入院記錄模板

1、入院記錄姓名：籍貫：性別：現(xiàn)住址：年齡：工作單位：民族：入院日期：婚姻：記錄日期：職業(yè)：病史陳述者：與患者關(guān)系：主訴：訴：現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：既往史：既往史：平素健康狀況良好。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、高血脂病史，否認(rèn)外傷、中毒、手術(shù)史，無(wú)輸血史及血制品輸注史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳規(guī)律。個(gè)人史：個(gè)人史：生于原籍，職業(yè)_，未到過(guò)牧區(qū)及疫區(qū)，無(wú)冶游、吸毒史，無(wú)吸煙、飲酒史，____?；橛罚夯橛罚撼醭?/p>

2、14歲，（573060）2009928，月經(jīng)周期及經(jīng)期正常，經(jīng)量中等，色暗紅，無(wú)痛經(jīng)史。25歲結(jié)婚，配偶體健，無(wú)離異、再婚、喪偶史。育有1子，孕1產(chǎn)1，均為順產(chǎn)。家族史：家族史：父母均體健，兄弟姐妹體健，無(wú)家族史及遺傳病史。體格檢查生命體征：生命體征：T℃P次分R次分BpmmHg一般情況：一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，正常面容，自如表情，自動(dòng)體位，正常步態(tài)，神志清楚，語(yǔ)態(tài)清晰，查體合作。聽(tīng)診：心率80次分，律齊，心音有力，A2＞P2，各

3、瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，誤額外心音，無(wú)奔馬律，無(wú)開(kāi)瓣音，無(wú)心包摩擦音。血管：未及脈搏短促、奇脈、水沖脈、交替脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、大血管槍擊音等周?chē)苷髡?。腹部：腹部：視診：腹平坦、對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)手術(shù)瘢痕，臍正常，無(wú)疝。觸診：腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，未及液波震顫及振水音，肝脾未觸及，未及腹部包塊。叩診：鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝區(qū)、雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診：腸鳴音正常存在，無(wú)亢進(jìn)，未聞及血管雜音。生殖器：未查

4、。直腸肛門(mén)：未查。脊柱：未見(jiàn)異常，棘突未及壓痛，未及叩痛，活動(dòng)正常。四肢：四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、強(qiáng)直，下肢靜脈無(wú)曲張，未見(jiàn)杵狀指，肌肉無(wú)壓痛，無(wú)萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)：痛溫覺(jué)未及異常，觸覺(jué)未及異常，位置覺(jué)未及異常。肌張力正常，無(wú)肢體偏癱，肌力Ⅴ級(jí)，腹壁反射正常，雙側(cè)肱二、三頭肌反射、膝腱、跟腱反射正常。雙側(cè)Babinski征（）、Chaddock征（）、Oppenheim征（）、Gdon征（）。其他：無(wú)。專(zhuān)科情況ⅡⅢⅣⅤ左鎖中線距前