入院病歷554_第1頁
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文檔簡介

1、林芝地區(qū)人民醫(yī)院姓名劉小建科室內(nèi)科床號3床住院號11120188LYBZ1入院病歷姓名劉小建工作單位職別林芝地區(qū)宏偉林場小學教師性別男性住址林芝地區(qū)宏偉林場小學年齡24歲入院日期2011年12月13日婚否未婚病史采集日期2011年12月13日籍貫河北邯鄲病史記錄日期2011年12月13日民族漢族病史陳述者本人主訴咳嗽咳痰7天,發(fā)熱伴陰囊腫大1天現(xiàn)病史7天前不慎受涼后咳嗽,咯黃色粘稠痰,痰多,不易咳出,咳嗽劇烈時感胸痛,自服抗病毒沖劑及板

2、藍根沖劑,無效,1天前自覺發(fā)熱,體溫未測,感陰囊腫大,疼痛,為求系統(tǒng)治療遂入院,病程中,神情,精神差,納差,夜眠差,體重改變不顯,小便赤黃,大便干燥。過去史否認肝炎結核菌痢等傳染病史。否認手術外傷史及輸血史,否認食物及藥物過敏史。出生于原籍。否認疫水接觸史。家族中無類似病史。否認煙酒等特殊不良生活嗜好。系統(tǒng)回顧五官器:無畏光、迎風流淚及經(jīng)常流膿涕史,無嗅覺及聽力障礙史。呼吸系:過去無咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。循環(huán)系:過去無心悸、氣急

3、、發(fā)紺、浮腫、心前區(qū)疼痛史。消化系:無慢性胃炎、慢性膽囊炎史血液系:無頭暈、鼻出血、齒齲出血及皮下瘀斑史。泌尿系:無尿頻、尿急、尿痛史。神經(jīng)精神系:無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識障礙史。運動系:無游走性關節(jié)疼痛、運動障礙、骨折史。內(nèi)分泌系:無怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史。外傷、手術史:無中毒及藥物等過敏史:無個人史出生原籍,無血吸蟲疫水接觸史。無吸煙、飲酒史。家族史父、母健在。否認家族中遺傳病史及慢性傳染病史。兩子身體均健康。體格檢

4、查一般情況體溫39.2℃,脈搏104次min,呼吸23min,血壓9070mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,神志清楚,急性病容,體檢合作。皮膚面紅,彈性尚可,皮溫較高,無皮疹或皮下出血,未見血管蛛及皮下結節(jié)。淋巴結各淺表淋巴結未觸及。頭部頭顱:無畸形,發(fā)黑、分布均勻,無頂禿。林芝地區(qū)人民醫(yī)院姓名劉小建科室內(nèi)科床號3床住院號11120188LYBZ3肱三頭肌腱反射、腹壁反射均可引出,兩側對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗及其他檢查心電圖示:

5、竇性心動過速;血常規(guī):血紅蛋白206gL,紅細胞5.21012L,白細胞11.2109L,中性78.0%。胸片示:雙肺紋理稍多,未見明顯異常。小結劉小建,男性,24歲,西藏林芝地區(qū)紅衛(wèi)林場小學教師,因咳嗽咳痰7天,發(fā)熱伴陰囊腫大1天入院。7天前不慎受涼后咳嗽,咯黃色粘稠痰,痰多,不易咳出,咳嗽劇烈時感胸痛,自服抗病毒沖劑及板藍根沖劑,無效,1天前自覺發(fā)熱,體溫未測,感陰囊腫大,疼痛,為求系統(tǒng)治療遂入院,病程中,神情,精神差,納差,夜眠差

6、,體重改變不顯,小便赤黃,大便干燥。體檢檢查體溫39.2℃,脈搏104次min,呼吸23min,血壓9070mmHg,急性病容,咽部輕度充血,心率104次min,劍突下壓痛陽性,雙腎區(qū)輕叩痛。正常男性外生殖器,陰囊腫大,皮膚大,可觸及腫大之睪丸,睪丸觸痛陽性。心電圖示:竇性心動過速;血常規(guī):血紅蛋白206gL,紅細胞5.21012L,白細胞11.2109L,中性78.0%。胸片示:雙肺紋理稍多,未見明顯異常。最后診斷初步診斷1急性上呼吸

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