腹膜后腹腔鏡在治療腎上腺、腎臟及輸尿管疾病中的臨床效果

1、高太林(黑龍江省龍江縣第一人民醫(yī)院161100)【中圖分類號】R691【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】16725085（2011）3044602【摘要】目的探討腹膜后腹腔鏡在治療腎上腺、腎臟及輸尿管疾病中的臨床效果。方法采用腹膜后間隙小切口建立手術(shù)空間和通道的方法，對175例腎上腺疾病、腎臟良性腫瘤、腎囊性疾病、輸尿管上段結(jié)石及腎盂輸尿管畸形患者行腹膜后腹腔鏡手術(shù)。結(jié)果166例獲得成功，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)9例，無輸血、無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意。

2、結(jié)論腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)、腎臟切除術(shù)、腎腫瘤剜除術(shù)、腎囊腫去頂術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)及腎盂輸尿管成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，臨床療效可靠，實用性較強。【關(guān)鍵詞】腹腔鏡腎上腺囊腫輸尿管結(jié)石我院于2008年1月開展了腹膜后腹腔鏡手術(shù)，至2010年12月已完成包括腎上腺探查及切除、腎臟切除、腎良性腫瘤剜除、腎囊腫去頂、腎盂輸尿管成形、輸尿管切開取石等175例手術(shù)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組

3、175例，男75例，女100例。年齡32～63歲，平均48.2歲。腎上腺疾病32例，其中單純性腺瘤18例，嗜鉻細(xì)胞瘤4例，腫瘤直徑為1.5～6cm，平均2.7cm增生7例囊腫3例。萎縮無功能腎臟5例。腎平滑肌脂肪瘤6例。腎囊腫92例，其中腎囊腫63例，多囊腎29例囊腫直徑4.6～10.3cm，平均6.5cm。輸尿管結(jié)石31例，其中上段21例，中段10例結(jié)石長度8～29mm，平均18mm，橫徑6～12mm，平均9mm。腎盂輸尿管連接部梗阻

4、9例。1.2手術(shù)方法1.2.1手術(shù)方式腎上腺腺瘤切除術(shù)18例，腎上腺增生切除術(shù)7例，嗜鉻細(xì)胞瘤切除4例，腎上腺囊腫去頂術(shù)3例。腎切除術(shù)5例。腎平滑肌脂肪瘤剜除術(shù)6例。單純性腎囊腫去頂術(shù)55例，多發(fā)性腎囊腫去頂術(shù)8例，多囊腎腎囊腫去頂術(shù)29例。輸尿管切開取石術(shù)31例。腎盂輸尿管成形術(shù)9例。1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備本組患者是經(jīng)腹膜后間隙手術(shù)，為減輕患者負(fù)擔(dān)，無需像經(jīng)腹腔手術(shù)那樣進行術(shù)前清潔灌腸及胃腸減壓，只需術(shù)前禁食及給予輕瀉劑排便。1.2.3麻

5、醉及體位全部采用氣管插管全麻，健側(cè)側(cè)臥、前傾30體位。1.2.4手術(shù)操作（1）進入腹膜后間隙:在腋中線髂嵴上約2cm處做一個12mm切口，切開皮膚、肌層后用手指伸入探查腹膜后間隙，從切口放入自制水囊（用手術(shù)膠手套的一個指捆扎在F10號普通導(dǎo)尿管尖端），向水囊內(nèi)注水300～500ml，撐開腹膜后間隙空間。停留5min后再放出水囊內(nèi)液體，取出水囊從該切口插入10mm套管及灌注CO2氣體，自該套管插入鏡觀察，并在電視監(jiān)視下選擇在腋前線12肋下

6、及肋腰點處再穿刺2個孔分別間隙僅是一個潛在的空間，必須建立“后腹腔”才能進行腹腔鏡手術(shù)。建立有真正空間的“后腹腔”的操作有兩種方法:（1）切一小口，用手指伸入腹膜后間隙分離后放入水囊撐開再置套管［1］（2）將氣腹針插人腹膜后間隙充氣，再穿刺插入套管［2］。筆者在實際操作過程中用第2種方法很難將氣腹針準(zhǔn)確插人腹膜后間隙，過深怕?lián)p傷腸管或腎臟，過淺在腰肌間充氣會使廣泛組織間隙氣腫，特別是開始在動物進行手術(shù)操作練習(xí)時多次遇到這種情況。用第1種

7、方法能保證水囊置入腹膜后間隙，操作較方便。但切口較大會有漏氣現(xiàn)象，用絲線縫1～2針收緊切口不影響手術(shù)操作。使用專有的帶套管氣囊可在囊內(nèi)灌人800～1200ml水后插入腹腔鏡觀察被撐開的腹膜后間隙解剖情況。本組病例用此種方法撐開腹膜后間隙，灌注CO2氣體基本能有一個空間達到手術(shù)操作的要求。而輸尿管切開后經(jīng)腹腔外引流，避免尿液進人腹腔內(nèi)所引起的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。手術(shù)操作中應(yīng)注意的問題:切口選擇以腋中線髂嵴上約2cm處作為第1個切口，在腰部做

8、“W”形排列的點中選擇2～4點作為操作工作通道切口。腹腔鏡進入腹膜后間隙，其鏡下的解剖學(xué)特點是基本可分為前腹壁肌肉區(qū)、中間區(qū)及后腰肌區(qū)，中間區(qū)頭端12為腎脂肪囊，足端12有結(jié)腸及輸尿管。筆者體會先找到腰大肌，在腰大肌前方將腎脂肪囊剪開顯露腎臟，再分離腎周圍脂肪組織，找出腎的囊腫或暴露腎門尋找輸尿管。腎囊腫根據(jù)術(shù)前檢查的位置，向背側(cè)或腹側(cè)分離腎周脂肪組織一般能找到囊腫。輸尿管的辨認(rèn)較為困難，筆者的經(jīng)驗是顯露腎門，游離腎臟，將腎下極向前推或

9、抬高，這樣容易尋找到輸尿管上段，分離出上段輸尿管后用闌尾鉗將輸尿管夾持固定結(jié)石位置有膨脹感，用鉗輕輕鉗夾有硬物感。伸入刀時要小心避免損傷其他組織，切開輸尿管時應(yīng)固定好輸尿管使輸尿管切口整齊。取石后的輸尿管切口縫合是很困難的，而且亦不必強求縫合［3］，只要將導(dǎo)管插入輸尿管探查通暢，特別是置入內(nèi)支架后，其切口不必縫合。本組輸尿管切口無縫合有13例，漏尿時間最長4天。尋找腎上腺或腎上腺腫瘤時，應(yīng)沿腎表面向腎上極內(nèi)上方的脂肪內(nèi)分離，由于腎上腺質(zhì)

10、脆易出血，分離時應(yīng)盡可能地減少鉗夾腎上腺組織，可用抓鉗提起腎上腺周圍結(jié)締組織做牽引，用超聲鉤銳性分離，可避免腺體破裂、出血。分離時應(yīng)注意處理腎上腺中央靜脈以減少出血。腹膜后腹腔鏡手術(shù)可作為治療腎上腺疾病的首選手術(shù)方法，6cm以下的良性腫瘤均可考慮作為手術(shù)的對象［4］。但是嗜鉻細(xì)胞瘤應(yīng)否選擇腹腔鏡特別是腹膜后入路則存在爭議。本組4例術(shù)后病理診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的患者術(shù)前診斷是無功能腺瘤，由于術(shù)前準(zhǔn)備細(xì)致，給予了α受體阻滯劑苯芐胺，因此沒有出現(xiàn)嚴(yán)

11、重的血流動力學(xué)改變。筆者認(rèn)為，對于腹膜后腹腔鏡手術(shù)，特別是腹腔鏡腎上腺手術(shù)操作熟練的術(shù)者，選擇沒有兒茶酚胺性心臟損害與兒茶酚胺性心肌病并發(fā)癥，瘤體直徑3cm，術(shù)前準(zhǔn)備充分的嗜鉻細(xì)胞瘤患者施行腹膜后腹腔鏡手術(shù)是安全的。術(shù)中解剖標(biāo)志的識別及手術(shù)并發(fā)癥的防治是開展后腹腔鏡手術(shù)需要注意的重要問題。腰大肌是鏡下最為重要的解剖標(biāo)志，其他還有腎周筋膜腹膜、腎臟等。手術(shù)常見的并發(fā)癥有:（1）皮下氣腫，一般都能夠自行吸收，嚴(yán)重時可導(dǎo)致縱隔氣腫及氣胸的發(fā)生

12、，應(yīng)予以警惕。（2）術(shù)中高碳酸血癥，導(dǎo)致蘇醒困難，因此術(shù)中當(dāng)CO2分壓過高時要停止氣體的灌注。CO2氣體灌注壓力過小，腹膜會塌陷使空間變小，影響視野及手術(shù)操作，壓力過高會有氣胸及碳酸血癥的潛在危險。本組病例CO2氣體灌注壓維持在1.2～2.0kPa，流量維持2～2.5Lmin，達到手術(shù)要求。（3）術(shù)后繼發(fā)性腹膜后間隙出血，原因有術(shù)中的止血不徹底或穿刺通道的出血未引起注意，可通過術(shù)畢的認(rèn)真檢查來預(yù)防。（4）術(shù)后腸麻痹腸脹氣，其發(fā)生與手術(shù)時