咸陽市2010年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法

1、咸陽市咸陽市20102010年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法咸陽市咸陽市20102010年城鎮(zhèn)職工基本年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法（20102010年元月二十日）年元月二十日）第一條第一條根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和陜西省人民政府《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革總體規(guī)劃的通知》規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制訂本辦法。第二條第二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店制度。凡經(jīng)各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)院、衛(wèi)生院、門診部、衛(wèi)生所室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站所)和經(jīng)各級(jí)醫(yī)藥主管部門核發(fā)藥品經(jīng)營許可證的醫(yī)藥銷售單位，愿意承擔(dān)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的，可向市人民政府人力資源和社會(huì)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，并提供必要資料。市人民政府人力資源和社會(huì)保障行政部門審查合格后，發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店資格證書。第三條第三條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從取得定點(diǎn)資格證書的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店中

3、，根據(jù)參保職工的分布，合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的數(shù)量，并與其簽定包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)或藥費(fèi)結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用或藥費(fèi)審核與控制等內(nèi)容的服務(wù)協(xié)議，明確規(guī)范雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。該協(xié)議應(yīng)經(jīng)市人民政府人力資源和社會(huì)保障行政部門備案。第四條第四條二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立專門醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（醫(yī)院醫(yī)保科），配備專職管理人員，其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)

4、管理工作，審核醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、醫(yī)保IC卡和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，并按要求及時(shí)準(zhǔn)確提供、填報(bào)有關(guān)信息和報(bào)表。第五條第五條建立由當(dāng)?shù)厝嗣裾畡趧?dòng)和社會(huì)保障行政部門牽頭，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主，聘請(qǐng)衛(wèi)生行政參保職工每一次住院可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用總額在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保職工個(gè)人分擔(dān)。參保職工在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，在職職工負(fù)擔(dān)10%，退休人員負(fù)擔(dān)8%；參保職工在二級(jí)

5、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，在職職工負(fù)擔(dān)8%，退休人員負(fù)擔(dān)6%；參保職工在一級(jí)（含掛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，在職職工負(fù)擔(dān)6%，退休人員負(fù)擔(dān)4%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院，在職職工負(fù)擔(dān)6%，退休職工負(fù)擔(dān)4%，其余部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。第十一條第十一條跨年度（僅限一個(gè)年度）住院患者（含上一年度已發(fā)生未報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的）可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由新年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按政策規(guī)定支付。第十二條第十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)

6、構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用、定點(diǎn)藥店購藥費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生且須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。第十三條第十三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用，實(shí)行“總量控制下的據(jù)實(shí)結(jié)算辦法”。具體結(jié)算辦法由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂協(xié)議時(shí)予以明確。第十四條第十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店每月結(jié)算一次，每月25日前支付上月應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用總額的90%，其余10%留待年終綜合考核后按考核規(guī)定予以支付，綜合考核標(biāo)準(zhǔn)

7、在簽訂協(xié)議時(shí)予以明確。第十五條第十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥統(tǒng)一執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（2005版）（以下簡稱《藥品目錄》）?！端幤纺夸洝分械募最愃幤焚M(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。乙類藥品費(fèi)用的自付比例為（非分段計(jì)算）：乙類藥品總費(fèi)用在5000（含5000）元以下，個(gè)人先自付10%；乙類藥品總費(fèi)用在50007500（含7500）元，個(gè)人先自付12%；乙類藥品總費(fèi)用在750010000（含10000）元，個(gè)人先自付15