尿路感染的診治進(jìn)展

1、尿路感染的診治進(jìn)展,,概述-1,概念：指病原體侵犯尿路粘膜或組織引起的尿路炎癥。病原體：細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒、寄生蟲(chóng)等。易感人群：從嬰兒到老年各個(gè)年齡段均可發(fā)病。 多見(jiàn)于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。,概述-2,發(fā)病率：普通人群 0.91%；女性 2.05%，約40%-50%的婦女一生中有過(guò)尿感病史，尤以生育期女性多見(jiàn)，約5%，妊娠期更高，約10.2%。女：男約8：1，嬰幼兒細(xì)菌尿1%，

2、女學(xué)生細(xì)菌尿1%~2%，男學(xué)生細(xì)菌尿0.03%，50歲以后的男性與女性相近，約7%。,尿感的分類-1,根據(jù)臨床癥狀的有無(wú)可分為： 1） 有癥狀尿感：既有真性細(xì)菌尿又有臨床癥狀。 2）無(wú)癥狀細(xì)菌尿：有真性細(xì)菌尿而無(wú)尿感的臨床癥狀，即無(wú)癥狀尿感。根據(jù)感染發(fā)生的部位可分為： 1）上尿路感染：腎盂腎炎，又分為急性和慢性。 2）下尿路感染：主要為膀胱炎。,,,尿感的分類-2,根據(jù)

3、尿感是初發(fā)還是再發(fā)可分為： 1）初發(fā)尿感：首次發(fā)作的尿感。 2）再發(fā)性尿感：6個(gè)月內(nèi)尿感發(fā)作≥2次或1年內(nèi)≥3次，又可分為復(fù)發(fā)和重新感染。根據(jù)有無(wú)尿路功能上或解剖上的異常等可分為： 1）復(fù)雜性尿感：指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形及膀胱輸尿管返流等解剖和功能上的異常，或在慢性腎臟疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿感。 2）非復(fù)雜性尿感：無(wú)上述情況。,致病菌及其耐藥性-1,長(zhǎng)久

4、以來(lái)公認(rèn)的尿感95％以上是革蘭陰性桿菌所致。在細(xì)菌性尿感中，大腸桿菌最為常見(jiàn)（占急性尿感的80％～90％），其次是副大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌和銅綠假單胞菌。大約5％的尿感由革蘭陽(yáng)性細(xì)菌引起，主要是糞鏈球菌和葡萄球菌。真菌性尿感較少見(jiàn)，致病真菌多為念珠菌和酵母菌，其中以念珠菌引起的尿感為主。,致病菌及其耐藥性-2,但隨著抗生素及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，人口老齡化，尿路感染的病原譜發(fā)生了明顯變化——革蘭氏陽(yáng)性菌及真菌

5、尿感發(fā)病率增多，耐藥甚至耐多藥病原體也呈現(xiàn)明顯增加的趨勢(shì)，其中可產(chǎn)生ESBL（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）的細(xì)菌明顯增多，其對(duì)β-內(nèi)酰胺類等抗生素廣泛耐藥，只對(duì)加酶抑制劑等少數(shù)抗生素敏感。還有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)，僅對(duì)萬(wàn)古霉素等極少數(shù)抗生素敏感。這就使得尿感治療非常棘手，療效也大大降低。,泌尿系感染的病原菌分布,,,經(jīng)驗(yàn)判斷,大腸埃希桿菌：90%的院外感染、10%的院內(nèi)感染。變形桿菌、克雷白桿菌、糞鏈球菌、葡萄球菌：50%的院

6、內(nèi)感染。腐生葡萄球菌：10%青年女性性交中獲得尿感。β鏈球菌：新生兒的感染。金色葡萄球菌：血源性感染、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管、糖尿病患者長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素。綠膿桿菌：尿路器械檢查后。變形桿菌、克雷白桿菌：尿路結(jié)石。,病因和發(fā)病機(jī)制-1,感染途徑：上行感染：尿道口細(xì)菌 尿道 膀胱 輸尿管 腎臟。 以大腸桿菌最常見(jiàn)。血行感染：細(xì)菌從體內(nèi)的感染灶侵入血流，到達(dá)腎臟及其他尿路引起感染。多為金葡菌敗血癥。淋巴途徑感染：當(dāng)盆

7、腔器官炎癥、闌尾炎、結(jié)腸炎時(shí)，細(xì)菌可通過(guò)淋巴管進(jìn)入腎臟。直接感染：外傷或腎周器官發(fā)生炎癥時(shí)。,,,,,病因和發(fā)病機(jī)制-2,機(jī)體的防御功能：1、尿液的沖洗作用。2、尿道和膀胱天然的粘膜防御機(jī)制：尿道上皮細(xì)胞可產(chǎn)生殺菌分子；正常膀胱壁的酸性糖胺聚糖可阻止細(xì)菌的局部黏附；膀胱粘膜可分泌有機(jī)酸及IgA，并能通過(guò)吞噬細(xì)胞的吞引作用來(lái)殺菌。3、尿液及其成分的抗菌活性：低pH值、含高濃度尿素及有機(jī)酸、尿液過(guò)分低張或高張等，均不利于細(xì)菌生長(zhǎng)。

8、4、感染出現(xiàn)后，白細(xì)胞很快進(jìn)入膀胱上皮組織和尿液中，起清除細(xì)菌的作用。5、前列腺液具有抗革蘭陰性腸道細(xì)菌的作用。6、輸尿管膀胱連接處的活瓣具有防止尿液、細(xì)菌進(jìn)入輸尿管的功能。,病因和發(fā)病機(jī)制-3,易感因素：尿路梗阻：結(jié)石、腫瘤、狹窄、畸形或神經(jīng)性膀胱，尿流不暢，為最主要因素。膀胱輸尿管返流及其他尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常：如腎發(fā)育不全、多囊腎、海綿腎、腎下垂等。尿路的器械使用和妊娠。代謝因素：如慢性失鉀、高尿酸血癥、高鈣血癥、酸堿代

9、謝異常、糖尿病等。近期應(yīng)用抗生素、免疫抑制劑。其他不利因素：存在任何慢性腎臟病、尿道內(nèi)或尿道口周?chē)醒装Y病灶、全身抵抗力下降、絕經(jīng)后女性、腎移植術(shù)后等。不良的生活習(xí)慣和方式：如性生活頻率和性伴侶的過(guò)多和不合理性、延遲排尿或憋尿、個(gè)人衛(wèi)生等。,臨床表現(xiàn),膀胱炎,占尿路感染的60%尿路局部表現(xiàn)，一般無(wú)明顯的全身感染癥狀，但少數(shù)患者可有腰痛、低熱（一般不超過(guò)38.5℃）。血WBC計(jì)數(shù)常不增高。常有白細(xì)胞尿，30%有血尿。大腸桿菌

10、占75%，葡萄球菌占15%。,急性腎盂腎炎,全身感染性癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐、食欲下降等。尿路刺激癥狀。腰痛和（或）下腹痛、肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛、腎區(qū)壓痛和叩痛。白細(xì)胞尿或膿細(xì)胞尿、尿白細(xì)胞管型。血WBC升高，血沉增快，血培養(yǎng)可陽(yáng)性。一般無(wú)高血壓、氮質(zhì)血癥，可有一過(guò)性腎小管功能減退。試驗(yàn)性治療，短療程抗生素效差或復(fù)發(fā)者。致病菌為少見(jiàn)病菌（變形、綠膿）和復(fù)雜性尿感應(yīng)多考慮腎盂腎炎的可能。,慢性腎盂腎炎

11、,臨床表現(xiàn)：病程經(jīng)過(guò)隱蔽。 1）尿路感染表現(xiàn)：不明顯。多表現(xiàn)為間歇性無(wú)癥狀細(xì)菌尿，和（或）間歇性尿急、尿頻等下尿感癥狀，腰腹不適和（或）間歇性低熱。少數(shù)可間歇發(fā)生癥狀性腎盂腎炎。 2）慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)：如高血壓、尿濃縮功能損害、低鈉、低（或）高血鉀、腎小管性酸中毒等。腎小管功能損害比腎小球更突出，生理紊亂的程度和腎衰的程度不成比例。診斷： 1）IVP：局灶的粗糙的皮質(zhì)瘢痕，伴有附屬的腎乳頭收縮和腎盞的擴(kuò)張和變鈍

12、。 2）病理表現(xiàn)：除慢性間質(zhì)性腎炎改變外，還有腎盞、腎盂炎癥、纖維化及變形。 3）不能按病史長(zhǎng)短劃分急、慢性腎盂腎炎。,不典型尿感-1,以全身急性感染癥狀為主要表現(xiàn)，而尿路局部癥狀不明顯，易誤診為感冒、傷寒、敗血癥等。尿路癥狀不明顯，而主要表現(xiàn)為急性腹痛和胃腸功能紊亂的癥狀，易誤診為闌尾炎、膽囊炎、急性胃腸炎等。以血尿、輕度發(fā)熱和腰痛等為主要表現(xiàn)，易誤診為腎結(jié)核。,不典型尿感-2,無(wú)明顯的尿路癥狀，僅表現(xiàn)為背痛或腰痛。

13、少數(shù)人表現(xiàn)為腎絞痛、血尿，易誤診為尿路結(jié)石。完全無(wú)臨床癥狀，但尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落≥105/ml，常見(jiàn)于青年女性、尿路器械檢查后或原有慢性腎臟疾病并發(fā)尿感者。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查-1,一、尿細(xì)菌學(xué)檢查：是診斷尿感的關(guān)鍵性手段。如發(fā)現(xiàn)有真性細(xì)菌尿，雖無(wú)癥狀也可診為尿感。 有意義的細(xì)菌尿：清潔中段尿定量細(xì)菌培養(yǎng)≥105/ml； 真性細(xì)菌尿：除上述外，還要求確實(shí)排除了假陽(yáng)性的可能，而且要求臨床上有尿感癥狀，如

14、無(wú)癥狀者，則要求連續(xù)培養(yǎng)兩次，且菌落計(jì)數(shù)均≥105/ml，而且兩次的菌種相同。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查-2,（一）尿細(xì)菌定性培養(yǎng)。（二）尿細(xì)菌定量培養(yǎng)： 傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105/ml，可確診尿感；104~ 105/ml，結(jié)果可疑；＜ 104 /ml，則為污染。 新觀念： 1、女性伴有急性非復(fù)雜性尿感癥狀，單次尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥103/ml，為真性尿感； 2、對(duì)伴有急性非復(fù)雜性腎盂腎炎癥

15、狀，界限應(yīng)是≥104/ml； 3、菌落計(jì)數(shù)102~ 104/ml的女性患者，如有明顯的尿路刺激癥狀，尿WBC顯著增加者，可擬診為尿感，應(yīng)給予抗生素治療，如無(wú)上述情況，則宜做膀胱穿刺尿細(xì)菌培養(yǎng)，以求確診。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查-3,（三）尿涂片鏡檢找細(xì)菌：清潔中段尿沉渣涂片，革蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查，計(jì)算10個(gè)視野細(xì)菌數(shù)。取其平均值，若每個(gè)視野≥1個(gè)細(xì)菌，即為有意義的細(xì)菌尿。（四）尿化學(xué)檢查： 1、亞硝酸鹽還原

16、試驗(yàn)； 2、其他尿化學(xué)檢查。（五）其他：如測(cè)定尿中的細(xì)菌濃度等。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查-4,（六）尿細(xì)菌學(xué)檢查的假陽(yáng)性和假陰性：假陽(yáng)性見(jiàn)于：①中段尿收集不合標(biāo)準(zhǔn)，白帶污染。②室溫放置超過(guò)1小時(shí)。③技術(shù)錯(cuò)誤。假陰性見(jiàn)于：①近7天內(nèi)用過(guò)抗生素。②尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間不足6小時(shí)。③尿標(biāo)本內(nèi)混有消毒藥。④飲水太多，尿內(nèi)細(xì)菌被稀釋。⑤感染灶排菌呈間歇性。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查-5,二、尿常規(guī)： 1、外觀：尿色可清或渾濁

17、，可有腐敗氣味，極少數(shù)患者可有肉眼血尿。 2、尿蛋白：多為陰性或微量，如尿蛋白量較大，應(yīng)注意有無(wú)腎小球疾病。 3、血尿：鏡下血尿見(jiàn)于40%~60%的急性尿感患者，多數(shù)患者尿RBC數(shù)為3~10個(gè)/HP，少數(shù)鏡下見(jiàn)多量RBC。 4、白細(xì)胞尿：離心后尿沉渣鏡檢＞5個(gè)/HP。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查-6,三、尿白細(xì)胞排泄率：正常人WBC＜20萬(wàn)/小時(shí)， ＞ 30萬(wàn)/小時(shí)為陽(yáng)性， 20~30萬(wàn)/小時(shí)為可疑。四、其他實(shí)驗(yàn)室檢查：

18、1、血常規(guī)：急性腎盂腎炎血WBC升高，中性粒細(xì)胞增多，有核左移。血沉可增快。急性膀胱炎則無(wú)此表現(xiàn)。 2、腎功能：急性腎盂腎炎偶有尿濃縮功能障礙，于治療后多可恢復(fù)。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查-7,五、X線檢查： （一）適應(yīng)癥： 1、女性：再發(fā)性尿感或急性尿感經(jīng)7~10天抗菌治療無(wú)效者。首次發(fā)作的急性女性尿感不需做。 2、男性：無(wú)論是初發(fā)還是復(fù)發(fā)，均要做。（二）檢查項(xiàng)目：包括腹部X線平片、靜脈腎盂造影（IVP）、排尿

19、期膀胱輸尿管反流造影、逆行腎盂造影。在尿路感染急性期，不宜做靜脈腎盂造影。六、其他影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI等。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查-8,IVP檢查適應(yīng)癥：復(fù)發(fā)的尿感。復(fù)雜性尿感。疑為腎盂腎炎。感染持續(xù)存在。小兒反復(fù)尿感。男性首次尿感亦應(yīng)作IVP。,診斷：有真性細(xì)菌尿者均可診斷為尿感。,真性細(xì)菌尿：①膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。②導(dǎo)尿或清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105 /ml。若無(wú)尿感癥狀，要求2次菌落均≥105

20、 /ml，且為同一菌種，才可診斷。,新的尿感補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn),1、女性伴有急性非復(fù)雜性尿感癥狀，單次尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥103/ml，為真性尿感；2、對(duì)伴有急性非復(fù)雜性腎盂腎炎癥狀，界限應(yīng)是≥104/ml；3、菌落計(jì)數(shù)102~ 104/ml的女性患者，如有明顯的尿路刺激癥狀，尿WBC顯著增加者，可擬診為尿感，應(yīng)給予抗生素治療，如無(wú)上述情況，則宜做膀胱穿刺尿細(xì)菌培養(yǎng)，以求確診。,尿感的定位診斷-1,（一）根據(jù)臨床表現(xiàn)定位；（二）根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢

21、查定位：輸尿管導(dǎo)管法、膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法、用免疫熒光技術(shù)檢查尿沉渣中抗體包裹細(xì)菌（ACB）、尿沉渣鏡檢白細(xì)胞管型、尿酶測(cè)定等。（三）從療效和追蹤結(jié)果幫助定位；（四）腎活檢及尿路X線檢查。,尿感的定位診斷-2,上、下尿路感染的鑒別標(biāo)準(zhǔn)： ① 尿抗體包裹細(xì)菌檢查陽(yáng)性者，多為腎盂腎炎，陰性者多為膀胱炎； ② 膀胱滅菌后的尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者為腎盂腎炎，陰性者多為膀胱炎； ③ 參考

22、臨床癥狀，有發(fā)熱（ >38℃）或腰痛、腎區(qū)叩擊痛或尿中有白細(xì)胞管型者，多為腎盂腎炎； ④ 經(jīng)抗生素治療后癥狀消失，但不久又復(fù)發(fā)（指在治療后細(xì)菌尿消失，但停藥6周內(nèi)復(fù)發(fā)，致病菌與前次相同）者多為腎盂腎炎，重新感染（指在治療后細(xì)菌尿消失，但停止治療后與前次不同的致病菌重新引起感染，一般于停藥6周后發(fā)生）者多為膀胱炎，用單劑抗菌藥治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者多為腎盂腎炎； ⑤ 經(jīng)治療后仍留有腎功能損害表現(xiàn)，能

23、排除其他原因所致者，或腎盂造影有異常改變者為腎盂腎炎。 ⑥ 尿NAG（N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶）、β2微球蛋白升高，尿滲透壓降低均提示上尿路感染。,鑒別診斷-1,（一）發(fā)熱性疾?。ㄈ缌鞲小懠?、敗血癥、傷寒等）：通過(guò)詳詢病史，注意尿感的局部癥狀，并做尿沉渣和細(xì)菌學(xué)檢查鑒別；（二）腹部器官炎癥（如急性闌尾炎、女性附件炎等）：通過(guò)詳詢病史，及時(shí)做尿常規(guī)和尿細(xì)菌學(xué)檢查，可資鑒別；,鑒別診斷-2,（三）急性尿道綜合

24、征：主要表現(xiàn)為下尿路的刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛或排尿不適、膀胱區(qū)疼痛等。分為兩組： 1、感染性尿道綜合征：有白細(xì)胞尿，但尿液普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，由支原體、衣原體感染所致，占75%。應(yīng)重點(diǎn)排除尿路結(jié)核菌、厭氧菌及真菌感染。 2、非感染性尿道綜合征（無(wú)菌性尿頻-排尿不適綜合征）：多見(jiàn)于中年婦女，無(wú)白細(xì)胞尿，病原體檢查陰性，可能與尿路局部損傷、刺激或過(guò)敏、精神因素有關(guān)，占25%。,鑒別診斷-3,（四）腎結(jié)核：

25、下列情況應(yīng)注意腎結(jié)核的可能： ① 慢性膀胱刺激癥狀，抗生素治療無(wú)效，病情呈進(jìn)行性加重者； ② 膿尿、酸性尿，普通細(xì)菌學(xué)檢查陰性； ③ 腎外結(jié)核的證據(jù)，尿鏡檢有紅細(xì)胞尿者； ④ 附睪、精索或前列腺結(jié)核； ⑤ 尿路感染經(jīng)有效的抗生素治療，普通細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，但膿尿仍持續(xù)存在者。,鑒別診斷-4,腎結(jié)核特點(diǎn)： ① 膀胱刺激癥狀更明顯：血尿、頑固性尿頻、尿急、尿痛。

26、② 一般抗生素治療無(wú)效，抗結(jié)核治療有效。 ③ 尿沉渣抗酸桿菌陽(yáng)性；晨尿培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽(yáng)性；普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。 ④ IVP：腎實(shí)質(zhì)蟲(chóng)蝕樣缺損，腎盂、腎盞變形、積水。 ⑤ 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性；血清結(jié)核菌抗體陽(yáng)性。 ⑥ 腎外結(jié)核病灶。,鑒別診斷-5,腎結(jié)核診斷的確立： 有下列3項(xiàng)之1者可確立腎結(jié)核的診斷。 ① 臨床表現(xiàn)+尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性； ② X線的典型腎結(jié)核表現(xiàn)； ③ 膀胱

27、鏡檢查有典型的結(jié)核性膀胱炎。,治療,尿感療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：完成抗菌藥物療程后癥狀消失，細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)，停藥后2周、6周追蹤復(fù)查沒(méi)有細(xì)菌尿。治療失敗：療程完畢后仍持續(xù)存在細(xì)菌尿，或治療后尿菌轉(zhuǎn)陰，但于第2、6周復(fù)查時(shí)尿菌又陽(yáng)性，且為同一菌種（株）。,治療的抗生素選擇,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇腎毒性小、不良反應(yīng)少、尿液和腎內(nèi)有較高濃度的抗生素。根據(jù)病變部位、病情嚴(yán)重程度、是否存在復(fù)雜因素綜合選擇藥物、給藥途徑及療程。,分型治療,急

28、性膀胱炎-1,單劑抗菌療法： 磺胺甲基異噁唑（SMZ）2.0g、甲氧芐啶（TMP）0.4g、碳酸氫鈉1.0g，一次頓服（簡(jiǎn)稱STS單劑）。 其適于治療無(wú)復(fù)雜因素存在的膀胱炎，不適用于妊娠婦女、糖尿病患者、機(jī)體免疫力低下者、復(fù)雜性尿感、上尿路感染及男性患者。,急性膀胱炎-2,3天抗菌療法： 采用STS（即成人每次口服SMZ 1.0g、TMP 0.2g、碳酸氫鈉1.0g，每日2次）、阿莫西林或諾氟

29、沙星3天療法。 其適應(yīng)癥、禁忌癥與單劑抗菌療法相同，對(duì)于首次發(fā)生的下尿路感染可給予單劑療法，對(duì)有多次尿感發(fā)作者，應(yīng)給予3天療法。 3天療法總體優(yōu)于單劑療法，其更有利于清除陰道和腸道內(nèi)的致病菌。,急性膀胱炎-3,短程療法主要用于治療淺表黏膜感染，不能用于以下高度懷疑深部組織感染的患者如男性尿感患者（懷疑前列腺炎者）、腎盂腎炎患者、留置導(dǎo)尿的患者、高度懷疑耐藥菌感染的患者。,女性急性非復(fù)雜膀胱炎的處理,短程療法后： 1、

30、如果患者沒(méi)有癥狀，無(wú)需進(jìn)一步處理。 2、如果患者仍有癥狀需做尿常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)。 ①如陰性，無(wú)明確的微生物病原體存在，應(yīng)注意尿路局部損傷、個(gè)人衛(wèi)生、對(duì)某些物質(zhì)如衣服染料過(guò)敏以及婦科疾患的因素。 ②如有膿尿而無(wú)菌尿，考慮沙眼衣原體或解脲支原體感染，尤其是性活躍、有多個(gè)性伴侶的女性。對(duì)其感染理想的選擇是多西環(huán)素或米諾環(huán)素治療7~14天（性伴侶也同時(shí)治療，治療期間禁忌房事）。 3、如經(jīng)過(guò)短程療法后患者有癥狀性菌尿

31、（非耐藥菌株），應(yīng)考慮隱匿性腎感染，需行長(zhǎng)程治療，如有必要可延長(zhǎng)。如果是非耐藥菌株氟喹諾酮類或甲氧芐啶+磺胺甲噁唑是有效的藥物。,急性腎盂腎炎-1,治療分為兩個(gè)階段： 1、靜脈給藥迅速控制敗血癥； 2、繼而口服給藥清除病原體，維持治療效果和防止復(fù)發(fā)。,急性腎盂腎炎-2,藥物選擇的基本原則： 1、藥物敏感，血藥濃度足夠高； 2、癥狀較輕，無(wú)惡心嘔吐的患者可口服甲氧芐啶+磺胺甲噁唑和氟喹諾酮； 3、患

32、者退燒24小時(shí)（通常在治療72小時(shí)內(nèi)）后，繼續(xù)胃腸外給藥無(wú)特別的好處，可口服甲氧芐啶+磺胺甲噁唑或氟喹諾酮來(lái)完成14天的療程。,急性腎盂腎炎-3,中等度嚴(yán)重的腎盂腎炎： 宜口服有效抗生素2周，常用藥物甲氧芐啶+磺胺甲噁唑、新一代喹諾酮類、阿莫西林等。常用STS14天療法。如患者對(duì)磺胺類過(guò)敏，可用阿莫西林0.5g，一日4次；或諾氟沙星0.4g，一日2次療程均為14天。在14天療程后，如尿菌仍陽(yáng)性，此時(shí)應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)選用有效的

33、和強(qiáng)有力的抗生素，治療4~6周。,急性腎盂腎炎-4,臨床癥狀嚴(yán)重的腎盂腎炎： 宜采用肌肉或靜脈給予抗生素，可用氨芐西林1~2g，每4小時(shí)一次，或頭孢噻肟2g，每8小時(shí)一次，必要時(shí)聯(lián)合用藥。經(jīng)上列藥物治療后，如病情好轉(zhuǎn)，可于退熱后繼續(xù)用藥3天再改用口服抗生素，以完成2周療程。有復(fù)雜因素的腎盂腎炎患者，其致病菌多有耐藥性，按藥敏可試用：奈替米星、頭孢曲松、氨曲南等。因易發(fā)生革蘭陰性桿菌敗血癥應(yīng)聯(lián)合使用兩種或兩種以上抗生素靜注

34、治療。用藥期間，應(yīng)每1~2周做尿培養(yǎng)。經(jīng)治療仍持續(xù)發(fā)熱者，則應(yīng)注意腎盂腎炎并發(fā)癥的可能，如腎盂積膿、腎周膿腫等，應(yīng)及時(shí)行腎臟B超等檢查。,急性腎盂腎炎-5,治療后追蹤： 在療程結(jié)束時(shí)及停藥后第2、6周應(yīng)分別做尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，以后最好能每月復(fù)查1次，共1年。如追蹤過(guò)程中發(fā)現(xiàn)尿感復(fù)發(fā)，應(yīng)再行治療。,再發(fā)性尿感,發(fā)作時(shí)短程抗菌治療，停藥7天后復(fù)查。1）如為重新感染（治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株

35、與上次不同），表示尿路防御能力差，對(duì)半年內(nèi)發(fā)生2次以上者，治療成功后應(yīng)考慮長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法（每晚臨睡前排尿后服用小劑量抗生素1次，如SMZ1~2片或氧氟沙星0.2，每7~10天更換藥物一次）做預(yù)防性治療，可用半年乃至1~2年或更長(zhǎng)。2）如為復(fù)發(fā)（6周內(nèi)，菌種相同），考慮腎盂腎炎，應(yīng)按藥敏試驗(yàn)，選用強(qiáng)有力、大劑量的殺菌性抗菌藥物，治療6周，希望能達(dá)到治愈目的。如不成功，可考慮延長(zhǎng)療程或改用注射藥物。3）再發(fā)的尿感，應(yīng)做尿路X線檢查

36、，必要時(shí)還要做泌尿外科檢查，以確定尿路有無(wú)畸形、梗阻或反流等易感因素。,妊娠中尿感-1,妊娠時(shí)由于黃體酮的分泌增加，使輸尿管及腎盂蠕動(dòng)減弱并擴(kuò)張，導(dǎo)致尿路的功能性梗阻，易發(fā)生無(wú)癥狀性細(xì)菌尿（多為大腸桿菌），如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，在妊娠晚期約50%發(fā)生有癥狀尿感。故妊娠早期就應(yīng)常規(guī)做中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，如有真性細(xì)菌尿，不管有無(wú)癥狀均應(yīng)及時(shí)治療。其有利于防止妊娠后期發(fā)生有癥狀腎盂腎炎和發(fā)展為慢性腎盂腎炎，減少妊高癥及早產(chǎn)。治療與一般尿感相同，無(wú)

37、癥狀菌尿及下尿路感染治療同非妊娠婦女——3天療法。一般不做IVP，必要時(shí)應(yīng)于產(chǎn)后6周才檢查。,妊娠中尿感-2,早期妊娠階段，磺胺嘧啶、呋喃妥因、氨芐西林、先鋒IV相對(duì)安全。妊娠晚期，磺胺嘧啶、TMP、氟喹諾酮類、四環(huán)素族及氯霉素均不宜用。建議盡量選用呋喃妥因、氨芐西林、頭孢菌素類。腎盂腎炎：住院胃腸外給藥，β－內(nèi)酰胺類和氨基苷類首選。急性腎盂腎炎、妊娠前有復(fù)發(fā)性尿感病史、妊娠前尿感復(fù)發(fā)的孕婦出現(xiàn)無(wú)癥狀性細(xì)菌尿用預(yù)防性治療方案（

38、如呋喃妥因、頭孢氨芐、氨芐西林任選1種，睡前口服），同時(shí)避免性生活。,男性尿感-1,>50歲，考慮存在前列腺和（或）腎組織感染，治療較難：1.許多抗生素不能通過(guò)前列腺上皮到達(dá)感染灶；2.可能合并前列腺結(jié)石；3.前列腺腫大引起膀胱頸梗阻致尿潴留。——至少4-6周強(qiáng)化治療，必要時(shí)延長(zhǎng)致12周?？蛇x用SMZco或氟喹諾酮類。<50歲，少見(jiàn)，發(fā)生者多伴有前列腺炎或尿路異常，沒(méi)有尿路異常者多見(jiàn)于男性同性戀者、性伴侶帶有尿路致病性病原

39、體及獲得性免疫缺陷患者，不應(yīng)用短程療法，可用SMZco或氟喹諾酮類治療，療程10~14天。,男性尿感-2,如再發(fā)，多有解剖異常、腐生葡萄球菌或銅綠假單胞菌感染。1）再給上述治療4~12周。2）長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法。3）有效的抗生素治療以后，外科手術(shù)切除感染的前列腺。,小兒尿感-1,嬰幼兒尿感可導(dǎo)致腎發(fā)育障礙和腎瘢痕，造成永久性腎實(shí)質(zhì)損害，后果遠(yuǎn)較成人嚴(yán)重。均應(yīng)做靜脈腎盂造影檢查，如有異?；蛑委熀蟪掷m(xù)有菌尿者，應(yīng)做排尿期膀胱輸尿管造影，以

40、排除膀胱輸尿管反流，必要時(shí)做膀胱鏡檢查。小兒尿感的治療原則及方法同成人，但特別要注意糾正尿路功能異常或器質(zhì)性梗阻。對(duì)無(wú)癥狀細(xì)菌尿小兒也宜積極治療。兒童腎盂腎炎胃腸外給藥直到患兒熱退后24h~48h，開(kāi)始1~3個(gè)月的長(zhǎng)程口服藥物治療。完成療程后1周內(nèi)隨診尿常規(guī)，并于1年內(nèi)定期復(fù)查。,小兒尿感-2,對(duì)于急性非復(fù)雜性小兒尿路感染，建議仍按傳統(tǒng)的7~14天治療。兒童復(fù)發(fā)性尿感，尤其是有腎瘢痕形成或存在VUR（膀胱輸尿管反流）的患兒，應(yīng)給予長(zhǎng)

41、程的預(yù)防性治療，可使用甲氧芐啶+磺胺甲噁唑（TMP每次2mg/kg,SMZ每次10mg/kg,每日1次或每日2次），呋喃妥因2mg/（kg.d），頓服，孟德立胺50mg/（kg.d），分3次服，長(zhǎng)期預(yù)防治療至少要1年。治療便秘。外科手術(shù)治療僅適用于2~4歲年齡段對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效的患兒。,老年人尿感,殘余尿量增多尿路抵抗力下降反復(fù)發(fā)作者可給小劑量雌激素橙汁、草莓汁可減少發(fā)作防止便秘，可減少尿感復(fù)發(fā),無(wú)癥狀性細(xì)菌尿,非妊娠婦女，一

42、般不予治療，因長(zhǎng)期觀察未見(jiàn)不良后果。老年人（＞75歲）不予治療，與壽命無(wú)關(guān)。妊娠婦女必須治療，預(yù)防急性腎盂腎炎發(fā)生，必要時(shí)可長(zhǎng)療程低劑量抑菌治療。學(xué)齡前兒童，要予治療。曾出現(xiàn)有癥狀感染者要治療。腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復(fù)雜情況者，要給予治療。根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素，主張短療程用藥，如治療后復(fù)發(fā)，可選長(zhǎng)程低劑量抑菌治療。,導(dǎo)尿管相關(guān)的尿感-1,防止導(dǎo)尿管相關(guān)的尿感的原則： 1）必要時(shí)才使用導(dǎo)尿管，且盡早拔除；

43、2）插尿管時(shí)無(wú)菌操作及保持無(wú)菌非常重要； 3）無(wú)菌封閉系統(tǒng)，避免開(kāi)放； 4）留取尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)在消毒后抽??； 5）保持尿袋在膀胱水平以下及引流通暢； 6）有癥狀的尿路感染應(yīng)及時(shí)拔除或更換導(dǎo)尿管； 7）應(yīng)盡可能和感染患者分開(kāi)； 8）單純導(dǎo)尿的婦女可服用單劑抗生素； 9）拔除或更換導(dǎo)尿管前可用單劑抗生素預(yù)防。,導(dǎo)尿管相關(guān)的尿感-2,留置導(dǎo)尿管＜3天，藥物預(yù)防有效，＞3天則無(wú)效。有癥狀者按首次發(fā)作的尿感處理，給予強(qiáng)力

44、抗生素治療，并更換導(dǎo)尿管。無(wú)癥狀細(xì)菌尿者，導(dǎo)管拔除后再治療。,腎移植后尿感,可無(wú)癥狀，但后果嚴(yán)重按腎盂腎炎治療10~14天可延長(zhǎng)療程,特殊類型的尿路感染,真菌性尿感-1,多繼發(fā)于全身性真菌感染，念珠菌種引起者常見(jiàn)。易感因素：長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗生素；激素、免疫抑制劑的使用以及腫瘤病人放療；保留尿管、尿路畸形；糖尿病。臨床表現(xiàn)：可無(wú)癥狀，而僅有膿尿，亦可呈典型尿感表現(xiàn)，甚至發(fā)生腎衰竭。,真菌性尿感-2,診斷：凡存在真菌感染的易感因素

45、，出現(xiàn)尿感癥狀或尿WBC增多，而細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，均應(yīng)注意真菌性尿感的存在。念珠菌尿的意義：念珠菌菌落數(shù)≥10000~15000/ml；未經(jīng)離心沉淀的導(dǎo)尿標(biāo)本鏡檢，有1~3個(gè)真菌/HP。在男性清潔中段尿或女性的導(dǎo)尿標(biāo)本中，凡真菌培養(yǎng)陽(yáng)性均意味著存在尿路真菌感染。,真菌性尿感-3,治療： （一）消除易感因素。 （二）藥物治療： 1、局部應(yīng)用：適用于需插尿管的膀胱真菌感染患者。常用兩性霉素B、咪康唑及制霉菌素。

46、 2、全身應(yīng)用：氟康唑首選。（三）外科治療：真菌球可引起梗阻。（四）堿化尿液。停止抗真菌治療指征：治療過(guò)程中應(yīng)每周驗(yàn)?zāi)蛞淮?，連續(xù)兩次尿標(biāo)本無(wú)菌或尿路造影證實(shí)充盈缺損消失時(shí)方能停止。,支原體尿感,臨床表現(xiàn)與一般細(xì)菌性尿感相似，尿支原體培養(yǎng)陽(yáng)性。診斷：主要靠實(shí)驗(yàn)室檢查。治療：（一）藥物治療：多西環(huán)素、米諾環(huán)素、阿奇霉素等。（二）對(duì)性伴侶應(yīng)同時(shí)治療，治療期間禁忌房事。（三）治愈標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)癥狀、體征，尿沉渣涂片鏡檢無(wú)WBC。,滴

47、蟲(chóng)性尿感,臨床表現(xiàn)：滴蟲(chóng)性尿道膀胱炎、尿道前列腺炎、滴蟲(chóng)性腎盂腎炎，也可無(wú)癥狀。診斷：清晨第一次排尿后有少量膿性分泌物，尿路刺激癥狀明顯，而尿菌陰性者應(yīng)考慮本病的可能，特別是其配偶（或本人）有陰道滴蟲(chóng)病史者。從陰道、前列腺分泌物、尿液查到毛滴蟲(chóng)為確診依據(jù)。治療：甲硝唑首選。,復(fù)雜性尿感的治療原則,尿路存在復(fù)雜情況，病原體特別廣泛，很多病原體對(duì)常用抗微生物藥物耐藥。治療的目標(biāo)首先是癥狀性尿感患者，尿路器械操作后的無(wú)癥狀菌尿例外，操作

48、前消毒，操作后3~7天的藥物治療可預(yù)防嚴(yán)重?cái)⊙Y的發(fā)生率和死亡率。藥物：嚴(yán)重者初始可用氨芐西林加慶大霉素、亞胺培南-西司他丁、哌拉西林-他巴唑。輕者可選TMP-SMZ或氟喹諾酮。努力清除復(fù)雜因素。長(zhǎng)程抑菌治療。神經(jīng)性膀胱：烏洛托品、間歇自行導(dǎo)尿。,尿路感染的并發(fā)癥-1,腎乳頭壞死：常發(fā)生于嚴(yán)重腎盂腎炎伴有糖尿病或尿路梗阻及妊娠期腎盂腎炎患者，可致敗血癥及急性腎衰。腎皮質(zhì)、皮髓質(zhì)膿腫和周?chē)撃[： 1）腎皮質(zhì)膿腫常通過(guò)血源

49、性途徑、金葡菌引起，抗生素治療有效，不需引流。 2）皮髓質(zhì)膿腫常由上行感染所致，常伴基礎(chǔ)的尿道異常，如梗阻、VUR等，G—桿菌引起。如膿腫不很大和尿道異常糾正，宜給予強(qiáng)有力抗生素，加強(qiáng)支持療法。但嚴(yán)重?cái)⊙Y或彌漫性腎受累，應(yīng)考慮膿腫的吸引，甚患腎切除，可形成腎周?chē)撃[。,尿路感染的并發(fā)癥-2,3）腎周?chē)撃[常在梗阻、尿道異常和糖尿病等基礎(chǔ)上，由腎內(nèi)膿腫、血源性或臨近器官感染引起。治療方法為切開(kāi)引流，必要時(shí)患腎切除。腎盂腎炎并發(fā)

50、感染性結(jié)石。革蘭陰性桿菌敗血癥。,預(yù)后,急性非復(fù)雜性尿感：90%可治愈。急性復(fù)雜性尿感：治愈率低。必須糾正易感因素，否則很難治愈。演變?yōu)槁阅I盂腎炎：發(fā)生于復(fù)雜性尿感。影響腎盂腎炎死亡的短期獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：年齡大于65歲、敗血癥休克、久病體弱者及應(yīng)用免疫抑制劑。存在慢性腎臟病，糖尿病及應(yīng)用免疫抑制劑可使預(yù)后惡化。,預(yù)防-1,堅(jiān)持每天多飲水，每2~3小時(shí)排尿一次。注意陰部的清潔，特別是女性患者產(chǎn)褥期。男性如包皮過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)注意清

51、潔，包莖應(yīng)矯治。盡量避免使用尿路器械，必要時(shí)，要嚴(yán)格無(wú)菌操作。在尿路器械使用48小時(shí)后，宜做尿培養(yǎng)。在用尿路器械之前已有細(xì)菌尿者，應(yīng)先控制感染。以往有反復(fù)尿感史或尿路異常者，在尿路器械檢查前后48小時(shí)宜服用抗生素預(yù)防感染。,預(yù)防-2,必須留置導(dǎo)尿管時(shí)，在前3天給予抗菌藥可延遲尿感的發(fā)生，但如3天后才開(kāi)始服藥則無(wú)預(yù)防作用。膀胱—輸尿管返流等：二次排尿。與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作的尿感，于性生活后宜即排尿，并服用一次常用量抗菌藥作為預(yù)防。