于基底節(jié)。步基寬，表情、語(yǔ)音正常，無(wú)伴隨減少,藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),①符合PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)②癥狀出現(xiàn)前6個(gè)月內(nèi)有服用抗精神病藥（如吩塞嗪、丁酰苯類藥物）或多巴胺能拮抗劑（如氟利桂嗪

24、）的歷史③第一次使用這些藥物前無(wú)帕金森綜合征的病史和體征,與藥物誘導(dǎo)的關(guān)系,藥物,抗精神病藥:酚噻嗪 丁酰苯 噻噸，硫蒽 苯甲酰胺酶 利血平,抗組胺劑:苯海拉明，氯苯吡胺， 暈海寧（茶苯海明）， 減食欲劑， 右旋苯丙胺，安非拉酮,其它類: α-甲基多巴 鋰劑鹽酸氟桂嗪、腦益嗪、鹽酸

25、地爾硫卓硫酸苯乙肼鹽酸哌替啶丙戊酸鈉甲醇，乙醇多巴胺耗竭劑 Ca離子拮抗劑胺碘酮,與藥物誘導(dǎo)的關(guān)系,藥物,劑量: higher dose, total dose時(shí)間: begin within a few days with neuroleptics, 50-70% by one month, 90% within 3 months Some never do, irresp

26、ective of the dose or duration遺傳: HLA-B44?臨床前期,臨床表現(xiàn),Hubble JP. In: Watts RL, Koller WC, eds. Movement disorders: Neurologic principles and practice 1997,1. milder, a prolonged exposure for dopamine depletors2. Older

27、 age with a family history of essential tremor for Ca-entry blockers3. Cogwheel rigidity for some taking Lithium4. Blindness, dementia, parkinsonian symptoms for methanol poisoning5. Tremor, coarse rotatory jaw tremor

28、 for amiodarone6. Mild personality, cognitive, mild P to sever P+D syndrome for valproate * 12mo 7. Tremor for Chinese herbs,Parkinson-Plus,SMA，PSP，CBDSMA-PP only：SND 占50%P>C ：SND為主， 占30%MSA-P

29、 > MSA-C (c only, c>p) SND，Shy-drager，sOPCAAge at onsetIPD: 60, 5%<40; MSA: 53; PSP: 63; CBD: 40-60,MSA-P,30%早期對(duì)L-DOPA有效震顫占2/3,只有9%是搓丸狀Dysautonomia 廣泛受累97%，尿失禁71%、尿貯留27%，大便失禁2%，姿勢(shì)性頭昏68%5年內(nèi)發(fā)展迅速，發(fā)病癥狀對(duì)稱，

30、姿勢(shì)不穩(wěn)少見Laryngeal stridor 喉鳴(嗯)睡眠呼吸暫仃, REM睡眠行為障礙肌陣攣 冷手征(cold hands sign，不見于IPD)情感釋放攣縮：多見于MSA或CBD，少見IPD,Striatonigral degeneration,少動(dòng)-僵直、姿勢(shì)平衡早期發(fā)生言語(yǔ)、吞咽困難，喉鳴最終明顯錐體束受損L-dopa 治療無(wú)反應(yīng)小腦共濟(jì)失調(diào)、自主神經(jīng)功能不良,符合神經(jīng)病理標(biāo)準(zhǔn)的12例PSP臨床特征,發(fā)

31、病至死亡平均5.3年早期發(fā)生嚴(yán)重平衡障礙(倒),嚴(yán)重小字凝視麻痹，早期未查1/2，查不到占1/3，瞼痙攣軸、對(duì)稱少(重面具臉9/12)、僵(項(xiàng)、坐下)、構(gòu)音障礙（假球）不對(duì)稱1/2，無(wú)L-dopa反應(yīng)7/10，無(wú)震顫認(rèn)知障礙7/12，額葉：人格、記憶提取、力握、重復(fù)言語(yǔ)無(wú)直立低血壓步基寬5，運(yùn)動(dòng)魯莽，肌緊張不全，肌陣攣、午蹈樣、共濟(jì)生前臨床診斷8/12,PSP 臨床特征,Initially: gait diffic

32、ulty 62%Mental changes 22%Initially complaints:Slowness and stiffness of movementAbrupt fallsPoor vision, dysphagia or dysarthria,PSP 臨床特征,Tremor, 10-15%Responds poorly to L-dopaEarly effective, 10% No cardiovasc

33、ular autonomic dysfuctionNo dystoniaNo myoclonic,CBD,L-dopa無(wú)效上視麻痹無(wú)植物神經(jīng)功能不良不對(duì)稱 (經(jīng)典)jerk粗大震顫肌陣攣肌緊張不全僵直- 運(yùn)動(dòng)不能(akinesia)alien limb失用皮層感認(rèn)知 variability affect,,DLB,Early onset of dementiaearly hallucinations (v

34、isual) and delusionFluctuating cognition, variation in alertness and attentionSymmetrical parkinsonism, No tremor, No dyskinesia, No dystonia,帕金森疊加綜合征,0=不發(fā)生, +=少見, ++=常見, +++=很常見Goetz CG, et al. 1995,腦深部電刺激 DBS

35、 腦起搏器治療帕金森病,講課內(nèi)容,帕金森病的臨床特點(diǎn)、診斷及治療原則原發(fā)性震顫的臨床特點(diǎn)及鑒別,掌握重點(diǎn),帕金森病的臨床特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則原發(fā)性震顫與帕金森病的鑒別,病例1,男性，68歲，肢體不自主抖動(dòng) 6 年；行動(dòng)遲緩，行走困難1年特點(diǎn)：進(jìn)行性加重癥狀自左手開始，逐漸發(fā)展至右側(cè)肢體肢體抖動(dòng)靜止時(shí)明顯，情緒激動(dòng)、緊張時(shí)加重肢體靈活性差，穿衣、系扣、系鞋帶均有不同程度的困難行走困難，身

36、體前傾，步距小，拖步，行走時(shí)，右臂擺動(dòng)減少，轉(zhuǎn)身困難,流行病學(xué)資料,患病率：15-328/十萬(wàn)，>55歲，1%發(fā)病率：10-21/十萬(wàn)/年流行特征：男>女；白種人>黃種人>黑人年齡：40-50歲—~40/十萬(wàn)；50-59歲—~100/十萬(wàn)；60-69歲—~250-500/十萬(wàn)；>70歲—~700/十萬(wàn),帕金森病的病理生化改變,黑質(zhì)和藍(lán)斑核含黑色素的多巴胺神經(jīng)元大量喪失（50－70％）以及膠質(zhì)細(xì)胞增

37、生路易氏（Lewy）小體：胞槳內(nèi)圓形嗜酸性致密包含體，周圍呈暈輪狀。含大量共核蛋白紋狀體多巴胺含量顯著減少（80－99％）。該生化異常與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比進(jìn)行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡,病史,多在55歲以上發(fā)病； 約5%為早發(fā)性帕金森??； 起病緩慢，多為單側(cè)起病。 初期病人出現(xiàn)非特異的癥狀。,帕金森病病理改變,帕金森病的臨床特點(diǎn),靜止性震顫 運(yùn)動(dòng)遲緩 肌張力增高 姿勢(shì)平衡障礙,病例2,男性，48歲 雙上肢不自主抖

38、動(dòng)5年特點(diǎn)：左上肢4-6次/每秒靜止不動(dòng)時(shí)，抖動(dòng)明顯情緒緊張時(shí)，抖動(dòng)加重活動(dòng)后，抖動(dòng)減輕睡眠后，抖動(dòng)消失,帕金森震顫,多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀。 靜止性震顫，4～6次/秒。 多為不對(duì)稱性。 情緒激動(dòng)或精神緊張時(shí)加劇，睡眠中可完全消失。,病例3,女性，65歲右手不自主抖動(dòng)10年 特點(diǎn)：禁止時(shí)停止或減輕接近目標(biāo)時(shí)，抖動(dòng)加重持物時(shí)，抖動(dòng)尤為明顯,病例4,男性，72歲， 雙上肢不自主抖動(dòng)七年特點(diǎn)：雙上肢保持固

39、定姿勢(shì)時(shí)，抖動(dòng)明顯激動(dòng)疲勞時(shí)加重少量飲酒后緩解不伴行動(dòng)遲緩及肌肉僵直家族中，其父有類似病史,原發(fā)性震顫,原發(fā)性震顫：姿勢(shì)性震顫(postural tremor)，做精細(xì)動(dòng)作(action tremor)時(shí)加重，對(duì)稱性，以手震顫為主，也可影響頭、發(fā)音、舌、唇等，以及軀干和下肢。激動(dòng)、疲勞可加重，喝酒可減輕震顫。嚴(yán)重時(shí)可影響生活功能生理性震顫：幅度細(xì)小，自然情況下多僅能被電生理儀器測(cè)得。手外伸、或做精細(xì)動(dòng)作、或緊張焦慮情況下可放大

40、而肉眼可見。在一些疾病情況下，如甲亢、低血糖、停藥或戒酒時(shí)也可出現(xiàn)。注意與原發(fā)性震顫鑒別意向性震顫：節(jié)奏性震顫，在接近目標(biāo)時(shí)加重，與小腦病變有關(guān)靜止性震顫：見前,病例5,男性， 52歲 雙上肢不自主抖動(dòng)3年，伴活動(dòng)不靈活特點(diǎn)：動(dòng)作的協(xié)調(diào)性降低完成精細(xì)動(dòng)作困難，如系扣時(shí)尤為明顯起步困難，啟動(dòng)后停止困難,肌強(qiáng)直,初期患者感到患肢運(yùn)動(dòng)不靈活，有僵硬或緊張的感覺，出現(xiàn)動(dòng)作困難。 對(duì)側(cè)肢體的自主運(yùn)動(dòng)可誘導(dǎo)出肌張力的增高。 “鉛管

41、樣強(qiáng)直”、“齒輪樣強(qiáng)直”。,運(yùn)動(dòng)遲緩,指病人有（1）運(yùn)動(dòng)起動(dòng)困難和（2）動(dòng)作執(zhí)行困難，是病人最常見和較特殊的表現(xiàn)。 早期以肢體遠(yuǎn)端受累 對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)好,運(yùn)動(dòng)遲緩的具體表現(xiàn),一般性表現(xiàn)：動(dòng)作啟動(dòng)困難自主動(dòng)作變慢、幅度變小重復(fù)動(dòng)作易疲勞做序列性動(dòng)作困難不能同時(shí)做多個(gè)動(dòng)作僵住,特殊表現(xiàn)：解系鞋帶、扣紐扣難“小寫癥”“面具臉”手?jǐn)[動(dòng)減少流涎言語(yǔ)減少，語(yǔ)音低沉、單調(diào)。,影像學(xué)檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,簡(jiǎn)短的認(rèn)知功能檢查

42、眼共視運(yùn)動(dòng)障礙；皮層感覺檢查震顫：區(qū)別類型運(yùn)動(dòng)遲緩：對(duì)指試驗(yàn)，輪替試驗(yàn)，踏地試驗(yàn)等肌張力：類型其它：共濟(jì)失調(diào)，體位性低血壓,帕金森病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),存在至少兩個(gè)下列主征： 靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、齒輪樣肌強(qiáng)直和姿勢(shì)性反射障礙；但至少要包括頭 兩項(xiàng)其中之一。 沒有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因： 如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。 沒有下列體征： 眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害

43、以及肌萎縮。,帕金森病疾病臨床分期,Hoehn-Yahr 疾病分期評(píng)分 I 期 ： 單側(cè)受影響II 期 ：雙側(cè)受影響但無(wú)姿勢(shì)平衡障礙 III 期 ：出現(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙IV 期 ：日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進(jìn)行 一定活動(dòng)V 期 ：生活完全不能自理，必須臥床,定義,帕金森病綜合征：以震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高、和平衡障礙為臨床特征的一組疾病癥候群。帕金森?。翰∫虿幻鞯呐两鹕【C合征。繼發(fā)性帕金森?。河梢阎蛩碌呐?/p>

44、金森病綜合征，如腦炎或MPTP引起的。帕金森病疊加綜合征或非典型性帕金森?。壕哂信两鹕【C合征和其它癥狀的一組神經(jīng)變性疾病。,原發(fā)性震顫的鑒別,帕金森病的藥物治療,,治療原則,臨床前期：神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行性變性死亡可能至少存在2-5年P(guān)ET和SPECT可能有助于早期診斷神經(jīng)保護(hù)性治療的理論基礎(chǔ),帕金森病治療原理,治愈性治療：修復(fù)神經(jīng)損傷和恢復(fù)神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能，達(dá)到治愈疾病的目的保護(hù)性治療：阻斷和干擾病因或／和病理因素對(duì)多巴胺神經(jīng)元

45、的損傷 對(duì)癥治療：通過補(bǔ)充外源性多巴或影響多巴胺代謝或信號(hào)傳遞，改善臨床癥狀和體征 外科治療：糾正基底節(jié)神經(jīng)沖動(dòng)信號(hào)傳遞的不平衡或補(bǔ)充和修復(fù)已損害的多巴胺神經(jīng)元 康復(fù)治療：增強(qiáng)體能和日常生活能力,多巴胺的合成和代謝,,,DA,,DA,,DA,,,DOPAC+ H2O2,.OH,,,MAO,post-synaptic receptor,L-DOPA,Tyrosine,,COMT,3-MT,,,HVA+ H2O2,,,MAO,,

46、quinone +H2O2 + .OH,hydroquinone,,,,,,AADC,TH,,,NQO1,reuptake,,pre-synaptic receptor,Tyrosine,,左旋多巴制劑L-DOPA,,VMT,,單胺氧化酶抑制劑PargylineDeprenyl,SOD,,Reserpine,Tasmar,,PargylineDeprenyl,,AmphetamineCocaine,,GTP,BH4,,,多

47、巴胺受體激動(dòng)劑,,一、多巴胺受體激動(dòng)劑,作用：對(duì)早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中、晚期病人。它不易引起異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng)，并可推遲和減少多巴制劑的使用。 機(jī)制：直接作用突觸后多巴胺受體。 使用：應(yīng)從小劑量開始，緩慢增加劑量，使用劑量應(yīng)個(gè)體化。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓、幻覺及意識(shí)模糊等。睡眠發(fā)作是值得注意的副作用。,多巴胺受體激動(dòng)劑,,協(xié)良行,泰舒達(dá),藥 物,,,劑 量,作 用 受 體,0.25-1mg/d,D2 +

48、， D1 +,50-100mg/d,D2 + ， D3 +,二、單胺氧化酶B抑制劑,作用：對(duì)早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中期病人?？赡苡猩窠?jīng)保護(hù)作用？它不易引起異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng)。機(jī)制：抑制多巴胺的氧化降解，減少氧化自由基的生成。 使用：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg, 兩次／日。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓。失睡多見，故不宜晚上用。,三、左旋多巴制劑,左旋多巴合并多巴脫

49、羧酶抑制劑是目前最有效的藥物。 作用：對(duì)各期病人均有效。但一般主張?jiān)诓∪顺霈F(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙或工作受到影響時(shí)使用。它對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直療效好，對(duì)震顫亦有效。 機(jī)制：補(bǔ)充外源性多巴胺前體 藥物：左旋多巴+芐絲肼 =美多巴 左旋多巴+ 卡比多巴= 帕金寧,左旋多巴制劑劑型,劑型： 普通劑型：美多巴：200mg左旋多巴 + 50mg芐絲肼復(fù)方左旋多巴：100mg左旋多巴 + 25mg芐絲肼左旋多巴控釋劑：息寧200mg左旋多巴

50、 + 50mg卡比多巴左旋多巴彌散型制劑或水劑100mg左旋多巴 + 25mg 芐絲肼,左旋多巴制劑治療原則,治療原則： 以小劑量緩慢開始，劑量應(yīng)個(gè)體化（病人需求和生活質(zhì)量），求長(zhǎng)效而不求全效一般62.5-125mg bid，每2-4天后，加125mg/天，以達(dá)到能維持一般生活質(zhì)量的最低劑量為維持劑量飯前或飯后1小時(shí)服用,左旋多巴制劑副作用,消化道癥狀 體位性低血壓、心律失常 幻覺、焦慮、錯(cuò)亂 劑末現(xiàn)象、開-關(guān)現(xiàn)象和異動(dòng)

51、癥等并發(fā)癥,四、兒茶酚甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑,作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用時(shí)間，而不增加左旋多巴的峰值血槳濃度；可增加左旋多巴通過血腦屏障進(jìn)入腦；機(jī)制：抑制外周和／或中樞多巴的降解代謝，使血漿或腦內(nèi)多巴胺明顯增加；適用癥：出現(xiàn)劑末效應(yīng)或“開-關(guān)”現(xiàn)象藥物：達(dá)是美 (Tasmar or Tolcapone) ：外周和中樞抑制劑，與左旋多巴同時(shí)服用，100mg 或 200mg, tid可能導(dǎo)致急性肝壞死,五、其它對(duì)癥

52、治療：抗膽堿能藥物,1867年Ordenstein首先使用 作用：只對(duì)以震顫為主的早期病人有效 機(jī)制：乙酰膽堿抑制劑 藥物：安坦 (2-4mg tid)副作用：口干、排尿障礙、擴(kuò)瞳、心動(dòng)過速、記憶減退、意識(shí)模糊等。對(duì)65歲以上和有認(rèn)知障礙者不用,五、其它對(duì)癥治療：金鋼烷胺,1969年Schwab等使用 作用：早期病人的運(yùn)動(dòng)遲緩和震顫、或與左旋多巴聯(lián)合用藥，可出現(xiàn)耐受性。 機(jī)制：弱興奮性氨基酸受體阻斷劑。 藥物：金鋼烷胺 (

53、50-100mg, bid or tid)副作用：少，惡心、眩暈，可加重精神癥狀。腎功能減退時(shí)不用。忌急撤藥。,病例6,男性，43歲，經(jīng)理左側(cè)肢體不自主抖動(dòng)，伴活動(dòng)不靈活2年如何治療？,病例7,男性，69歲 肢體不自主抖動(dòng)6年，行走困難1年 偶有跌倒 H&Y 3級(jí),六、早期帕金森病的治療,非藥物性治療： 教育、營(yíng)養(yǎng)、鍛練和物理治療 神經(jīng)保護(hù)性治療：維生素E和C ,CoQ10 → 丙炔苯丙胺→多巴胺受體激動(dòng)劑

54、 對(duì)癥治療：抗膽堿能藥物或金鋼烷胺 → 多巴胺受體激動(dòng)劑→ 左旋多巴制劑,影響早期治療藥物選擇的因素,年齡：小于65歲 → 多巴胺受體激動(dòng)劑； 大于65歲→左旋多巴制劑 認(rèn)知障礙：沒有→多巴胺受體激動(dòng)劑；有→ 單用左旋多巴制劑，且盡量少用其它藥 疾病嚴(yán)重程度：輕→多巴胺受體激動(dòng)劑； 重→左旋多巴制劑 對(duì)工作的影響：有→左旋多巴制劑或多巴胺受體激動(dòng)劑； 無(wú)→多巴胺受體激動(dòng)劑