理賠部分

1、1理賠知識(shí)部分部分1、重開(kāi)重開(kāi)賠案是指對(duì)已經(jīng)結(jié)案或拒賠處理的案件，在滿足規(guī)定條件的情況下，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的審批流程后，在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中將其恢復(fù)成為未決狀態(tài)，對(duì)原有信息進(jìn)行修改的一項(xiàng)操作。重開(kāi)重開(kāi)賠案的條件案的條件涉及法律訴訟案件，法院最終判決結(jié)果與我公司原處理情況存在差異；被保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)合同，對(duì)原本拒賠案件重新提出索賠，或要求提高賠付金額和賠付項(xiàng)目，且被保險(xiǎn)人理由成立；涉及對(duì)商業(yè)車險(xiǎn)與交強(qiáng)險(xiǎn)案件賠款或費(fèi)用的重新歸集；原賠案處理出現(xiàn)差錯(cuò)2、未決未

2、決賠案是指報(bào)案后尚未進(jìn)行結(jié)案、注銷或拒賠處理的賠案，包含報(bào)案未立案和立案未結(jié)案兩部分，目前業(yè)務(wù)上只對(duì)立案未結(jié)案的未決賠案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)案以核賠通過(guò)為前提標(biāo)志。未決賠案是綜合業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱業(yè)務(wù)系統(tǒng))中的未決賠案和省間通賠系統(tǒng)中的未決賠案兩部分之和。3、未決未決賠款是指未決賠案將來(lái)可能發(fā)生的賠款支出，包含報(bào)案未立案未決賠款和立案未結(jié)案未決賠款兩部分，目前業(yè)務(wù)上只對(duì)立案未結(jié)案案件的未決賠款進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，報(bào)案未立案未決賠款由精算部門(mén)通過(guò)精算方

3、法計(jì)算。未決賠款是業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的未決賠款和省間通賠系統(tǒng)中的未決賠款兩部分之和。4、未決未決賠款準(zhǔn)款準(zhǔn)備金是為尚未結(jié)案的賠案提取的準(zhǔn)備金，包括已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金、已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金、理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金以及公司規(guī)定的其他準(zhǔn)備金。已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金是為已立案未結(jié)案的未決賠案提取的準(zhǔn)備金，已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金是為已發(fā)生未報(bào)案案件和已報(bào)案未立案案件提取的準(zhǔn)備金，理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金是為理賠過(guò)程中發(fā)生的直接和間接理賠費(fèi)用提取的準(zhǔn)備

4、金。已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金以及與其對(duì)應(yīng)的直接理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金，以業(yè)務(wù)系統(tǒng)和省間通賠系統(tǒng)中的未決賠款為依據(jù)進(jìn)行評(píng)估；已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金、間接理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金和其他準(zhǔn)備金均按照精算方法確定。6、案件注案件注銷條件條件（一）報(bào)案注銷必須滿足以下條件之一：重復(fù)報(bào)案；不屬于保險(xiǎn)責(zé)任；屬于保險(xiǎn)責(zé)任，但客戶放棄索賠；無(wú)效報(bào)案（客戶報(bào)錯(cuò)案、95518專線人員錄入錯(cuò)誤、產(chǎn)品線部門(mén)出錯(cuò)保單等）。（二）立案注銷必須滿足以下條件之一：不屬于保險(xiǎn)責(zé)任；屬

5、于保險(xiǎn)責(zé)任，但客戶放棄索賠；客戶已報(bào)案，但自出險(xiǎn)之日起兩年內(nèi)未提交索賠申請(qǐng)書(shū)及相關(guān)理賠單證的案件（無(wú)論客戶是否已經(jīng)在現(xiàn)場(chǎng)查勘報(bào)告及出險(xiǎn)通知書(shū)上簽字）；無(wú)效數(shù)據(jù)（垃圾數(shù)據(jù)）；7、報(bào)案注案注銷恢復(fù)恢復(fù)首先由注銷恢復(fù)申請(qǐng)人（95518專線人員或查勘定損人員）提出書(shū)面申請(qǐng)（附表6），注明注銷恢復(fù)的原因等內(nèi)容，并附原注銷書(shū)面申請(qǐng)（附表4）和客戶重新索賠的書(shū)面材料或查勘人員的書(shū)面意見(jiàn)。對(duì)已實(shí)現(xiàn)95518省集中的分公司，報(bào)案注銷恢復(fù)申請(qǐng)要呈報(bào)省級(jí)分公

6、司95518客戶服務(wù)中心主任、省級(jí)分公司理賠客戶服務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)逐級(jí)審批后，指定專人在系統(tǒng)中恢復(fù)已注銷的報(bào)案。對(duì)未實(shí)現(xiàn)95518省集中的分公司，報(bào)案注銷恢復(fù)申請(qǐng)要呈報(bào)地、市分公司理賠客戶服務(wù)中心主任、地、市分公司分管領(lǐng)導(dǎo)逐級(jí)審批后，指定專人在95518系統(tǒng)中恢復(fù)已注銷報(bào)案。報(bào)案注銷恢復(fù)清單每月末要報(bào)備省級(jí)分公司理賠客戶服務(wù)部。8、立案注立案注銷恢復(fù)恢復(fù)首先由注銷恢復(fù)申請(qǐng)人（立案人員）提出書(shū)面申請(qǐng)（附表7），注明注銷恢復(fù)的原因等內(nèi)容，并附原注銷

7、書(shū)面申請(qǐng)（附表5）和客戶重新索賠的書(shū)面材料或查勘人員的書(shū)面意見(jiàn)。交地、市分公司理賠客戶服務(wù)中心主任簽字，之后報(bào)地、市分公司分管領(lǐng)導(dǎo)、省級(jí)分公司理賠客戶服務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)、省級(jí)分公司分管領(lǐng)導(dǎo)逐級(jí)審批。自賠案件和省內(nèi)通賠案件由省級(jí)分公司指定相關(guān)人員在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中恢復(fù)，省間通賠案件交由總公司信息技術(shù)部處理。9、保、保險(xiǎn)理賠的原的原則：1）重合同、守信用的原則；2）實(shí)是求是的原則；3）主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理的原則。3答：當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食

8、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)確定23、請(qǐng)敘述最高人民法院對(duì)人身?yè)p害賠償?shù)乃痉ń忉?，?qǐng)問(wèn)：對(duì)誤工費(fèi)如何計(jì)算賠償？答：一是根據(jù)受害人的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天。二是受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算。受害人無(wú)固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算；受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地或出險(xiǎn)地相同或者相近行業(yè)

9、上一年度職工的平均工資計(jì)算。三是受害人死亡其親屬辦理喪葬事宜誤工的，誤工時(shí)間應(yīng)當(dāng)遵循合情合理的原則酌情確定。（回答對(duì)前兩條即得滿分）24、根據(jù)《2009版車險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)》，請(qǐng)問(wèn)：對(duì)護(hù)理費(fèi)如何計(jì)算賠償？答：護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒(méi)有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見(jiàn)的，可以參

10、照確定護(hù)理人員人數(shù)。護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長(zhǎng)不超過(guò)二十年。受害人定殘后的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級(jí)別。（主要內(nèi)容回答正確，也算對(duì)）25、根據(jù)《2009版車險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)》，請(qǐng)問(wèn)：交強(qiáng)險(xiǎn)理賠時(shí)，對(duì)精神損害撫慰金如何計(jì)算賠償？受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權(quán)利人向人民法院請(qǐng)求賠償精神損害

11、撫慰金的，適用《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》予以確定。機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)在死亡傷殘責(zé)任限額內(nèi)，原則上最后賠付精神損害撫慰金。26、根據(jù)《2009版車險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)》，請(qǐng)說(shuō)明在護(hù)理費(fèi)認(rèn)可時(shí)，護(hù)理人數(shù)核定的標(biāo)準(zhǔn)？答：護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見(jiàn)的，可以參照確定護(hù)理人數(shù)，一般以兩人為限。住院期間的護(hù)理（陪護(hù)）人數(shù)應(yīng)以醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師的意見(jiàn)為主；出院后的護(hù)理（陪護(hù)）的必要性和陪護(hù)人數(shù)，醫(yī)療

12、審核人員應(yīng)根據(jù)病歷中所述的出院情況和醫(yī)院建議確定。27、機(jī)動(dòng)車車險(xiǎn)損失險(xiǎn)保險(xiǎn)條款責(zé)任免除中的車輪單獨(dú)損壞是指什么？答：指未發(fā)生被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車其他部位的損壞，僅發(fā)生輪胎、輪輞、輪轂罩的分別單獨(dú)損壞，或上述三者之中任意二者的共同損壞，或三者的共同損壞。28、查勘定損員在定損中應(yīng)遵循的定損原則是什么？答：1、修理范圍僅限于本次事故中所造成的車輛損失。2、能修理的零部件，盡量修復(fù)，不要隨意更換新的零部件。3、能局部修復(fù)的不能擴(kuò)大到整體修量。4、能

13、更換零部件的堅(jiān)決不更換總成件。5、根據(jù)修復(fù)工藝難易程度，參照當(dāng)?shù)毓r(shí)費(fèi)用水平，準(zhǔn)確確定工時(shí)費(fèi)用。6、準(zhǔn)確掌握汽車零配件價(jià)格。（答對(duì)4項(xiàng)即算對(duì)）29、根據(jù)《09版車險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)》中對(duì)交強(qiáng)險(xiǎn)“無(wú)責(zé)代賠”的處理方式規(guī)定，請(qǐng)回答：同時(shí)滿足哪些條件的雙方或多方事故，才能適用于交強(qiáng)險(xiǎn)“無(wú)責(zé)代賠”處理？答：1、兩方或多方機(jī)動(dòng)車互碰，各方均投保交強(qiáng)險(xiǎn)；2、交警認(rèn)定或根據(jù)法律法規(guī)能夠協(xié)商確定事故責(zé)任，“一方無(wú)責(zé)、一方全責(zé)”或“多方有責(zé)、多方無(wú)責(zé)”；3、無(wú)責(zé)

14、方車號(hào)、交強(qiáng)險(xiǎn)保險(xiǎn)人明確。30、根據(jù)《2009車險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)規(guī)程》，請(qǐng)對(duì)后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行解釋？答：后續(xù)治療費(fèi)是指對(duì)損傷經(jīng)治療后體征固定而遺留功能障礙需再次治療的或傷情尚未恢復(fù)需二次治療所需要的費(fèi)用。31、根據(jù)、根據(jù)《2009車險(xiǎn)車險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)規(guī)賠實(shí)務(wù)規(guī)程》，請(qǐng)說(shuō)請(qǐng)說(shuō)出喪葬費(fèi)的計(jì)算依據(jù)？算依據(jù)？答：按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個(gè)月工資總額計(jì)算。32、根據(jù)《省分公司預(yù)付賠款管理辦法》規(guī)定，預(yù)付賠款的支付條件是什么？答：滿足下

15、列條件之一的方可支付預(yù)付賠款：一是具體一定社會(huì)影響的賠案；二是優(yōu)質(zhì)大客戶賠案；三是大面積自然災(zāi)害事故；四是達(dá)到法定或合同約定賠款時(shí)限的賠案。（答對(duì)3條算對(duì)）33、根據(jù)交強(qiáng)險(xiǎn)條款第十條規(guī)定：哪些情況下，交強(qiáng)險(xiǎn)不負(fù)責(zé)賠償和墊付？答：因受害人故意造成的交通事故的損失；被保險(xiǎn)人所有的財(cái)產(chǎn)及被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車上的財(cái)產(chǎn)遭受的損失；被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故，致使受害人停業(yè)、停駛、停電、停水、停氣、停產(chǎn)、通訊或者網(wǎng)絡(luò)中斷、數(shù)據(jù)丟失、電壓變化等造成的損失以及受