2010年美國aha大會心衰臨床試驗評述

1、20102010年美國年美國AHAAHA大會心衰臨床試驗評述大會心衰臨床試驗評述EMPHASISHF試驗試驗依普利酮對輕度心衰患者住院和生存影響的研究（EplerenoneinMildPatientsHospitalizationSurvivalStudyinHeartFailure（EMPHASISHF）入選2737例輕度心衰患者（NYHAⅠ～Ⅱ級）隨機(jī)至依普利酮或安慰劑組。所有患者均給予標(biāo)準(zhǔn)的抗心衰治療。結(jié)果表明，主要復(fù)合終點死亡和

2、因心衰住院的風(fēng)險，依普利酮組較之安慰劑組顯著降低37%（圖1）；此外，全因死亡率降低24%，全因住院率降低23%，因心衰住院率降低42%。而且，亞組分析表明，在各種不同狀況的患者中，依普利酮同樣顯示了對主要復(fù)合終點的有益影響，其結(jié)果與整個研究完全一致。由于上述結(jié)果是在該研究預(yù)定的中期評估中獲得的，尤其是由于研究結(jié)果顯示依普利酮的應(yīng)用對患者產(chǎn)生“壓倒性”的有益結(jié)果，該研究提前中止。研究結(jié)果還表明，高鉀血癥的發(fā)生率較高，但兩組并無統(tǒng)計學(xué)上的

3、顯著差異；因高鉀血癥住院或腎功能惡化的發(fā)生率兩組也無顯著差異。主要研究者Zannad教授指出：“伴收縮性心衰和輕度癥狀的患者，在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用依普利酮，可改善患者的生存和防止因心衰的再住院。結(jié)合晚近的其他臨床試驗，該研究為改善目前的臨床抗心衰治療提供了充分的證據(jù)”。他的表述是有根據(jù)的。這一研究的確將有助于改變目前的心衰治療方案和路徑。傳統(tǒng)上，心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療包括利尿劑、ACEI和β阻滯劑，如療效不滿意，心功能（NYHA）Ⅲ～Ⅳ級

4、患者可以加用醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯（RALES）或依普利酮（EPHESUS試驗），而心功能Ⅱ級者則適合加用地高辛（DIG試驗），EMPHASISHF研究表明NYHAⅠⅡ級患者在標(biāo)準(zhǔn)治療下加用依普利酮不僅對患者有益，而且也是安全的。這就使NYHAⅠⅡ級，尤其Ⅱ患者在抗心衰藥物應(yīng)用上增加了一種選擇，而且也進(jìn)一步擴(kuò)大了醛固酮受體拮抗劑在心衰中應(yīng)用的范圍。我國目前依普利酮尚未上市，原則上螺內(nèi)酯可以替代并取得與依普利酮一樣有益的療效。RAFT試驗

5、試驗院外心衰患者再同步化和除顫復(fù)律治療研究（ResynchronizationDefibrillatftheAmbulatyHeartFailureTrial，RAFT）是一項多中心、雙盲和隨機(jī)對照的臨床試驗，共入選1798例輕至中度心衰（NYHAⅡ～Ⅲ級）患者，分為CRTICD治療組（894例）或單用ICD組（904例）。所有患者LVEF≤30%、QRS波增寬。其中80%患者的心衰為輕度的（NYHAⅡ級），23患者為缺血性心臟病，平均

6、LVEF為23%。主要終點為死亡率和因心衰住院（＞24h）率。ENDNF試驗證實，奈西立肽是安全的，不會加重腎功能損害，也不會增加病死率，似乎可以洗刷既往一些小樣本觀察中提出的疑慮；但該試驗同時也表明，其實際療效仍不能充分肯定，因急性期（30天）的死亡和再住院并未降低，只是氣急癥狀呈非顯著性降低。顯然對這一藥物還需要進(jìn)一步評價和觀察。該研究采用的先給予負(fù)荷劑量的方法，以及持續(xù)長達(dá)7天的靜脈不間斷滴注是否妥當(dāng)，也值得加以評估。ADVANC

7、E試驗試驗一種小型的左室輔助裝置（LVAD）用于晚期心衰治療的評估研究（EvaluationoftheHeartwareVentricularAssistSystemftheTreatmentofAdvancedHeartFailure，ADVANCE）。此種裝置名為Heartware（HVAD）可植入于心包空隙內(nèi)。該研究在美國30個醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行。HVAD治療組137例均為等待心臟移植的患者。對照組499例均為登記的、應(yīng)用LVAD作為心

8、臟移植前過渡的患者。隨訪時間為一年。主要臨床終點為植入后180天仍存活，進(jìn)而做心臟移植，或病情恢復(fù)足以移去輔助裝置的患者比率。結(jié)果主要終點的成功率HVAD組（92%）不遜于對照組（90%）。與基線狀況相比較，HVAD植入后3個月心功能和生活質(zhì)量改善。一年的生存率HVAD組為91%，對照組為86%，無顯著差異?？偟闹v，HVAD組不良事件發(fā)生率也少于對照組。主要研究者Aaronson教授指出：“由于心功能和生活質(zhì)量顯著改善的程度與接受心臟移

9、植術(shù)相仿，此種小型裝置為那些需要心室支持的患者提供了一種新的可能性，以便獲得心臟移植”?！岸?，HVAD體積?。ê穸葍H為4.2mm）、易于植入，較之已經(jīng)商業(yè)用的LVAD具有一定的優(yōu)勢”。在討論中，Yacoub教授指出，HVAD組腦卒中發(fā)生率較高，缺血性腦卒中為7.1%，對照組為2.9%。但腦卒中絕大多數(shù)出現(xiàn)于植入后48h，故很可能與外科手術(shù)相關(guān)。HVAD屬于第三代的LVAD，正如Yacoub教授所說，ADVANCE研究具有里程碑意義，在

10、探索LVAD更為理想地用于臨床實踐的長期努力中，終于取得了重大的新進(jìn)展。LVAD臨床上有兩個主要用途，一是作為心臟移植前的過渡，用于晚期慢性心衰患者；二是作為一種非藥物治療手段用于急性心衰。由于業(yè)已應(yīng)用的LVAD大多體積較大，植入困難，不良事件又較多，使其臨床應(yīng)用極大地受到限制。HVAD的問世傳達(dá)了一個重要信息，裝置的小型化完全可能。ADVANCE研究為這一過程提供了巨大的推動力。今后小型的LVAD將有可能成為上述兩類患者更實用的技術(shù)，