保護(hù)好自己的發(fā)動機(jī)——卒心痛

1、保護(hù)好自己的發(fā)動機(jī),,卒心痛,e7d195523061f1c01da5a1f0837ac25283df40ff0a16bfd61AE6AB84AD7EB485CA8019BF267F2027DE2BF09650313B56A435BB3664F8B916CA3777391AC088C283181605E184D6D6879568EB73EB808A103F0784C8DFC3E9CDD14B61FDDA6A8A6237D2DFE3BBA

2、EC8979D824A43E015648F6CB3D1F8D3E352A4BDC9925C075CFF312C4A0BE75FDF5C,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 張松,case,高某，女，65歲。主訴：心前區(qū)悶痛反復(fù)發(fā)作1周，加重2小時。 現(xiàn)病史：患者于1周前因鄰里糾紛，情緒激動，出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，無肩臂放射痛，疼痛持續(xù)約5分鐘，經(jīng)休息后可緩解；此后反復(fù)發(fā)作，陣發(fā)性每次持續(xù)約5-10分鐘，

3、含服速效救心丸后緩解。2小時前外出買菜時上述癥狀加重，感胸骨后壓榨性疼痛，痛徹胸背，放射至左側(cè)小指并伴有牙痛，持續(xù)約30分鐘，休息及服藥后均不能緩解，伴氣促、肢冷汗出，急診求治?，F(xiàn)癥見：神清，疲倦乏力，心前區(qū)悶痛，放射左側(cè)小指，冷汗出，心悸氣促，頭暈惡心嘔吐，無頭痛。舌暗紅，苔白膩，脈滑數(shù)。既往史：2003年曾在我院查動態(tài)心電圖，提示有心肌缺血，診為“冠心病”，平時服用丹參片治療，無明顯不適；否認(rèn)既往有高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、

4、結(jié)核病史，未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。,體查：T：36.5℃ P:104次/分 R：20次/分 BP167/103mmHg一般情況：神疲，呼吸稍促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈征(-)。肺部：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心臟：心前區(qū)無起，叩診心濁音界不大，心率104次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部：腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及，腸鳴音正常。其它情況：雙下肢無水腫。理化回報: 心 電 圖：V1-5ST段弓背

5、上抬，T波深倒。 心肌酶學(xué):：Mb：弱陽性　TNI：90.1 ng/mL　AST：420 Iu　 CK：3410 Iu CKMB：70 Iu LDH：2090 Iu 血 常 規(guī)：ＷBC：20.8 10e9/L　NE：86 %　LY：7.9 %.,case,問我怎么辦？,診斷？治療原則？治療方法？,content,解剖結(jié)構(gòu),,解剖結(jié)構(gòu),,竇口解剖位置,正常右心脈（右冠脈）,,正常左心

6、脈（左冠脈）,,心脈 (右冠脈) 攣急,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,,,心脈（右冠脈）狹窄,,心脈（右冠脈）閉塞,,content,,? AMI的發(fā)病率和死亡率呈逐年增長趨勢? 我國2014年AMI病死率城市為55.32/10萬，農(nóng)村為68.6/10萬，嚴(yán)重威脅著人們的健康.? 心血管病成為我國疾病死因第一位；? 根據(jù)馬爾科夫模型預(yù)測未來20年間中國將新增2100萬急性冠脈事件，發(fā)生700萬例心源性死亡。,冠心病的

7、危險因素,脂紋形成,纖維斑塊形成,不穩(wěn)定斑塊形成,Nissen et al. In: Topol. Interventional Cardiology Update. 14;1995.,血管造影術(shù)不明顯的粥樣斑,右冠狀動脈狹窄,心絞痛/心肌梗死誘發(fā)因素,content,心肌梗死的診斷,病史臨床表現(xiàn)心電圖實驗室檢查冠脈造影,心肌損傷標(biāo)志物,項目 肌紅蛋白 CTnT CTnI CK CK-MB A

8、ST 出現(xiàn)時間(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12 敏感時間(h) 4-8 8-12 8-12 8-12 峰值時間(h) 4-8 10-24 10-24 24 10-24 24-48 持續(xù)時間(d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5,心肌梗

9、死分型,處理原則,心絞痛：硝酸酯類制劑，β-blocker,安靜休息，減少心肌耗氧ST↑心梗:無禁忌癥給予急診溶栓或PCI治療。非ST↑心梗或不穩(wěn)定型心絞痛:抗栓不溶栓或PCI,STEMI處理流程,介入治療-直接PTCA的適應(yīng)證,1、在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，直接PTCA可作為溶栓治療的替代治療，于發(fā)病12小時內(nèi)或雖超過12小時但缺血癥狀仍持續(xù)時，對梗死相關(guān)動脈進(jìn)行PTCA（ACC／AHA指南列

10、為Ⅰ 類適應(yīng)證）。 2、急性ST段抬高／Q波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI并發(fā)心原性休克患者，年齡< 75歲，AMI發(fā)病在36小時內(nèi)，并且血運重建術(shù)可在休克發(fā)生18小時內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PTCA治療（ACC／AHA指南列為Ⅰ類適應(yīng)證） PTCA:Percutaneous transluminal coronary angioplasty,介入治療-直接PTCA的適應(yīng)證,3、適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者，直接P

11、TCA可作為一種再灌注治療手段（ACC／AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證）。4、AMI患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢（TIMI血流≤2級），如可在發(fā)病12小時內(nèi)完成，可考慮進(jìn)行PTCA（ACC／AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）,,介入治療-直接PTCA的注意事項,在AMI急性期不應(yīng)對非梗死相關(guān)動脈行選擇性PTCA。發(fā)病12小時以上或己接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PTCA。直接PTCA必須避免時間延誤，必須

12、由有經(jīng)驗的術(shù)者進(jìn)行 .,溶栓治療,溶栓治療適應(yīng)證,溶栓治療禁忌證,溶栓治療藥物區(qū)別,抗血栓治療,STEMI的主要原因是冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞,因此抗血栓治療非常重要抗血栓治療包括(抗血小板和抗凝) (I,A),抗血小板治療,阿司匹林:P2y12受體抑制劑:氯吡格雷 替格瑞洛血小板糖蛋白受體(IIb/IIIa)拮抗劑:替羅非班,抗凝治療,普通肝素低分子肝素磺達(dá)肝癸鈉,其他藥物治療,1）β受體阻滯劑2）硝酸酯類合服、

13、口服或靜脈3）鈣拮抗劑，擴(kuò)冠，改善側(cè)枝循環(huán) 4）ACEI ARB 5）醛固酮受體拮抗劑 6）他汀類藥物,content,歷史悠久,解剖15世紀(jì)古埃及木乃伊：發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化病例。解剖長沙馬王堆漢墓中公元前2世紀(jì)的女尸：發(fā)現(xiàn)典型的冠狀動脈粥樣硬化病變。,真實案例,,長沙馬王堆女尸，系西漢時長沙國丞相利蒼的夫人辛追，死時年約 50 歲。 經(jīng)病理檢查，發(fā)現(xiàn)她生前患有冠心?。ㄐ耐矗用}硬化癥

14、、多發(fā)性膽石癥。經(jīng)病癥推斷，她可能由膽絞痛引起冠心?。ㄐ耐矗┌l(fā)作致死。,中醫(yī)的認(rèn)識,中醫(yī)歷代典籍記載了胸痹心痛、厥心痛、真心痛等方面的臨床表現(xiàn)、發(fā)病原因及相關(guān)論治：類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不穩(wěn)定心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病.,胸痹、厥心痛、真心痛,胸痹：以胸部悶痛，甚則胸背徹痛，喘息不得臥為主癥的一種疾?。市耐矗衡耐椿颊咧刑弁闯潭容^輕，持續(xù)時間較短，在3~5分鐘內(nèi)緩解者。真心痛（卒心痛）：猝心痛患者中疼痛劇烈，伴心悸、汗出、焦慮、

15、肢冷、面色蒼白，，持續(xù)時間較長超過15分鐘以上者。,《素問臟器法時論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛痛，兩臂內(nèi)痛?！稘h·金匱要略方論·胸痹心痛短氣病脈證治第九》：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”；,胸痹,《靈樞經(jīng)厥論篇》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！薄端?#183;諸病源侯論·卷四十

16、一·婦人妊娠病諸侯》：“夫心痛，多是風(fēng)邪痰飲，乘心之經(jīng)絡(luò)，邪氣搏于正氣，交結(jié)而痛也?！魝闹e絡(luò)而痛，則乍間乍盛，休作有時。”,心痛（真心痛）,《唐·千金要方·卷十三·胸痹》論曰：“胸痹之病，令人心中堅滿，痞急痛，肌中苦痹絞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，手不得犯，胸中幅幅而滿，短氣咳唾引痛，咽塞不利習(xí)習(xí)如癢，喉中干燥，時欲嘔吐，煩悶，自汗出，或徹引背痛，不治之，數(shù)日殺人?！薄端?#183;

17、太平圣惠方·卷四十二·治胸痹諸方》：“夫胸痹心背痛者，由臟腑虛寒，風(fēng)冷邪氣積聚在內(nèi)，上攻胸中，而乘于心。正氣與邪氣交爭，陽氣不足，陰氣有余，陰陽不合，邪正相擊，故令心背徹痛也?！?胸痹,心痛,心痛：是因心脈攣急、狹窄或閉塞引起的膻中部位及左胸膺部發(fā)作性憋悶或疼痛為主癥的一類病證。癥狀： 輕者：胸悶如窒，呼吸欠暢 重者：疼痛如刺、如灼、如絞、面色蒼白，大汗淋漓，四肢不溫。,心痛特別是真心痛，為心臟自病，其正經(jīng)

18、受邪，而病情嚴(yán)重，發(fā)病迅速，死亡率高，愈后不良，,《內(nèi)經(jīng)》：“邪客于足少陰之絡(luò)，令人卒心痛，暴脹胸脅支滿?！薄端?#183;太平圣惠方·卷四十三·心痛論》：“夫卒心痛者，由臟腑虛弱，風(fēng)邪冷熱之氣，客于手少陰之絡(luò)，正氣不足，邪氣勝盛，邪正相擊，上沖于心，心如寒狀，痛不得息，故云卒心痛也?！?卒心痛,《清·證治匯補(bǔ)·卷六·心痛章》：“有心痛者，卒然大痛，如有刀割，汗出不休，舌強(qiáng)難言，手足

19、青至節(jié)，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！薄肚?#183;張氏醫(yī)通·卷五·心痛胃脘痛》：“風(fēng)冷邪氣，入乘心絡(luò)，或府藏暴感寒氣，上乘于心，卒然心痛，或引背膂，經(jīng)久不差。”,卒心痛,病因病機(jī),年老體弱、肝腎虧虛寒、痰、瘀、氣滯、情志病機(jī)：病位在心 于肝脾腎有關(guān)，病性：本虛標(biāo)實、本虛為主,臨床表現(xiàn),1、膻中疼痛或左胸膺疼痛2、猝然發(fā)生，或時發(fā)時止，兼有胸悶、氣短3、情緒、飲食、氣候、勞倦等誘發(fā)。,鑒別診斷,,辨證救治,證

20、型：痰濁痹阻治法：泄?jié)峄硖?寬胸理氣選方：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減 冠心蘇合丸,證型：陰寒凝滯治法：辛溫通陽，散寒活血選方：當(dāng)歸四逆湯加減 冠心蘇合丸,辨證救治,證型：陽氣匱乏治法：益氣溫陽 宣痹止痛選方：參附湯合右歸飲加減 麝香保心丸、參附注射液,證型：瘀阻心脈治法：活血化瘀 通脈止痛選方：血府逐瘀湯 復(fù)方丹參滴丸 紅花注射液,,在路上遇見最真實的自己,on the way to meet the m

21、ost true self,,e7d195523061f1c01da5a1f0837ac25283df40ff0a16bfd61AE6AB84AD7EB485CA8019BF267F2027DE2BF09650313B56A435BB3664F8B916CA3777391AC088C283181605E184D6D6879568EB73EB808A103F0784C8DFC3E9CDD14B61FDDA6A8A6237D2DFE3BBA