2018年尿路感染 ppt課件

1、定 義,是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。本章所述的是由細(xì)菌感染引起的尿路炎癥。除細(xì)菌外，很多微生物侵入尿路均可以引起尿感，例如結(jié)核分枝桿菌、真菌、衣原體和某些病毒等,,,,（一）病 因,尿感最常見的致病菌是腸道革蘭陰性桿菌?！渲幸源竽c埃希菌最常見，占70％以上，其它依次是變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、產(chǎn)堿桿菌、糞鏈球菌、銅綠假單胞菌和葡萄球菌。血性感染最常見致病菌---金葡菌,銅

2、綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后。致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細(xì)菌混合感染。厭氧菌感染罕見。,（二）發(fā)病機(jī)理,1．感染途徑(1)上行感染：是腎盂腎炎的主要感染途徑病原菌經(jīng)由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂引起的感染女性多見，因其尿道口接近肛門，且尿道短而寬；,1．感染途徑(2)血行感染病原菌通過血運(yùn)到達(dá)腎臟和尿路其他部位引起的感染。此種感染途徑少見金黃色葡萄球菌菌血癥所致,1．感染途徑(3)直接感染 泌尿

3、系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染時(shí)，病原菌偶可直接侵入到泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致感染。(4)淋巴道感染 盆腔和下腹部的器官感染時(shí)，病原菌可從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)，但罕見。,2．易感因素(1)尿路梗阻(2)膀胱輸尿管反流(3)機(jī)體免疫力低下(4)神經(jīng)源性膀胱(5)妊娠(6)性別和性活動(dòng)(7)醫(yī)源性因素,急性膀胱炎的病理改變是粘膜充血、潮紅，上皮細(xì)胞腫脹，粘膜下組織充血、水腫和白細(xì)胞浸潤。較重者有點(diǎn)狀或片狀充血，并可出現(xiàn)粘膜潰瘍。,（

4、三）病理解剖,急性腎盂腎炎可侵犯單側(cè)或雙側(cè)腎，腎盂腎盞粘膜充血、水腫，表面有膿性分泌物，粘膜下可有細(xì)小的膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見大小不一、尖端指向腎乳頭、基底伸向腎皮質(zhì)的楔形炎癥病灶。,（三）病理解剖,（三）病理解剖,病灶內(nèi)腎小管腔中有膿性分泌物，腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落。間質(zhì)內(nèi)有白細(xì)胞浸潤和小膿腫形成，炎癥劇烈時(shí)可有廣泛性出血。較大的炎癥病灶愈合后可留下瘢痕。腎小球一般無形態(tài)改變。合并有尿路梗阻者，炎癥范圍常很廣泛。,臨床表

5、現(xiàn),尿感的臨床癥狀可無、可輕、可重。 （一）急性膀胱炎 占尿路感染中的60％。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等，尿液?；鞚幔⒂挟愇?，但一般無明顯的全身感染癥狀。常有白細(xì)胞尿，約30％有血尿，偶可有肉眼血尿。少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱，但體溫常不超過38．0℃其致病菌多為大腸埃希菌,（二）急性腎盂腎炎 急性起病，多見于育齡婦女 1. 全身感染性癥狀: 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多在3

6、8．0℃以上，多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。2. 泌尿系統(tǒng)癥狀:有或無尿頻、尿急、尿痛，排尿困難，下腹部疼痛，常有腰痛；一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛和（或）腎區(qū)叩擊痛。,臨床表現(xiàn),（三）慢性腎盂腎炎全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型。一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等。病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭。急性發(fā)作時(shí)患者癥狀明顯，類似急性腎

7、盂腎炎。,臨床表現(xiàn),（四）無癥狀細(xì)菌尿是指患者有真性細(xì)菌尿，而無尿路感染的癥狀，可由癥狀性尿感演變而來或無急性尿路感染病史。致病菌多為大腸埃希菌，患者可長期無癥狀，尿常規(guī)可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿，也可在病程中出現(xiàn)急性尿路感染癥狀。,臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),急性腎盂腎炎,膀胱炎,無癥狀菌尿,,尿路刺激征,腰痛,血尿,全身癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查,中上輸尿管點(diǎn)壓痛腎區(qū)叩痛,有,無,無,無,有,僅有細(xì)菌尿,無,無,無,無,無,3

8、0%,有,可有,有,有,WBC ↑ESR↑尿中WBC↑尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)可陽性，腎濃縮功能↓，可恢復(fù),尿WBC↑，尿培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陰性,,并發(fā)癥,（一）腎乳頭壞死 是急性腎盂腎炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于腎盂腎炎伴有糖尿病或尿路梗阻時(shí)，可并發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥或?qū)е录毙阅I衰竭。主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等，可有壞死組織脫落從尿中排出，發(fā)生腎絞痛。,（二）腎周圍膿腫 常由重癥急性腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來

9、，致病菌常為革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌。多有糖尿病、尿路結(jié)石等易感因素。除原有腎盂腎炎癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加劇。凡是重癥急性腎盂腎炎，治療后病情仍加重者，應(yīng)考慮有此并發(fā)癥的可能。超聲顯像、X線腹部平片、CT等檢查有助于診斷。宜使用強(qiáng)有力的抗菌藥物治療，加強(qiáng)支持療法，必要時(shí)考慮切開引流。,并發(fā)癥,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（一）尿常規(guī)檢查 白細(xì)胞尿、血尿、蛋白尿尿沉渣鏡檢白細(xì)胞>5個(gè)/HP稱為白

10、細(xì)胞尿，對(duì)尿路感染診斷意義較大鏡下血尿：尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)多為3～10個(gè)/HP蛋白尿：多為陰性～微量腎盂腎炎患者尿中可見白細(xì)胞管型,(二）尿細(xì)菌學(xué)檢查 1.尿標(biāo)本的收集注意事項(xiàng)：①晨起消毒外陰后，留取中段尿，尿液在膀胱內(nèi)停留至少6小時(shí)；②尿標(biāo)本在室溫下放置不超過1小時(shí)③在應(yīng)用抗生素之前或停用抗生素后5-7天留取尿標(biāo)本。,重點(diǎn),實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,(二）尿細(xì)菌學(xué)檢查2.尿細(xì)菌定量培養(yǎng) ※ 臨床意義：尿含菌量≥10

11、5／m1，為真性細(xì)菌尿，常為尿感尿含菌量在104—105／m1者為可疑陽性，需復(fù)查；如為<104／m1，則可能是污染。,重點(diǎn),實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,細(xì)菌學(xué)檢查的假陽性的原因 1.中段尿的收集不規(guī)范，尿標(biāo)本被白帶污染； 2.尿標(biāo)本在室溫下放置超過1小時(shí)才作檢驗(yàn)； 3.檢驗(yàn)的技術(shù)有錯(cuò)誤。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,細(xì)菌學(xué)檢查的假陰性的原因 1.患者在近7天內(nèi)用過抗菌藥物； 2.尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時(shí)，細(xì)菌沒有足夠的時(shí)間繁殖；

12、 3.收集中段尿時(shí)，消毒藥不慎混入尿標(biāo)本內(nèi)。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（三）其他實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血常規(guī)：急性腎盂腎炎時(shí)血白細(xì)胞常升高，中性粒細(xì)胞增多，核左移。血沉可增快。2.腎功能：慢性腎盂腎炎腎功能受損時(shí)可出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率下降，血肌酐升高等。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,(四)影像學(xué)檢查 注意： 尿感急性期不宜作X線靜脈腎盂造影檢查(IVP) 可作B超檢查以排除結(jié)石、梗阻、反流、畸形。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,診 斷,典型的尿路感染有尿路刺激

13、征、感染中毒癥狀、腰部不適等，結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查，診斷不難。凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿路感染。,診 斷,（一）急性膀胱炎尿路刺激征加尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性（二）急性腎盂腎炎根據(jù)全身、泌尿系統(tǒng)癥狀和體征，血尿常規(guī)白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性（三）慢性腎盂腎炎尿感反復(fù)發(fā)作史，血尿常規(guī)白細(xì)胞增多，尿濃縮功能下降，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，影像學(xué)檢查一側(cè)腎臟縮小、腎盂形態(tài)異常,鑒別診斷,（一）尿道綜合征常見于婦女，患

14、者有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性細(xì)菌尿。,鑒別診斷,本病膀胱刺激癥狀更為明顯，一般抗生素治療無效尿沉渣可找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性。靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣缺損等表現(xiàn)?？菇Y(jié)核治療有效，可資鑒別。尿路感染經(jīng)抗生素治療后，仍殘留有尿路感染癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)高度注意腎結(jié)核的可能性。,（二）腎結(jié) 核,治 療,治療,（一）一般治療急性期注意休息，多飲水，勤排尿。發(fā)熱者給予易消

15、化、高熱量、富含維生素飲食。膀胱刺激征和血尿明顯者，可口服碳酸氫鈉片1g，每日3次，以堿化尿液、緩解癥狀、抑制細(xì)菌生長尿路感染反復(fù)發(fā)作者應(yīng)積極尋找病因，及時(shí)祛除誘發(fā)因素。,治療,（二）藥物治療1．急性膀胱炎(1)單劑量療法：常用磺胺甲基異惡唑2．0g、甲氧芐啶0.4g、碳酸氫鈉1.0g,1次頓服（簡(jiǎn)稱STS單劑）;氧氟沙星0.4g，一次頓服；阿莫西林，3.0g，一次頓服。,治療,（二）藥物治療1．急性膀胱炎(2)短療程療法：

16、目前更推薦此法：有效;耐藥性并無增高;可減少復(fù)發(fā)，增加治愈率。可選用磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢類等抗生素，任選一種藥物，連用3天，約90%的患者可治愈。,治療,（二）藥物治療2．腎盂腎炎(1)病情較輕者：口服藥物，療程10～14天。喹諾酮類、半合成青霉素類、頭孢菌素類,治療,（二）藥物治療2．腎盂腎炎(2)嚴(yán)重感染--住院治療，應(yīng)靜脈給藥氨芐兩林1．0～2．0g，Q4h;頭孢噻肟鈉2.0g，Q8h;頭孢曲松鈉