內(nèi)分泌系統(tǒng)治療篇核醫(yī)學

1、,,放射性核素治療,Radionuclide Therapy,,,患者胡某，女性，25歲。 癥狀：典型高代謝癥群。 體征：甲狀腺明顯腫大（重量估計約 280克），輕度眼突，心率118 次/分，手震顫（+），Wt 46 kg 實驗室檢查：T3、T4增高，TSH降低。,,病人臨床診斷？臨床治療方法有哪些？核醫(yī)學可以治療嗎？,

2、131I(131碘）,,,131I治療Graves病原理,甲狀腺選擇性攝取131I；Graves甲亢患者甲狀腺 攝取131I超過正常。 ?131I在甲狀腺的有效半衰期平均為3.5-4.5d。?131I 發(fā)射β射線在組織中的射程平均1mm，最長 2.2mm，既能破壞甲狀腺組織，而對甲狀腺周圍組織影響小。,甲狀腺組織可以受到131Iβ射線的交叉火力照射而遭破壞，使甲狀腺激素生成減少，甲亢緩解或治愈。 因此，只要

3、131I劑量適當，則可破壞一部分而又保留一部分甲狀腺組織，達到治療目的。,,131I,“不見血的手術(shù)刀”,Graves甲亢患者 抗甲狀腺藥物療效差，或?qū)辜谞钕偎幬镞^敏者或無效，或用抗甲狀腺藥物（ATD)治療后多次復(fù)發(fā)，或手術(shù)后復(fù)發(fā)的青少年Graves甲亢患者,適應(yīng)證,Graves甲亢伴白細胞或血小板減少 ATD致肝損患者 Graves甲亢伴房顫、橋本甲亢的患者 有效半衰期大于3天 功能

4、自主性甲狀腺瘤伴甲亢,禁忌證： 妊娠或哺乳患者 嚴重肝、腎功能不全者 急性心肌梗死患者 高熱、嚴重感染,131I,治療前準備禁用影響甲狀腺攝取131I的藥物及食物測定甲狀腺131I攝取率；測定甲狀腺 激素和TSH水平進行甲狀腺顯像并結(jié)合捫診獲得甲 狀腺重量,治療方法,131I治療劑量的確定 固定劑量法 簡單易行、療效高，早發(fā)甲低率高。 推薦劑量： 278-370

5、MBq(7.5-10mci),計算劑量法 計劃量（MBq或μCi/g）×甲狀腺重（g）131I治療量= 甲狀腺131I最高（或24h)攝取率（%） 計劃每克甲狀腺131I活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定:70-100μCi(2.6-3.7MBq)之間,,決定劑量因素,甲狀腺大小、質(zhì)地 131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期 年齡

6、 病程 是否使用抗甲狀腺藥物治療 個體敏感性 手術(shù)與否,,131I應(yīng)空腹口服，服131I后兩小時 方可進食，以免影響吸收。,給藥方法,131I治療后的注意事項,注意休息，避免劇烈活動和精神刺激，預(yù)防感染。 病情嚴重者，服131I 2-3天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療。 勿揉壓甲狀腺。 2周內(nèi)禁用含碘食物與藥物。 服治療量131I后，女病人12月內(nèi)避孕。 3、6月隨訪,輔助用

7、藥和綜合治療,（1）與抗甲狀腺藥物綜合應(yīng)用（2）與β腎上腺素能受體阻斷劑合用（3）甲亢伴突眼病人綜合治療： 同時使用糖皮質(zhì)激素類藥物； 一旦甲狀腺激素水平降至正常即 給予甲狀腺激素,療效評價和隨訪,顯效時間 開始顯效時間：2-3周 明顯顯效時間：2-3月，部分病人6月,痊愈：甲亢癥狀體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，體征部分消失甲狀腺激素水平降低但未降至正常

8、無效：癥狀體征均無改善或反而加重狀腺激素水平無明顯降低復(fù)發(fā)：達痊愈標準后，再次出現(xiàn)甲亢的癥狀和體征，甲狀腺激素水平再次升高甲低：出現(xiàn)甲低的癥狀和體征甲狀腺激素水平降低TSH升高,,療效評價的標準,總體療效評價,,一次治愈率：50%-80%有效率： 90%以上無效率： 2-4%復(fù)發(fā)率： 1-4%,隨訪 時間：治療后2-3月開始隨訪 指標：癥狀體征改善情況

9、 檢測血清甲狀腺激素水平 TSH水平等,,,患者胡某，女性，25歲，病史6年 。 癥狀：典型高代謝癥群。 體征：甲狀腺明顯腫大（重量估計約 280克），輕度眼突，心率118 次/分，手震顫（+），Wt 46 kg 實驗室檢查：T3、T4增高，TSH降低。 既往治療：抗甲狀

10、腺藥物，含碘中藥。,,,病例分析,131I治療前,,131I治療后癥狀：高代謝癥狀消失。體征：甲狀腺縮小至正常，眼突改善心率72次/分，手震顫（-）， Wt 53 kg。實驗室檢查：T3、T4、TSH均恢復(fù)正常。,,,患者胡某，女， 51歲，病程5年。內(nèi)科藥物治療效不佳，甲狀腺漸進性長大，約320g。 T3? T4? TSH?,,131I治療后,再次治療指征： 經(jīng)第一次131I治療后，如無明顯療效或加重、好轉(zhuǎn)未痊愈，

11、或有療效但又復(fù)發(fā)者。間隔3-6個月 再次治療劑量： 無明顯療效或加重者可增加劑量； 有療效未愈者減少劑量,重復(fù)治療,治療反應(yīng)及處理,早期反應(yīng)及處理： 2周內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)為早期反應(yīng) 1 全身反應(yīng)：對癥治療2 局部反應(yīng)：持續(xù)一周左右可自行消 退，不需特殊處理。 3 甲狀腺危象,原因：對甲狀腺細胞的直接破壞，與 劑量成正相關(guān)；個體敏感性處理：嚴格掌握適應(yīng)證，準確計算劑量

12、 及時予甲狀腺激素替代治療,晚期反應(yīng) 甲狀腺功能低下,早發(fā)甲低：治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲低,,晚發(fā)甲低：一年后發(fā)生的甲低原因：不清楚 與甲狀腺接受131I劑量的大小無關(guān)，且始終以每年2%-3%的比例遞增 非131I治療所特有，自身免疫功能有關(guān)處理：早期發(fā)現(xiàn)，及時甲狀腺素替代治療,手術(shù)：復(fù)發(fā)，并發(fā)癥多。內(nèi)科：療效肯定、安全、很少引起持久性 甲低；療程長、易復(fù)發(fā)、過敏反應(yīng) 、肝功能損害、WBC下

13、降。 131I： 療效好、簡便安全、并發(fā)癥少、費 用低；永久性甲低。,總結(jié) 各種治療方法優(yōu)缺點：,“ 131I可能是治療甲亢成本效益最高 的方法。不久的將來，常用的甲狀腺 部分切除術(shù)將成為歷史” ---David Cooper，JAMA，1998.,131I治療甲亢是核素治療學最古老、最 成熟、應(yīng)用最廣的典范性治療方法。,131I治療分化型甲狀腺癌,,,131I-therapy of

14、differentiated thyroid carcinoma,131I,,,分化型（DTC） 甲狀腺乳頭狀癌 濾泡狀癌 混合型癌髓樣癌未分化癌,甲狀腺癌病理,DTC最佳治療方案: 1.手術(shù) 2.131I去除 3.甲狀腺激素替代治療 復(fù)發(fā)率最低，死亡率較單一 手術(shù)治療降低3.8-5.2倍。,分化良好型甲狀腺癌組織的細胞膜與正常甲狀腺細胞相似，能接受TSH的刺激。刺

15、激后的反應(yīng)程度與癌細胞的分化程度有關(guān)。反應(yīng)性與細胞的攝碘能力呈正相關(guān)。,131碘治療甲狀腺癌病理學基礎(chǔ)與原理,DTC攝取碘，利用131I發(fā)射出的β射線的電離輻射生物效應(yīng)的作用破壞癌組織，從而達到治療目的。,,適應(yīng)證 不能手術(shù)切除或手術(shù)后的殘留病灶、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶具有攝碘功能的DTC患者,適應(yīng)證與禁忌證,妊娠期和哺乳期婦女而不愿 終止妊娠者。甲狀腺手術(shù)后創(chuàng)面未愈合者肝腎功能嚴重損害 WBC<3.0

16、×109/L者轉(zhuǎn)移灶可手術(shù)切除者甲狀腺分化癌和髓樣癌,禁忌證,1 增強對病灶的攝碘能力 提高血清TSH水平 停甲狀腺素片4周，重組人促甲狀腺激素（rhTSH） 降低血清碘池 禁碘飲食或含碘藥物3－4周 延長放射性碘在甲狀腺內(nèi)滯留時間 目前研究熱點： 維甲酸：抑制增生和誘導(dǎo)分化,病員準備,2 131I-WBI（全身顯像）3 測定T3、T4、TSH、Tg、TgAb

17、4 胸片、肝腎功能、血常規(guī),1 劑量確定 甲狀腺床區(qū)殘留癌及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者3.7-5.5GBq （100-150mci） 肺轉(zhuǎn)移：5.5-6.5GBq(150-175mci) 骨轉(zhuǎn)移：7.4GBq(200mci)2 服藥后注意事項 與131I去除殘留甲狀腺組織方法同,治療方法,3 有關(guān)甲狀腺激素替代治療問題 開始時間： A 殘留組織多者：131I治療后1周開始 B

18、甲狀腺組織已基本去除：131I治療后 24h 開始替代。 目的：迅速糾正甲低；抑制TSH分泌，有利于抑制癌腫復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生及發(fā)展。,,隨訪時間：3－6月 隨訪內(nèi)容： Tg Tg＜1μg/L TgAb 131I全身顯像（ WBI） 甲狀腺激素、TSH、 X線檢查等,隨訪及療效判斷,療效判斷 治愈：131I-WBI檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶， Tg＜1μg/L 好轉(zhuǎn)：轉(zhuǎn)移

19、灶部份消除 Tg降低 無效或加重：病灶無變化出現(xiàn)新的病灶 Tg 升高>10μg/L,一次未治愈可再次治療，直至所有轉(zhuǎn)移灶消失 兩次治療間隔時間一般應(yīng)>3月 確定131I劑量原則同前,重復(fù)治療,,131I去除殘留甲狀腺組織,注意事項,1 減少復(fù)發(fā)率及死亡率。 2 提高轉(zhuǎn)移灶攝碘功能：有利于發(fā)現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)移灶。 3 方便隨訪：提高Tg對復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢出。 4 131

20、I治療后行全身顯像，可以發(fā)現(xiàn)微小功能轉(zhuǎn)移灶，有利于制定病人隨訪和治療方案。,131I去除甲狀腺治療的意義,1 盡量切除原發(fā)灶及正常甲狀腺組織 以減少131I的用量 2 忌含碘食物及藥物4周。 3 停甲狀腺激素4-6周，通過監(jiān)測確認 TSH升高，可行131I去除。 4 常規(guī)查血常規(guī)、肝、腎功，X光胸片 及ECG。 5 測血清甲狀腺激素、TSH、Tg、TgA 及吸131I率，常規(guī)行甲狀腺顯

21、像。,去除殘留組織注意事項,1 強的松預(yù)防和緩解治療時可能出現(xiàn)的 局部水腫。 2 給藥：一般給予3.7GBq的131I，殘留 過多超 過一葉），吸131I率>30%時可 酌情減量。 3 如有功能性轉(zhuǎn)移灶存在，可按轉(zhuǎn)移灶 治療的原則處理。,治療方法,患者護理 1 服131I后多飲水，勤排尿，以減少全 身及膀胱的輻射劑量。 2 口服Vit C，促使唾液分泌排泄。 3 服用甲狀腺激

22、素替代治療作用糾正 甲低；抑制體內(nèi)TSH分泌。,副反應(yīng)和并發(fā)癥及其處理,頭昏、惡心、嘔吐、食欲不振：對癥治療 腮腺炎：通過嚼咬VitC、飲用大量液體或 進食酸性食物減輕反應(yīng)。 頸部腫脹、喉頭水腫、呼吸困難：激素治 療（口服或靜脈）,近期副反應(yīng),放射性肺炎或肺纖維化 骨髓抑制：少見 影響生育力及后代的問題 尚未見報告,遠期并發(fā)癥,1 有專用隔離設(shè)施，污物貯

23、存和排放 設(shè)施的病房中進行 2 住院期間病員的小便及排泄物應(yīng) 按衛(wèi)生防護要求處理后排入專用 污物貯存池內(nèi)。 3 待體內(nèi)放射性達到370MBq(10mci) 以下時才能解除隔離和出院,放射防護問題,甲狀腺癌頸部、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第1次治療,病例分析,第2次治療,第3次治療,甲狀腺乳頭狀癌肺彌漫性及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 第1次治療,第2次治療,第3次治療,放射性核素內(nèi)照射的優(yōu)點：

24、 生物靶向性,一、原理,放射性藥物可以選擇性濃聚在骨轉(zhuǎn)移灶部位，利用其發(fā)射的β射線對腫瘤進行內(nèi)照射，抑制或破壞骨轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶，為轉(zhuǎn)移性骨痛患者提供廣泛、持久的緩解疼痛作用，縮小轉(zhuǎn)移灶，防止病理性骨折，提高患者生活質(zhì)量。,二、放射性藥物,1 153釤-乙二胺四甲撐膦酸（153Sm-EDTMP） 2 氯化89鍶（美他特龍，89SrCl2） 3 186Re-HEDP和188Re-HEDP,三、（一）適 應(yīng) 證,1

25、 經(jīng)臨床及全身骨顯像確診的骨轉(zhuǎn)移腫瘤，尤其是前列腺癌、乳腺癌和肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，骨顯像示病灶部位為放射性濃聚影2 骨轉(zhuǎn)移腫瘤患者骨痛劇烈，鎮(zhèn)痛藥無效，骨顯像示病灶部位為放射性濃聚影3 WBC>3.5?109/L，Plt>80?109/L,（二）禁 忌 證,1 骨顯像示轉(zhuǎn)移灶僅為溶骨性冷區(qū)，且呈 空泡的患者2 嚴重骨髓、肝、腎功能障礙的患者3 經(jīng)放療及化療后血象異常降低且恢復(fù)不 佳的患者,四、療效評價,疼

26、痛緩解出現(xiàn)時間為1～2周左右疼痛緩解率達80%以上骨轉(zhuǎn)移病灶緩解率達30%左右療效持續(xù)時間1～3個月,乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療前后對比,骨轉(zhuǎn)移癌前后對比,其它核素治療,腎上腺嗜鉻細胞瘤的I131-MIBG治療P32治療血液疾病放射性核素敷帖治療核素介入治療Sr90－Y90治療前列腺增生放射性粒子植入治療锝（99Tc）亞甲基二磷酸鹽（云克）治療類風濕性關(guān)節(jié)炎,抗甲狀腺藥物治療（Anti-thyroid drugs, ATD）

27、（1）硫氧嘧啶類 甲基硫氧嘧啶（methyl thiouracil, MTU） 丙基硫氧嘧啶（propyl thiouracil, PTU）（2）咪唑類 甲巰咪唑（methimazole, MMI, tapazole） 卡比嗎唑（carbimazole, 甲亢平）,,,(1) 作用機理1）抑制甲狀腺過氧化物酶的活性。2）抑制碘化物形成活性碘。3）