中山醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)-急性腎小球腎炎

1、醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,急性腎小球腎炎,Acute Glomerulonephritis,AGN,蔣小云,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,急性腎小球腎炎,AGN — 感染后免疫反應(yīng)性腎小球疾病急性起病，血尿，少尿，水腫，高血壓,急性腎炎綜合征,急性鏈球菌感染后腎炎(APSGN),（acute poststreptococcal,glomerulonephritis）,占兒科泌尿系疾病的首位,醫(yī)學(xué)課件園 w

2、ww.yxkjy.com,一、致病原,細(xì)菌,⑴ A組β- 溶血性鏈球菌中的致腎炎菌株,12型：呼吸道感染49型：皮膚感染,致腎炎抗原：M蛋白,內(nèi)鏈球菌素,腎炎菌株協(xié)同蛋白自身IgG抗原,病因（1）,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,⑵ 葡萄球菌、肺炎球菌、傷寒桿菌,病毒：流感病毒、柯薩奇病毒等其他：真菌、原蟲、支原體等,二、機體因素,AGN發(fā)病與遺傳易感因素有關(guān)—“腎,炎素質(zhì)”,病因（2）,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxk

3、jy.com,,,,,,植入毛細(xì)血管壁+Ab原位IC,APSGN發(fā)病機理與臨床表現(xiàn)的關(guān)系,Ab+ 鏈球菌抗原（Ag）自身IgG抗原（Ag）CIC沉積GBM上皮側(cè)腎臟免疫性炎癥反應(yīng)激活補體、釋放炎癥介質(zhì),醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,,,,,,,,,,,白、RBC、WBC、,激活補體、釋放炎癥介質(zhì),腎小球內(nèi)皮C↑、系膜C↑,GBM

4、斷裂,尿改變（尿蛋管型）,毛細(xì)血管腔狹窄/閉塞GFR↓，Kf↓→ 尿少/無尿,水鈉潴留血容量↑,氮質(zhì)血癥ARF高血壓/高血壓腦病循環(huán)充血水腫,過敏毒素,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,病理（1）彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎,特光電,點：彌漫、增生、滲出、駝峰形成鏡：腎小球增大，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系 膜細(xì)胞增生，

5、有WBC浸潤鏡：上皮細(xì)胞下電子致密物呈駝峰狀,沉積免疫熒光：沿毛細(xì)血管壁和系膜區(qū)有顆粒狀C3和 IgG沉積,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,病理（2）,正常腎小球毛細(xì)血管袢,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,AGN的毛細(xì)血管袢,免疫復(fù)合物,內(nèi)皮細(xì)胞,白細(xì)胞,系膜細(xì)胞,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,醫(yī)學(xué)課件園 www.

6、yxkjy.com,臨床表現(xiàn)（1）發(fā)病年齡：5～10歲多見，< 2歲者罕見,性季,別：男多于女節(jié)：四季散發(fā)，秋、冬季發(fā)病高峰,㈠ 前驅(qū)感染呼吸道感染：間歇期1～2W皮膚感染：間歇期2～3W,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,㈡ 典型病例,● 水腫：下行性、緊張性● 尿改變,血尿：肉眼血尿（30～50%）：茶色、洗肉水樣,鏡下血尿：1～3m，數(shù)月至1年甚至1年,尿少：較平時少 1/3～1

7、/2,標(biāo)準(zhǔn)：< 250ml/m2/d,● 高血壓：,學(xué)齡兒童BP >17.5/12kpa(130/90mmHg),學(xué)齡前兒童BP >16.0/10.5kpa(120/80mmHg）,臨床表現(xiàn)（2）,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,(三) 嚴(yán)重病例,1. 循環(huán)充血,原因：水鈉潴留，血容量↑，循環(huán)負(fù)荷↑,表現(xiàn): 胸悶，呼吸困難,端坐呼吸

8、，肺底濕,性羅音，心率↑，奔馬律，心臟擴大， 肝大，頸靜脈怒張,臨床表現(xiàn)（3）,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,臨床表現(xiàn)（4）2. 高血壓腦病,原因：全身高血壓,腦血管痙攣腦小動脈擴張,腦缺氧腦水腫,表現(xiàn)：血壓急驟升高，煩躁、頭痛、惡心嘔吐若伴視力障礙、驚厥或昏迷三癥狀之一，可確診,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,3. 急性腎衰竭,原因：腎小球濾過率↓,表現(xiàn)：少尿（<250m

9、l/m2.d）、無尿（<30～50ml/d）,水過多：水腫、高血壓、肺水腫氮質(zhì)血癥：BUN≥15mmol/L，Cr≥176umol/LGFR <30ml/1.73m2/分電解質(zhì)紊亂：高鉀、低鈉、低鈣、高磷血癥代謝性酸中毒：CO2CP↓,臨床表現(xiàn)（5）,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,臨床表現(xiàn)（6）,㈢ 非典型病例,●無癥狀病例：亞臨床經(jīng)過，鏡下血尿,●腎外癥狀性腎炎：以水腫、高血壓起病,尿改變輕微

10、或無改變,●具腎病表現(xiàn)的急性腎炎：大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥、水腫可凹陷性,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,實驗室檢查,●尿常規(guī)：RBC++～+++，WBC+～++、蛋白+～++,RBC管型、顆粒/透明管型,●血常規(guī)：輕度貧血，WBC正?；蛟黾印?ESR ↑,●腎功能：GFR↓，BUN↑，Cr ↑,●有關(guān)鏈球菌感染的細(xì)菌學(xué)和免疫學(xué)檢查,感染灶細(xì)菌培養(yǎng)陽性率僅20%-30%,ASO↑,ADNaseB↑,AD

11、PNase↑，AHase ↑,●血補體：起病2W內(nèi)C3↓，4～8W恢復(fù)正常,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,診斷,AGN,◆ 臨床急性起病，有少尿、水腫、血尿、高血壓◆ 尿檢查有蛋白、紅細(xì)胞和管型,APSGN,◆ 起病前1～3W有鏈球菌前驅(qū)感染,◆ 血清C3降低,◆ ASO或ADNaseB↑,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,鑒別診斷（1）,1.以急性腎炎綜合征起病的某些原發(fā)性腎炎,急進性腎炎：病程2～3周時病情急劇

12、惡化,持續(xù)少尿或無尿，高血壓顯著,進行性腎功能減退,ASO不高，C3不低,腎活檢：>50%腎小球有新月體形成,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,鑒別診斷（2）,IgA腎?。焊腥就窖?反復(fù)發(fā)作,無水腫,高血壓，血補體不低,膜增生性腎炎：蛋白尿明顯,血清補體持,續(xù)低下,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,鑒別診斷（3）,2. 慢性腎炎急性發(fā)作,前驅(qū)感染期短，腎功能持續(xù)不好轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良，貧血，生長發(fā)育滯后,3. 繼發(fā)性腎

13、炎HS、SLE、HBV等,4. 特發(fā)性腎病綜合征有無鏈球菌感染證據(jù),血清補體的規(guī)律性變化,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,治療（1）,自限性疾病，無特異療法,一、一般處理,休息：臥床 1～2W,ESR正常，尿常規(guī)好轉(zhuǎn)可復(fù)學(xué)尿Addiss計數(shù)正?？烧；顒?飲食：低鹽飲食（鈉鹽60～120mg/kg/d）,低蛋白飲食（蛋白0.5g/kg/d）,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,治療（2）,二、抗生素,PG：

14、5萬μ/kg/d，分二次肌注，用7～10天紅霉素或其他有效抗生素,三、對癥治療,●利尿：HCT 1～2mg/kg/次，Bid～tid, po,Lasix 1～2mg/kg/次，q6～8h po or im,or iv,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,禁用：保鉀利尿劑（安體舒通、氨苯喋啶）,滲透性利尿劑（低分子右旋糖）●降壓：休息、限水、鈉的攝入,舒張壓>90mmHg時用藥,Nifedipine 0.2～0.3

15、 mg/kg/次，q6-8h 舌下含服,Hydralazine 1～2 mg/kg/d，分三次 po,Reserpin 0.07mg/kg/次(最大≯1.5 mg/次）im,后按0.02mg/kg/d，分三次 po,治療（3）,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,,5% GS 500ml,1μg/kg/分 ≯ 8μg/kg/分二氮嗪（diazoxide）：3～5mg/kg/次 IV● 鎮(zhèn)靜、止驚：Valium，10%

16、 Chlor Hydrate● 脫水、利尿：高張GS、Lasix● 吸氧,治療（4）四、嚴(yán)重病例的治療1．高血壓腦病● 降壓：硝普鈉（ Sodium Nitroprusside）硝普鈉 25mg,iv drip,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,2. 嚴(yán)重循環(huán)充血,● 嚴(yán)格限水、鈉攝入量● 利尿：Lasix iv,● 降壓：Sodium Nitroprusside● 快速強心藥：Cedila

17、nd● 透析、血液濾過,治療（5）,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,3.急性腎衰竭,● 嚴(yán)格控制入液量,攝入量=前一天尿量+不顯性失水量+異,性丟失量-內(nèi)生水,● 利尿劑： Lasix 2mg/kg/次 5mg/kg/次 iv● 減輕高分解代謝狀態(tài)（控制感染、供給,足夠的能量）,● 維持電解質(zhì)和酸堿平衡,● 透析：腹膜透析、血液透析,治療（6）,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,● 10%葡萄糖酸鈣：0.5ml

18、/kg,iv,● 5%碳酸氫鈉：3-5ml/kg,iv drip,● 25%葡萄糖0.5g/kg +胰島素0.15ü/kg● 陽離子交換樹脂 0.5～1g/kg/d● 透析治療,治療（7）高鉀血癥的處理● 限制鉀的攝入,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,代謝性酸中毒的處理,輕、中度酸中毒：不補堿,重度酸中毒：5%NaHCO3 5ml/kg iv dirp,低鈉血癥的處理,血鈉<120mm

19、ol/L，有癥狀才予補鈉3%NaCl 12ml/kg 提高血清鈉10mmol/L,治療（8）,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,透析治療指征,● 嚴(yán)重水潴留，有肺水腫、腦水腫傾向● 血鉀>6.5mmol/L,● BUN>43mmol/L或每日以10mmol/L遞增,● 難以糾正酸中毒：CO2CP<10mmol/L,治療（9）,醫(yī)學(xué)課件園 www.yxkjy.com,預(yù) 后,? 病毒所致者預(yù)后良好,?