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文檔簡(jiǎn)介
1、入院記錄姓名:籍貫:性別:現(xiàn)住址:年齡:工作單位:民族:入院日期:婚姻:記錄日期:職業(yè):病史陳述者:與患者關(guān)系:主訴:訴:現(xiàn)病史:現(xiàn)病史:既往史:既往史:平素健康狀況良好。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史,否認(rèn)高血壓、糖尿病、高血脂病史,否認(rèn)外傷、中毒、手術(shù)史,無(wú)輸血史及血制品輸注史,否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史,預(yù)防接種史不詳規(guī)律。個(gè)人史:個(gè)人史:生于原籍,職業(yè)_,未到過(guò)牧區(qū)及疫區(qū),無(wú)冶游、吸毒史,無(wú)吸煙、飲酒史,____?;橛罚夯橛罚撼醭?/p>
2、14歲,(573060)2009928,月經(jīng)周期及經(jīng)期正常,經(jīng)量中等,色暗紅,無(wú)痛經(jīng)史。25歲結(jié)婚,配偶體健,無(wú)離異、再婚、喪偶史。育有1子,孕1產(chǎn)1,均為順產(chǎn)。家族史:家族史:父母均體健,兄弟姐妹體健,無(wú)家族史及遺傳病史。體格檢查生命體征:生命體征:T℃P次分R次分BpmmHg一般情況:一般情況:發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,正常面容,自如表情,自動(dòng)體位,正常步態(tài),神志清楚,語(yǔ)態(tài)清晰,查體合作。聽(tīng)診:心率80次分,律齊,心音有力,A2>P2,各
3、瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音,誤額外心音,無(wú)奔馬律,無(wú)開(kāi)瓣音,無(wú)心包摩擦音。血管:未及脈搏短促、奇脈、水沖脈、交替脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、大血管槍擊音等周?chē)苷髡?。腹部:腹部:視診:腹平坦、對(duì)稱(chēng),未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)手術(shù)瘢痕,臍正常,無(wú)疝。觸診:腹軟,無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張,未及液波震顫及振水音,肝脾未觸及,未及腹部包塊。叩診:鼓音,無(wú)移動(dòng)性濁音,肝區(qū)、雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診:腸鳴音正常存在,無(wú)亢進(jìn),未聞及血管雜音。生殖器:未查
4、。直腸肛門(mén):未查。脊柱:未見(jiàn)異常,棘突未及壓痛,未及叩痛,活動(dòng)正常。四肢:四肢無(wú)畸形,活動(dòng)自如。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、強(qiáng)直,下肢靜脈無(wú)曲張,未見(jiàn)杵狀指,肌肉無(wú)壓痛,無(wú)萎縮。神經(jīng)系統(tǒng):痛溫覺(jué)未及異常,觸覺(jué)未及異常,位置覺(jué)未及異常。肌張力正常,無(wú)肢體偏癱,肌力Ⅴ級(jí),腹壁反射正常,雙側(cè)肱二、三頭肌反射、膝腱、跟腱反射正常。雙側(cè)Babinski征()、Chaddock征()、Oppenheim征()、Gdon征()。其他:無(wú)。專(zhuān)科情況ⅡⅢⅣⅤ左鎖中線距前
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