真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)

1、侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)近年來(lái)由于造血干細(xì)胞移植(HSCT)、實(shí)體器官移植的廣泛開(kāi)展、高度免疫抑制劑和大劑量化療藥物的應(yīng)用以及各種導(dǎo)管的體內(nèi)介入、留置等，臨床上侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfectionsIPFI）的發(fā)病率明顯上升。IPFI也日益成為導(dǎo)致器官移植受者、惡性血液病和惡性腫瘤患者以及其他危

2、重患者的死亡原因之一。IPFI的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則至今尚未統(tǒng)一。為了規(guī)范我國(guó)IPFI的診斷與治療，中國(guó)侵襲性肺部真菌感染工作組經(jīng)反復(fù)討論，參照歐美國(guó)家的相關(guān)診斷與治療指南，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，制定出我國(guó)IPFI的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則（草案），供國(guó)內(nèi)同道在臨床實(shí)踐中借鑒。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)一、定義IPFI是不包括真菌寄生和過(guò)敏所致的支氣管肺部真菌感染，分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種類(lèi)型。引起IPFI常見(jiàn)的真菌主要是念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、接合菌（主要指

3、毛霉）和肺孢子菌等。IPFI的診斷由宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)四部分組成。臨床診斷IPFI時(shí)要充分結(jié)合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病。診斷IPFI分確診、臨床診斷及擬診3個(gè)級(jí)別。二、確診IPFI至少符合1項(xiàng)宿主因素（附錄1），肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征（附錄2）及下列1項(xiàng)微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù)。1.霉菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)伴

4、有相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標(biāo)本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)需結(jié)合臨床，要排除標(biāo)本污染。表1IPFI的診斷標(biāo)準(zhǔn)宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診★▲臨床診斷擬診注：★原發(fā)性者無(wú)宿主因素，▲肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（除外肺孢子菌）2.酵母菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出酵母菌細(xì)胞和（或）假菌絲。肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。3.肺孢子菌：

5、肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。三、臨床診斷IPFI無(wú)發(fā)病時(shí)應(yīng)注意保護(hù)環(huán)境（有條件時(shí)應(yīng)入住層流室），及時(shí)處理漏水、溢水，濕式清潔病房，不用布飾家具與地毯，不布置花卉與觀賞植物。當(dāng)院內(nèi)有建筑物施工或患者離開(kāi)保護(hù)性環(huán)境時(shí)，應(yīng)佩戴高保護(hù)性口罩。一旦有IPFI發(fā)病時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)和改進(jìn)保護(hù)性環(huán)境，消毒污染物包括房間墻壁，清除感染源。除非出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行病例，不主張使用抗真菌藥物預(yù)防。2.靶向治療

6、：當(dāng)艾滋病患者外周血CD4＜200μl或出現(xiàn)口咽部念珠菌病時(shí)，應(yīng)用復(fù)方磺胺甲唑(SMZTMP)預(yù)防肺孢子菌肺炎。推薦方案：口服SMZTMP2片(每片含SMZ400mg、TMP80mg)，1次／d。療程持續(xù)至外周血CD4＞200／μl后3個(gè)月。當(dāng)外周血CD4＜50／μl時(shí)亦可用氟康唑或伊曲康唑口服預(yù)防隱球菌病。對(duì)異體或自體HSCT受者，推薦口服SMZTMP2片，1次／d，預(yù)防性用藥。于移植前2～3周開(kāi)始服藥，至植入后6個(gè)月；若持續(xù)接受免疫

7、抑制劑或慢性移植物抗宿主病患者，預(yù)防用藥應(yīng)予繼續(xù)。對(duì)實(shí)體器官移植受者，術(shù)后可用氟康唑100mg／d，或伊曲康唑口服液200mg／d，預(yù)防真菌感染，療程視病情而定。3.擬診治療：即通常所謂經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)綜合考慮廣譜、有效、安全和效價(jià)比等因素選擇抗真菌藥物，參考附錄4。4.臨床診斷治療：亦稱(chēng)先發(fā)治療(preemptivetherapy)。對(duì)在有宿主因素的患者開(kāi)展系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測(cè)，包括每周2次胸部攝片或CT掃描或真菌培養(yǎng)，或真菌抗原檢測(cè)。如發(fā)現(xiàn)

8、陽(yáng)性結(jié)果，按臨床診斷IPFI，立即開(kāi)始抗真菌治療。藥物選擇參考所檢測(cè)到的真菌種類(lèi)而定。5.確診治療：即靶向治療。針對(duì)真菌種類(lèi)進(jìn)行特異性抗真菌治療。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學(xué)特點(diǎn)、真菌種類(lèi)、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。二、常見(jiàn)IPFI的抗真菌治療1.支氣管肺念珠菌?。喊啄钪榫腥緫?yīng)用氟康唑，參考病情嚴(yán)重程度確定劑量。亦可選擇伊曲康唑、兩性霉素B(或含脂制劑)、卡泊芬凈(中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局尚未批準(zhǔn)其用于念珠菌治療)、伏立康唑

9、。目前非白念珠菌對(duì)氟康唑的耐藥率有上升趨勢(shì)，實(shí)驗(yàn)室在培養(yǎng)分離出念珠菌后應(yīng)鑒定出菌種。各種念珠菌感染的推薦治療用藥參見(jiàn)表2。療程視治療反應(yīng)而定，要求肺部病灶基本吸收方能停藥。2.侵襲性肺曲霉?。簜鹘y(tǒng)治療為兩性霉素B(或含脂制劑)。但目前通常選用伊曲康唑治療，危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈。必要時(shí)可聯(lián)合2種不同類(lèi)型的抗真菌藥物治療。3.肺隱球菌?。翰ド⑿头坞[球菌病或病變雖然局限，但宿主存在免疫損害時(shí)，推薦兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶或氟康唑治