尿路感染pbl ppt課件

1、Urinary Tract Infection,祝洋俊 2016.12.26,一般情況,患者，陳xx，F(xiàn)／62歲， 農(nóng)民，2016.12.11就診主訴：尿急尿痛伴腰痛8天，發(fā)熱5天基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?年，血糖控制不佳。有長(zhǎng)期飲白酒史。,現(xiàn)病史,8天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)尿急尿痛及腰痛，夜尿次數(shù)無明顯增多，尿痛較劇，尚可忍受，腰痛呈持續(xù)性，同時(shí)伴有中腹部疼痛，臥位時(shí)稍緩解，尿色較深，呈濃茶樣。無頭痛，無咳嗽咳痰，無腹瀉，無惡心嘔

2、吐，無頭痛等不適。5天前開始出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)時(shí)測(cè)量體溫39.1℃，有乏力納差，精神軟，有畏寒寒戰(zhàn)，余癥同前，至蕭山第二人民醫(yī)院查“白細(xì)胞計(jì)數(shù)11x10^9/L,中性粒百分?jǐn)?shù)86.8%；超敏C反應(yīng)蛋白109.9mg/L，降鈣素>50ng/ml；尿蛋白2+,尿亞硝酸鹽陽(yáng)性,白細(xì)胞(高倍視野)3+”考慮尿路感染，予以頭孢曲松2g 每日一次（12.8-12.11）+左克（左氧氟沙星）0.6g qd（12.8-12.11）抗感染?；颊吣蚣蹦蛲窗Y

3、狀稍好轉(zhuǎn)，尿黃，仍有發(fā)熱，最高41℃，近幾日每日需退熱治療“吲哚美辛4次、地塞米松5mg iv，2次；安乃近）。,2016.12.11我院急診就診，查“WBC 14.4x10^9/L,N 90.9%；CRP 155.3mg/L；PCT 24.8ng/ml；尿蛋白1+,尿亞硝酸鹽陰性,尿WBC 2+ (69.3/HPF)；泌尿系B超：雙腎多發(fā)結(jié)晶。我科會(huì)診考慮“泌尿系感染繼發(fā)敗血癥 ”，開始“哌拉西林他佐巴坦針 4.5g”抗感染2次之后

4、收住入院。,入院查體,T 37.0℃,P 83 R 20 血壓()BP 118/61 mmHg疼痛(1') ，神志清，精神可，頸無抵抗，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及，扁桃體無紅腫。心肺聽診無殊。腹軟，中腹部可及壓痛，無反跳痛，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，墨菲氏征陰性，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，病理反射陰性。,2016.12.12,初步診斷： 敗血癥（大腸埃希菌 ESBL+）

5、 急性腎盂腎炎 2型糖尿病,藥物熱？局部膿腫？二重感染？,,UTI的診斷與分型,全科 鄧志玲,UTI的定義,Urinary tract infection是指各種病原微生物（細(xì)菌）在尿路中生長(zhǎng)、繁殖而引起的炎癥性疾病多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者,,在有排尿困難和尿頻，排除陰道炎癥的女性中，膀胱炎的可能性大于90%,診斷,,UTI分型,特殊類型,

6、導(dǎo)管相關(guān)性尿感成人無癥狀性菌尿,,,,復(fù)雜性尿路感染,尿培養(yǎng)陽(yáng)性+以下至少 1 條合并因素 殘余尿>100 ml；留置導(dǎo)尿管、支架管或間歇性膀胱導(dǎo)尿；梗阻性尿路疾病：結(jié)石、腫瘤、 神經(jīng)源性膀胱；膀胱輸尿管反流或其他功能異常；化療或放療損傷尿路上皮；圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染；腎功能不全、移植腎、糖尿病和免疫缺陷不符合上述情況者，為非復(fù)雜性尿感注：尿培養(yǎng)中，女性>10 5 cfu/ml，男性>10 4

7、cfu/ml ，即有診斷意義,尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2015版）—復(fù)雜性尿路感染,復(fù)雜性尿路感染,必要時(shí)完善影像學(xué)檢查如超聲、 腹部平片、尿路造影和泌尿系 CT 、腎臟MRI等全面評(píng)估病情，調(diào)整治療方案,尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2015版）—復(fù)雜性尿路感染,,慢性尿感,急慢性之間無具體時(shí)間期限影像學(xué)可有腎臟體積縮小，表面不光滑，有腎盂腎盞粘連，變形，腎乳頭瘢痕行程等,,導(dǎo)管相關(guān)性尿感,置管患者具有符合UTI或全

8、身感染的體征及癥狀無法用其他原因解釋尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)＞103/ml,Pathogens of Urinary Tract Infection尿路感染—病原體,徐智察浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院感染科,女性尿標(biāo)本細(xì)菌組成,CARSS report,男性尿標(biāo)本細(xì)菌組成,CARSS report,E.Coli,17309株大腸埃希菌對(duì)抗菌藥的耐藥率（%）,CHINET 2015,產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率,CHINET 2005-2015

9、,產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)抗菌藥的耐藥率（%）,CHINET 2015,K.Pneumoniae,12552株克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥的耐藥率（%）,CHINET 2015,產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率,CHINET 2005-2015,產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥的耐藥率（%）,CHINET 2015,肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率（%）,CHINET 2005-2015,白色念珠菌—院內(nèi)獲得性念珠菌尿的常見病原體,1991-1

10、993年，美國(guó)一項(xiàng)多中心，前瞻性研究：862例患者中89.1%有潛在基礎(chǔ)疾病，白色念珠菌是最常見的分離菌,Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):14-8.,分離出念珠菌屬的患者比例（%）,耐藥性及嚴(yán)重程度評(píng)估,毛天琪,產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率,CHINET 2005-2015,17309株大腸埃希菌對(duì)抗菌藥的耐藥率（%）,CHINET 2015,產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希

11、菌對(duì)抗菌藥的耐藥率（%）,CHINET 2015,12552株克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥的耐藥率（%）,CHINET 2015,產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥的耐藥率（%）,CHINET 2015,肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率（%）,CHINET 2005-2015,不同地區(qū)肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥情況,CARSS 2015,糞腸球菌(3363株)和屎腸球菌(3949株)對(duì)抗菌藥的耐藥率（%）,,CHINET 2015,泌尿系感

12、染嚴(yán)重程度評(píng)估,,,腸桿菌科細(xì)菌感染臨床決策流程圖,,ESBL高危因素,反復(fù)使用抗菌藥物留置導(dǎo)道（中心靜脈置管、動(dòng)脈置管、經(jīng)皮胃或者空腸造瘺管、導(dǎo)尿管等）存在結(jié)石或梗阻既往有產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染史反復(fù)住院曾入住重癥監(jiān)護(hù)室老年人基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒚庖吖δ艿拖拢┖粑鼨C(jī)輔助通氣,膿毒癥（明確或可疑感染的基礎(chǔ)上加以下幾點(diǎn)）,（1）全身情況：發(fā)熱（>38.3℃）或低體溫（90次/分）或>年齡正常值之上2標(biāo)準(zhǔn)差；呼吸增快（

13、>30次/分）；意識(shí)改變；明顯水腫或液體正平衡>20 ml/kg，持續(xù)時(shí)間超過24h；高血糖癥（血糖>7.7mmol/L）而無糖尿病史。（2）炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞增多（>12×109/L或白細(xì)胞減少（10%；血漿C反應(yīng)蛋白>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；血漿降鈣素原>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：低血壓（收縮壓40 mmHg，或低于年齡正常值之下2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）；混合靜脈血氧飽和度（SvO2）&g

14、t;70%；心臟指數(shù)（CI）>3.5 L/min/m2。（4）器官功能障礙參數(shù)：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間>60s)；腸麻痹：腸鳴音消失；血小板減少（70mmol/L）。（5）組織灌注參數(shù): 高乳酸血癥（>3 mmol/L）；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑。,嚴(yán)重膿毒癥（膿毒血癥引起組織灌注不足或器官功能障礙）,膿毒癥所致低血壓；乳酸水平超過實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)水平上限；即使給予足夠

15、的液體復(fù)蘇，尿量仍176.8umol/L（2.0mg/dL）；膽紅素>34.2umol/L（2mg/dL）；血小板計(jì)數(shù)1.5）膿毒性休克（嚴(yán)重膿毒癥經(jīng)液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)性低血壓）,抗菌治療,抗菌治療,非復(fù)雜性性尿路感染急性單純性膀胱炎急性單純性腎盂腎炎復(fù)雜性尿路感染特殊類型尿路感染無癥狀菌尿?qū)Ч芟嚓P(guān)性尿路感染,錢婷婷,抗菌治療,急性單純性膀胱炎,總結(jié)：多數(shù)地區(qū)，呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇、匹美西林為首選；

16、在耐藥率低的地區(qū)，復(fù)方磺胺甲噁唑可為首選；不確定膀胱炎還是早期腎盂腎炎，應(yīng)避免使用呋喃妥因、磷霉素和匹美西林；氟喹諾酮類非常有效，但耐藥性逐漸增加，應(yīng)盡可能留作更重要的用途。男性患者抗生素治療時(shí)間通常為7-14日，通常不應(yīng)該使用呋喃妥因和β-內(nèi)酰胺類藥物；,UptodateGupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines

17、 for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect D

18、is 2011; 52:e103.,抗菌治療,急性單純性腎盂腎炎門診患者（輕度至中度感染 ）,總結(jié)：?jiǎn)渭冃阅I盂腎炎門診患者的治療，推薦環(huán)丙沙星或左氧氟沙星，根據(jù)耐藥可能性聯(lián)合或不聯(lián)合初始靜脈長(zhǎng)效抗生素,UptodateGupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute u

19、ncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52:e103.,抗菌治療,急性單純性腎

20、盂腎炎住院患者（病情嚴(yán)重，有高熱、嚴(yán)重全身中毒癥狀，疑有菌血癥，不能維持口服補(bǔ)液或口服藥物，妊娠或擔(dān)心患者的依從性差 ）,最初即應(yīng)采用靜脈抗菌藥物治療；若病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，可改為口服抗生素抗菌藥物選擇：氟喹諾酮類藥物、氨基糖苷類藥物(聯(lián)合或不聯(lián)合氨芐西林)、廣譜頭孢菌素（多用三代頭孢）、廣譜青霉素或碳青霉烯類藥物對(duì)于累及泌尿道的膿毒癥患者，經(jīng)驗(yàn)性抗菌用藥應(yīng)當(dāng)覆蓋產(chǎn)ESBL微生物妊娠女性：首選β-內(nèi)酰胺類抗生素 （更青睞三代頭孢），

21、避免氟喹諾酮類；無發(fā)熱持續(xù)48小時(shí)，可改口服 (以藥敏結(jié)果為指導(dǎo))，出院繼續(xù)10-14日治療應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐哪退帞?shù)據(jù)在這些藥物中選擇并在藥敏結(jié)果基礎(chǔ)上調(diào)整,UptodateGupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and

22、pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52:e103.,抗菌治療,無癥狀菌尿,非治療對(duì)象 ：絕經(jīng)前、非妊娠女性、糖尿病患者、老年

23、人、脊髓損傷或留置導(dǎo)尿管的患者和兒童的無癥狀菌尿 推薦治療人群：1.妊娠女性 2.需泌尿道操作且預(yù)期發(fā)生黏膜出血者：,,具體抗菌藥物的應(yīng)用參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果 術(shù)前1 d 或手術(shù)前即刻應(yīng)用術(shù)后未留置尿路導(dǎo)管可以不再使用術(shù)后若仍有導(dǎo)尿管留置，直至導(dǎo)尿管拔除方可停用抗菌藥。,UptodateNicolle LE, Bradle

24、y S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40:643.尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2015 版) [J].中華泌尿外科雜志,2015,36(4)

25、 :245-248,抗菌治療,導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染,大多數(shù)無癥狀者，不推薦抗菌治療出現(xiàn)癥狀者：首先對(duì)導(dǎo)尿管進(jìn)行處理：1.無必要繼續(xù)留置者應(yīng)拔除導(dǎo)尿管；2.如需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管無法拔除者，在取尿樣培養(yǎng)前和應(yīng)用抗菌藥物前應(yīng)更換留置時(shí)間超過7天的導(dǎo)尿管； 抗菌治療：1.與一般的復(fù)雜性尿路感染相同（比如一些經(jīng)驗(yàn)性用藥：病情不重且沒有疑似多藥耐藥，可用三代頭孢或氟喹諾酮類，否則應(yīng)使用更廣譜的抗菌方案 ；懷疑產(chǎn)ESBL致病菌 ，可用碳青霉烯

26、類；尿染色提示革蘭陽(yáng)性球菌，通常選用萬古霉素）2.可能的話應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果來選擇抗菌藥物，適當(dāng)?shù)寞煶掏ǔ?-14d,UptodateHooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 Intern

27、ational Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:625.,抗菌治療,非復(fù)雜性性尿路感染急性單純性膀胱炎急性單純性腎盂腎炎復(fù)雜性尿路感染特殊類型尿路感染無癥狀菌尿?qū)Ч芟嚓P(guān)性尿路感染,林子聞,抗生素治療,尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（２０１５ 版）,抗生素

28、治療,３．病情嚴(yán)重且尿培養(yǎng)提示革蘭陽(yáng)性球菌，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性萬古霉素（1g，q12h）。４．一旦培養(yǎng)結(jié)果及藥敏結(jié)果回報(bào)，應(yīng)盡可能改為窄譜敏感抗菌藥物。５．療程：治療至體溫正常或合并癥如（尿路導(dǎo)管或結(jié)石）清除后３～５ ｄ。 尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（２０１５ 版）,手術(shù)治療,指征：引起或加重尿路感染的尿路梗阻性疾?。航Y(jié)石、腫

29、瘤、狹窄、先天性畸形或神經(jīng)源性膀胱等。要控制好感染以免繼發(fā)尿源性膿毒血癥。,尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（２０１５ 版）,復(fù)雜性尿路感染——特殊類型,1)合并尿路結(jié)石的復(fù)雜性尿路感染2)尿路結(jié)石相關(guān)手術(shù)的術(shù)后發(fā)熱和尿膿毒血癥3)尿路導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染,合并尿路結(jié)石的復(fù)雜性尿路感染,結(jié)石合并感染,腎臟集合系統(tǒng)減壓抗菌藥物治療,抗菌藥物治療：對(duì)感染性結(jié)石在進(jìn)行外科干預(yù)前后均應(yīng)進(jìn)行抗菌藥物治療。術(shù)前需要依據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行