尿路感染的抗菌治療原則

1、尿路感染的抗菌治療原則,王明貴復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院抗生素研究所,流行病學(xué),尿路感染為院外感染的第2位原因，但最近資料顯示為第3位全球每年1.5億人罹患尿路感染，所消耗的醫(yī)療費(fèi)用約為60億美元美國每年超過800萬人就診（多為膀胱炎），超過10萬人住院（多為腎盂腎炎）尿路感染占院內(nèi)感染的35-45％，為院內(nèi)GNB敗血癥的首位原因院內(nèi)尿感約50-80％系留置導(dǎo)尿管或其它裝置所致,尿路感染發(fā)生率Clin Infect Dis 2000,

2、30:152-6,前瞻性研究顯示青年女性(18-35歲)發(fā)生率為0.5-0.7次/人.年40-50％女性一生中曾發(fā)生癥狀性尿路感染65歲以上老人尿路感染發(fā)生率女性為9.3％，男性為2.5－11％女性菌尿發(fā)生率65-70歲為10-15%，>80歲為15-20％,菌尿的發(fā)生率Infect Med 1999,16:533-40,入侵途徑,上行途徑：非常重要，絕大部分尿感有其所致血源途徑：見于敗血癥、心內(nèi)膜炎時(shí)，致病菌多為葡萄球

3、菌和白色念珠菌淋巴途徑：非重要途徑,尿路感染的分類,感染部位： --下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎） --上尿路（輸尿管炎、腎盂腎炎、腎膿腫）發(fā)作形式初發(fā)或孤立發(fā)作 反復(fù)發(fā)作性感染：每年發(fā)作≥3次或每半年發(fā)作≥2次(不包括本次發(fā)作)復(fù)發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后2周之內(nèi)再感染：病原菌不同，多發(fā)生于停藥后2周之外病程

4、：急性、慢性基礎(chǔ)疾患：單純性、復(fù)雜性無癥狀菌尿,尿路感染的分類Clin Infect Dis 1992,15:S216,急性單純性膀胱炎急性單純性腎盂腎炎復(fù)雜性尿路感染（包括男性尿路感染）反復(fù)發(fā)作性尿路感染（復(fù)發(fā)，再感染）無癥狀性菌尿,病原學(xué),單純性膀胱炎大腸桿菌80％、腐葡菌5－15％，偶見肺桿、奇變及其他病原菌單純腎盂腎炎大腸桿菌80％以上，其它為奇變、肺桿、腐葡等復(fù)雜性尿感多為較耐藥的大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌

5、、假單孢菌、沙雷菌、腸球菌、腐葡外的CoNS院內(nèi)尿感G-b約占70％，主要為腸桿菌科和假單胞菌；G+c約占20％，主要為葡萄球菌和腸球菌；近年來真菌尿感呈增多趨勢(shì),單純性膀胱炎病原學(xué)JAMA,1999;281:736-38,單純性腎盂腎炎病原學(xué)Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999

6、,649-659,復(fù)雜性尿感病原學(xué)Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,導(dǎo)尿管相關(guān)尿感病原學(xué)Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University pr

7、ess,1999,649-659,院內(nèi)尿感病原學(xué),治療和預(yù)后,目前學(xué)者們認(rèn)為尿感的抗菌藥治療療程宜短些，但強(qiáng)調(diào)要追蹤復(fù)查。對(duì)首次發(fā)生尿感的處理：①如無發(fā)熱，肋脊角痛，擬為非復(fù)雜性膀胱炎者，可予單劑療法，如服用復(fù)方新諾明4片,僅一次，治療后要追蹤復(fù)查。②對(duì)一般尿感可給予7～14天的抗菌藥療程,如用復(fù)方新諾明2片，每日服2次。③有寒戰(zhàn)高熱等臨床癥狀，重者可選用氨基甙類氨芐青霉素、先鋒霉素等抗生素肌肉注射或靜脈滴注，病情沉重者，可考慮聯(lián)合注

8、射上述抗生素；待癥狀控制后，再改口服抗菌藥,完成2周療程。上述各種療程完畢后，即作尿定量培養(yǎng)追蹤復(fù)查，并于此后2周和6周,各作尿定量培養(yǎng)1次,若停藥6周仍無復(fù)發(fā)，即表示這次尿感已治愈。,尿感再次發(fā)作，要分清是重新感染或復(fù)發(fā)，重新感染指另一種細(xì)菌入侵尿路重新引起感染，通常發(fā)生于停藥6周后；復(fù)發(fā)是由于處理不徹底,原先的致病菌又死灰復(fù)燃,通常發(fā)生于停止抗菌藥6周內(nèi)。再發(fā)的致病菌和原先是否相同，可由致病菌的種類和致病菌的菌株來確定。菌株可通過鑒

9、定尿菌的血清型或藥敏試驗(yàn)的抗菌譜而得知是否相同。重新感染表示機(jī)體抵抗力差，其處理與上述的首次感染的治療相同。治愈后宜加強(qiáng)預(yù)防尿感的措施，如多飲水，勤排尿，以及注意外陰部清潔等。,,復(fù)發(fā)表示治療失敗，其原因多為：①尿路有結(jié)石等梗阻或畸形；②抗菌藥的應(yīng)用不夠恰當(dāng)。應(yīng)針對(duì)失敗的原因，加以處理。并予以恰當(dāng)?shù)目咕帍?qiáng)有力地治療6周,若仍失敗,可改用另一有效抗菌藥積極治療6周。仍不成功,宜改用低劑量長療程抗菌藥療法，即每晚臨睡前服一個(gè)劑量的抗菌

10、藥,如復(fù)方新諾明2片,堅(jiān)持服半年至一年,有半數(shù)病例可使菌尿轉(zhuǎn)陰。,,急性非復(fù)雜性尿感，90％以上可治愈，目前認(rèn)為反復(fù)復(fù)發(fā)的尿路感染，多是重新的感染，不應(yīng)看作是復(fù)發(fā)的慢性感染。復(fù)雜性尿感治愈率較低，有些病例須去除易感因素（如腎石），否則很難治愈。尿感治愈后雖然容易再發(fā)，但及時(shí)治療，不會(huì)損害腎功能。尿感再發(fā)時(shí)多無癥狀，但亦可隱匿地破壞腎臟，導(dǎo)致慢性腎盂腎炎，特別是復(fù)雜性尿感較易發(fā)生。慢性腎盂腎炎若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)給予恰當(dāng)?shù)奶幚恚墒蛊洳∽冹o止，若

11、處理不當(dāng)，感染持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)歷一段較長的歷程后，可發(fā)生尿毒癥而死亡。,,尿路感染的治療原則是選擇腎毒性小、血藥濃度高的藥物，參考藥物敏感試驗(yàn)，盡可能單一、方便、短期用藥，對(duì)病情復(fù)雜者可聯(lián)合用藥。對(duì)急性首發(fā)者可予單劑療法，復(fù)方新諾明2克或氟哌酸0.6～0.8克頓服 。 也可采用 7～14天療程的抗菌藥，上述藥物常規(guī)用量服用。有寒戰(zhàn)、高熱、重癥者，可選用氨芐青霉素、先鋒霉素或氨基甙類抗菌藥肌注或靜脈滴注，聯(lián)合用藥兩周以觀療效，如仍無效可