醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌核醫(yī)學(xué)上課

1、內(nèi)容,甲狀腺顯像甲旁腺顯像131I治療Graves’病131I治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤分化型甲狀腺癌的131I治療,甲狀腺顯像的臨床應(yīng)用,正常甲狀腺異位甲狀腺診斷甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶探測(cè)頸部腫物與甲狀腺關(guān)系,正常甲狀腺,2.甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷,熱結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié)涼結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié),甲狀腺結(jié)節(jié),右葉腫大伴多發(fā)涼區(qū),功能自主性甲狀腺腺瘤,熱結(jié)節(jié),甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶,甲狀旁腺,131I治

2、療Graves’病,原理,甲狀腺具有高度選擇性攝取131I功能甲亢患者甲狀腺攝取131I>正常131I衰變發(fā)射?和?射線， ?射線起治療作用?射線射程平均1mm,最長(zhǎng)2.2mm。,首選治療方法,核素治療學(xué)最古老、最成熟、應(yīng)用最廣泛的典范性治療方法。半個(gè)世紀(jì)治療近150萬(wàn)例療效好、方法簡(jiǎn)便、副作用小、費(fèi)用低，沒有更好的生理學(xué)治療方法產(chǎn)生前，它必將繼續(xù)在甲亢治療學(xué)上保持其獨(dú)特的地位。,適應(yīng)證,25歲以上的男性和女性病人成

3、人Graves’甲亢的首選治療方法長(zhǎng)期ATD治療效果不佳+復(fù)發(fā)+ATD過(guò)敏甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴惡性突眼患者不愿手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥 （如心臟病+DM+血液病）青少年患者應(yīng)特別慎重，不宜作為首選限制年齡原因致癌+白血病的潛在危險(xiǎn)后代先天性異常的危險(xiǎn)和甲低的危險(xiǎn)。,禁忌證,妊娠期和哺乳期婦女甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴急性心肌梗塞者,患者準(zhǔn)備,禁用影響甲狀腺攝131I功能的藥物+食物停用抗甲狀腺藥物+激素類藥物甲狀腺攝131

4、I率試驗(yàn)甲狀腺顯像檢查,關(guān)于甲低,①自然病史Graves’病自發(fā)性甲低發(fā)生率高達(dá)16%～20%。②任何方法治療都不可避免，每年遞增率均約為3％。③現(xiàn)在能早期診斷和進(jìn)行生理性替代④迅速治療甲亢有利于生長(zhǎng)發(fā)育和提高生活質(zhì)量。,巨大單純性甲狀腺腫的治療,,效果滿意未發(fā)現(xiàn)明顯副作用緩解巨大甲狀腺腫病人的甲亢和壓迫癥狀或美容目的不愿手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥，特別是年齡大和患有心肺疾病者，不失為可選擇的治療方法臨床懷疑隱匿惡性病變或有局

5、部癥狀者最好手術(shù)治療甲亢癥狀嚴(yán)重者，先用抗甲狀腺藥物準(zhǔn)備。,甲亢伴浸潤(rùn)性突眼用131I治療主要考慮,1）甲功狀態(tài)與浸潤(rùn)性突眼的關(guān)系：眼病可以出現(xiàn)于甲亢、甲功正常，甲低和橋本氏甲狀腺炎的病人；眼病可以在甲亢之前出現(xiàn)（20%）、在甲亢診斷之后出現(xiàn)（41%），也可二者同時(shí)出現(xiàn)（39%）。可見治療使甲功狀態(tài)改變可能不是加重或產(chǎn)生新的眼病的主要原因。2）治療方法與浸潤(rùn)性突眼的關(guān)系A(chǔ)TD、手術(shù)和131I治療在眼病加重或出現(xiàn)新的眼病方面沒有差

6、別。因許多病人未接受治療也發(fā)生了眼病或眼病加重。有學(xué)者報(bào)告，用ATD、手術(shù)和131I治療，治療前無(wú)眼病而治療后發(fā)生眼病者分別為6.7%、7.1%和4.9%；治療前有眼病而治療后眼病加重者分別為18.9%、19.2%和22.7%，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。甚至有學(xué)者報(bào)告，ATD與眼眶病的發(fā)展更加有關(guān)。結(jié)論： 131I治療不是甲亢伴浸潤(rùn)性突眼的禁忌癥,關(guān)于橋本氏病合并甲亢的治療,出于甲低的顧慮，這類病人傳統(tǒng)不主張131I治療但由于橋本氏

7、病和甲亢可能是同一疾病的不同階段，此類病人可能延續(xù)數(shù)年，且臨床鑒別困難，而其他療法效果亦差，加之甲低并非嚴(yán)重消極后果，故我們認(rèn)為可以考慮131I治療，但在劑量上力求謹(jǐn)慎。,治療劑量的確定,理想目標(biāo)是一次劑量迅速地使病人甲功正常，并避免其后甲亢復(fù)發(fā)或甲低。恰當(dāng)?shù)闹委焺┝渴钳熜У年P(guān)鍵和治療方法的精髓,兩大類方案,固定劑量方案?jìng)€(gè)性化劑量劑量方案的制定，不僅僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，它還受著管理的（法規(guī)、制度）、經(jīng)濟(jì)的、文化的以及哲理上的制約

8、和影響，目前一般不主張固定劑量方案，而主張個(gè)性化的劑量方案。,影響劑量確定的因素,可以定量的因素： A 甲狀腺大小 B 有效半減期 C 甲狀腺的131I攝取及其分布 不可定量或預(yù)測(cè)的因素： A 放射敏感性 B 其他醫(yī)學(xué)考慮,輔助用藥和綜合治療,關(guān)于與ATD綜合應(yīng)用一般甲亢:在接受131I治療前不應(yīng)服用ATD或應(yīng)停藥一段時(shí)間重度甲亢+老齡甲亢+心血管并發(fā)癥（如心衰和房顫）:應(yīng)該先用足夠劑量的ATD短程治療，當(dāng)臨床和生化

9、甲功好轉(zhuǎn)后，停藥72小時(shí)，給予131I治療。目的是使131I治療更為安全，減少甲狀腺危象或甲亢癥狀的加重。ATD預(yù)治保證治療前不甲低，否則會(huì)嚴(yán)重影響131I的攝取.服131I之后，對(duì)癥狀較重、衰竭或服131I劑量較大者，視情況可在服131I后2-4天繼續(xù)給服適當(dāng)劑量的ATD 4-6周，使病人安全度過(guò)131I產(chǎn)生足夠療效之前 的時(shí)期，起預(yù)防甲狀腺危象，減輕放射性甲狀腺炎和增強(qiáng)治療近期療效的作用。,β阻滯劑綜合應(yīng)用,腎上腺素能β受體阻

10、滯劑可用于甲亢131I治療前的預(yù)治療，131I治療后甲功尚未好轉(zhuǎn)之前以及甲狀腺危象時(shí)的輔助治療。充血性心力衰竭、心臟傳導(dǎo)阻滯，支氣管哮喘和外周血管疾病者禁忌嚴(yán)重糖尿病和牛皮癬者慎用治療期中，應(yīng)觀察心率和血壓，以防低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的產(chǎn)生。,關(guān)于碳酸鋰綜合應(yīng)用,1）作為131I治療甲亢的預(yù)治療，以緩解甲亢癥狀。因鋰離子不會(huì)降低甲狀腺的131I攝取率.2）對(duì)少數(shù)甲狀腺131I攝取率不太高或有效半衰期較短的患者，在131I治療前給予0.

11、25Qid一周短程治療，以提高甲狀腺的131I攝取率。,關(guān)于甲亢伴突眼病人的綜合治療,1)131I+強(qiáng)的松：服131I后給予強(qiáng)的松20—40mg／天共1月，以后逐漸減量，3個(gè)月后停藥。由于皮質(zhì)激素的免疫抑制和抗炎作用使眼眶病緩解。2)131I+T4：服131I后，一旦 T4降至正常范圍(雖無(wú)臨床或生化甲低)，不管TSH水平如何(因甲亢治療期中TSH恢復(fù)較慢)，立即開始T4替代。3)131I+強(qiáng)的松+T4：適合于特別嚴(yán)重的眼眶病患者。

12、一般給服足夠劑量131I以去除甲狀腺產(chǎn)生甲低，同時(shí)服用強(qiáng)的松每天至少30mg，一當(dāng)血清T4下降、即開始T4替代，根據(jù)眼眶病的反應(yīng)逐漸減少?gòu)?qiáng)的松用量。,關(guān)于甲亢伴突眼病人的綜合治療,4)先用抗甲狀腺藥物治療至甲功正常，眼眶病穩(wěn)定，然后抗甲狀腺藥物減量，給服131I，同時(shí)繼續(xù)服用抗甲狀腺藥物。5) Misher治療突眼方案：周一0.9%N.S 500ml加入地塞米松20mg靜脈滴注，同時(shí)將 MTX20mg溶于0.9％N.S 20ml中靜脈

13、推注，周二、三、五、六口服強(qiáng)的松20mg／天，連續(xù)四周為一療程。6)云克治療。,131I治療后甲低的認(rèn)識(shí),早發(fā)甲低：—年內(nèi)發(fā)生，但絕大部分發(fā)生于2—3月晚發(fā)甲低：1年至數(shù)年后發(fā)生1)早發(fā)甲低：平均為10％左右，大多是暫時(shí)性的，可自發(fā)恢復(fù)，特別是T4下降而不伴有TSH升高者。暫時(shí)性甲低(TH)多數(shù)無(wú)癥狀，診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清T4低(不管TSH水平如何)，繼而T4恢復(fù)，TSH正常。 TT4是131I治療后診斷甲低最敏感的指標(biāo)，TT3價(jià)值不

14、大，TSH不敏感?；A(chǔ)TSH＞45mU/L的早發(fā)甲低多為永久性，陽(yáng)件預(yù)告值100％。2）晚發(fā)甲低：其發(fā)生率按每年2-3%的比例逐年增加，以致131I治療后8-10年，甲低累積發(fā)生率可達(dá)60-70%。晚發(fā)甲低往往均為永久性甲低。,131I治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)(AFTN),核醫(yī)學(xué)診斷,甲狀腺顯像具有決定性意義1 結(jié)節(jié)有功能，結(jié)節(jié)外攝取可部分或完全 抑制 2 外源性甲狀腺激素只能抑制結(jié)節(jié)外攝取 3 THS刺激顯像，被抑制的結(jié)節(jié)

15、外甲狀腺組織恢復(fù)功能,二、131I治療病人的選擇,1. 非毒性AFTN診斷明確，體積小，無(wú)甲亢癥狀，允許觀察，不必治療 2. 病體大，有癥狀（甲亢或壓迫癥狀等），特別是結(jié)節(jié)131I攝取低，或結(jié)節(jié)內(nèi)有放射性減低區(qū)者，手術(shù)治療 3. 有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)，以及甲亢伴心律不齊，房顫者，宜131I治療,治療方法,131I治療適合于結(jié)節(jié)外甲狀腺組織已完全抑制者，故治療前必須進(jìn)行準(zhǔn)備，直至再次顯像證實(shí)被完全抑制時(shí)方給予131I治療。131I治

16、療后繼續(xù)服用一段時(shí)間，防止131I再循環(huán)時(shí)被結(jié)節(jié)外甲狀腺組織攝取。 一般采用一次標(biāo)準(zhǔn)劑量法：直徑3cm者： 131I 20-30mci,療效,治療后3－4月： 1 熱結(jié)節(jié)消失，僅殘留無(wú)功能纖維小結(jié)，周圍甲狀腺組織功能恢復(fù) 2 瘤體縮小,癥狀改善。周圍甲狀腺組織功能仍被抑制 Horat報(bào)告81例，臨床治療67%，好轉(zhuǎn)32%，無(wú)效1%，極少發(fā)生甲低,131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤,適應(yīng)證,1．不適合常規(guī)手術(shù)、化療或放療的病變

17、。 2．預(yù)期可以存活1年以上的病人，因131I-MIBG治療顯 效的允許時(shí)間為1年。 3．顯像證實(shí)病灶攝取131I-MIBG，且對(duì)腫瘤的輻射吸收 劑量不低于0.2Gy (20 rad)/37MBq，全身吸收劑量小 于1.5Gy,血液小于0.5Gy。 4．廣泛骨轉(zhuǎn)移引起嚴(yán)重骨痛。 5．高血壓不能控制的患者。,治療病人準(zhǔn)備,1．診斷明確。 2．停用影響131I-MIBG攝取的藥物，如可卡因、利血 平、三環(huán)抗抑郁藥、苯丙醇胺

18、、N-去甲麻黃堿等。 3．131I-MIBG 全身顯像，以了解病變部位和病灶數(shù)， 測(cè)定病變部位131I-MIBG的有效半衰期，測(cè)定每克 腫瘤組織攝取131I-MIBG分?jǐn)?shù)，運(yùn)用SPECT估算腫 瘤大小，并按照每療程腫瘤吸收劑量200Gy(20000 rad)計(jì)算治療用131I活度。,給藥方法,治療前3天開始服用Lugol氏溶液，每日3次，每次10滴，持續(xù)至治療后4周以封閉甲狀腺。按預(yù)先計(jì)算的治療劑量采用靜脈滴注給藥，并在60

19、～90 分鐘內(nèi)滴注完畢，避免兒茶酚胺危象發(fā)生。給藥期間，要求每5分一次監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、ECG；給藥后24小時(shí)內(nèi) 每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。通常131I治療量在7400MBq（200mci）之內(nèi)。對(duì)有彌漫性骨轉(zhuǎn)移者，因腫瘤體積難予確定，腫瘤吸收劑量估計(jì)困難，腫瘤存在于骨髓還可能增加骨髓吸收劑量，應(yīng)該予以注意，可適當(dāng)減少劑量。 復(fù)治療在3～5個(gè)月后進(jìn)行，劑量確定原則與首次治療相同,療效和副反應(yīng),主客觀有效率大于50%，表現(xiàn)為癥狀減輕、腫瘤體

20、積縮小或兒茶酚胺分泌下降。短期內(nèi)（1～3天）可能有惡心、嘔吐。有的患者全 白細(xì)胞、血小板減少，最低點(diǎn)出現(xiàn)在4～6周，以后逐漸 恢復(fù)或接近治療前水平。兒童病人骨髓抑制明顯，特別 是血小板，有的難以恢復(fù)；先前接受化療、骨髓移植或 有骨髓轉(zhuǎn)移者更明顯。未見急性血液動(dòng)力學(xué)、ECG、甲 狀腺功能、肝酶學(xué)、腎上腺皮質(zhì)激素分泌和自主神經(jīng)系 統(tǒng)功能的改變和異常。累積劑量超過(guò)過(guò)22.2～33.3GBq （600～900mCi）可能出現(xiàn)骨

21、髓毒性。,分化型甲狀腺癌的131碘治療,甲狀腺癌病理類型+發(fā)生率,乳突狀癌 65% 濾泡狀癌 25% 髓樣癌 10% 退行發(fā)育的癌（淋巴癌） 5%,乳突狀癌：大多數(shù)有濾泡形成并含有胚胎物質(zhì)，這種類型的腫瘤能高度攝取碘。多向局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者少見。 濾泡狀甲狀腺癌：一般分化良好含有較多的膠體產(chǎn)物。常能攝碘。可轉(zhuǎn)移到 骨、肺、腦組織也可向局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。髓樣癌：為一種神經(jīng)內(nèi)分泌腺瘤，它不產(chǎn)生甲狀腺激素，但有少數(shù)髓樣癌組織中

22、含有一定數(shù)量的甲狀腺濾泡，因而也攝131I,放射性131I治療分化型甲狀腺癌病理學(xué)基礎(chǔ),分化型甲狀腺癌組織的細(xì)胞膜與正常甲狀腺細(xì)胞相似，接受TSH的剌激，其對(duì)剌激的反應(yīng)程度與癌細(xì)胞的分化程度有關(guān).分化程度越高，反應(yīng)程度就越高，而反應(yīng)性與細(xì)胞的攝碘能力呈正相關(guān)。TSH剌激可以提高細(xì)胞膜的腺苷環(huán)化酶的活性。,前兩種類型的甲狀腺癌頸外轉(zhuǎn)移的發(fā)生率達(dá)10%~15%，如不進(jìn)行治療，75%的病員可能在診斷后5年內(nèi)發(fā)生死亡。 分化型甲狀腺癌的

23、治療手段有：手術(shù)切除+化療+放療（內(nèi)/外放射物治療）131I治療分化型甲狀腺癌有50余年的歷史，國(guó)內(nèi)超過(guò)30年，療效公認(rèn)。,一 、最佳治療方案問(wèn)題,綜合方案手術(shù)切除+131I去除治療+甲狀腺激素抑制治療,1. 用131I去除殘留的甲狀腺組織后可以造成甲低，從而可剌激血清TSH水平升高，有利于轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)。2. 殘留甲狀腺組織將與轉(zhuǎn)移灶競(jìng)爭(zhēng)攝取131I. 影響轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)。131I去除殘留甲狀腺組織后，可以提高轉(zhuǎn)移灶組織的攝

24、131I能力，有利于病灶的檢出和131I治療3. 殘留甲狀腺組織能繼續(xù)分泌TG進(jìn)入血循環(huán)，升高循環(huán)血中的TG水平。不利于用TG測(cè)定監(jiān)測(cè)追蹤，去除殘留腺組織后，可以切斷TG來(lái)源，提高TG測(cè)定對(duì)甲狀腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢出敏感性 4. 用去除131I治療后行全身顯像可以發(fā)現(xiàn)用小劑量131I（2~5mci）顯像所不能發(fā)現(xiàn)的較小的功能性轉(zhuǎn)移灶。去除成功后，可以提高繼后用131I-WBI進(jìn)行追蹤時(shí)，對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的檢出，頸區(qū)出現(xiàn)異常放射性濃聚必然與

25、復(fù)發(fā)有關(guān)5. 去除治療有利于對(duì)隱藏于殘留甲狀腺組織內(nèi)的甲狀腺癌病灶的去除，從而減少?gòu)?fù)發(fā)率。,去除殘留的甲狀腺組織,影響劑量因素,甲狀腺殘留組織的多少+功能狀態(tài)病情的嚴(yán)重程度有無(wú)甲狀腺床外的攝取對(duì)病員的輻射劑量等,1 低劑量法：一般以下10%者。2 定量計(jì)算法：目的希望達(dá)到用藥劑量個(gè)體化。此法在確定劑量時(shí)，對(duì)可能影響去除效果的因素進(jìn)行加權(quán)處理，通過(guò)公式計(jì)算確定劑量。3 大劑量法：多數(shù)學(xué)者主張采用本法，劑量為8-55GBq（10

26、0-200mci），優(yōu)點(diǎn)：去除率高，一次去除成功率達(dá)83～87%，且對(duì)隱匿的轉(zhuǎn)移灶亦可能起到治療作用，可避免多次給藥可能引起的敏感性降低。缺點(diǎn)：病員全身受照劑量大，病員必須住院。,一次固定大劑量法,1 此法一次成功去除率高，一般可達(dá)85%以上。2 采用一次大劑量法，治療后病員處于甲低的時(shí)間較短，有利于降低復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移的發(fā)生。 3 避免反復(fù)多次給藥所帶來(lái)的輻射敏感性降 低的問(wèn)題。4 有利于摧毀手術(shù)未能發(fā)現(xiàn)的存在于殘留甲狀腺組織內(nèi)的散

27、在的微小病灶，從而可以降低復(fù)發(fā)率。,關(guān)于131I治療后的副作用問(wèn)題,131I治療后病員常常會(huì)出現(xiàn)口干，雙側(cè)腮腺腫脹等唾液腺的不適應(yīng)反應(yīng)，為放射性腮腺炎所致，一般較短暫，通過(guò)給予酸性食物，大量飲水或嚼咬Vit c等方式剌激唾液分泌減輕反應(yīng)。某些病員，特別是使用劑量大的病員在治療后的1-2天可出現(xiàn)惡心不適，另一些病員可出現(xiàn)暫時(shí)性頸部疼痛，為殘留腺組織發(fā)生放射性甲狀腺炎所致，此癥狀在殘留甲狀腺組織較多時(shí)容易出現(xiàn)，常伴有甲狀腺周圍組織腫脹，癥

28、狀由炎變引起，對(duì)于反應(yīng)較多的患者可以給予類固醇制劑，如強(qiáng)的松等處理。少部分病員在接受大劑量131I治療后1月內(nèi)可能出現(xiàn)暫時(shí)性骨髓抑制。表現(xiàn)出貧血，白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少。約有10%患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少可以維持1年左右。,131I治療后是否能產(chǎn)生白血病或其它腫瘤的問(wèn)題，一直是人們關(guān)心的問(wèn)題。最近的研究表明用131I治療并未發(fā)現(xiàn)任何白血病危險(xiǎn)增加的情況，而我們多年的治療中并未發(fā)現(xiàn)有白血病的病例。131I治療是否會(huì)誘發(fā)其他腫瘤形成問(wèn)題。

29、研究表明用131I治療后出現(xiàn)乳腺癌和膀胱癌的并未增高，有作者對(duì)大批接受131I治療的積累量超過(guò)1Ci的患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)14～20年的追蹤，未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)發(fā)生膀胱癌增高的危險(xiǎn)。然而，作為唾液腺，腎臟胃及女性生殖器惡性腫瘤的發(fā)生是存在的。,131I治療后的副作用,131I治療后的副作用,關(guān)于131I治療是否會(huì)影響生育及后代的問(wèn)題。有作者報(bào)告有70%的男性患者在131I治療后可以發(fā)生精子數(shù)減少或精子活動(dòng)無(wú)力的情況達(dá)4年，但未見到發(fā)生不育、流產(chǎn)、早產(chǎn)或

30、小孩出現(xiàn)先天性異常的報(bào)告。 131I治療中應(yīng)注意的一個(gè)問(wèn)題是，131I治療可能對(duì)經(jīng)131I-WBI證實(shí)為肺有廣泛的彌散性高度攝131I的肺轉(zhuǎn)移患者產(chǎn)生放射性肺炎或肺纖維化。故對(duì)這型病員用131I治療時(shí)應(yīng)特別小心。,關(guān)于甲狀腺激素替代治療,甲狀腺去除治療后，為了糾正甲低，抑制TSH的分泌，減少癌瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生及發(fā)展，常規(guī)應(yīng)進(jìn)行甲狀腺激素替代治療。,替代方法的選擇：替代治療方法的選擇，可根據(jù)病員殘留甲狀腺組織去除是否完全而采用不同的治

31、療方法。對(duì)于殘留甲腺組織較多且吸131I率較高的病員?？稍诜?31I后1周開始治療，劑量為甲狀腺片40mg tid；對(duì)于去除基本完全、吸131I率<5%的患者，可于服131I 24h后開始替代治療。對(duì)這類患者我們推薦“飽和劑量法”即服131I 24h后開始給予甲狀腺片。第一天劑量240mg tid第2天120mg tid ,第3天80mg tid此后40mg tid，并根據(jù)病員血清T3、T4和TSH水調(diào)整維持量。調(diào)整劑量的原則