護理記錄模板

1、新入新入：1.病員主因病員主因“反復(fù)咳嗽，咯痰伴氣促反復(fù)咳嗽，咯痰伴氣促3年加重年加重10天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，入院，步入病房，神志清楚，精神差，輕度紫紺，桶狀胸，顏面及雙下肢水腫，醫(yī)囑予內(nèi)科一級護理，通知病重，輕度紫紺，桶狀胸，顏面及雙下肢水腫，醫(yī)囑予內(nèi)科一級護理，通知病重，24小時留陪，低小時留陪，低鹽低脂飲食鹽低脂飲食每4小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，鼻導管吸氧小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，鼻導管吸氧2升每

2、分鐘。升每分鐘。0.9%生理鹽生理鹽水20毫升加多索茶堿毫升加多索茶堿0.2克加地塞米松克加地塞米松5毫克以毫克以7毫升每小時靜脈泵入，予速尿毫升每小時靜脈泵入，予速尿20毫克靜毫克靜脈推注，予硝苯地平脈推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循環(huán)，毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循環(huán)，營養(yǎng)心肌，維持水電解質(zhì)平衡，對癥、支持等治療。入院營養(yǎng)心肌，維持水電解質(zhì)平衡，對癥、支持等治療。

3、入院MEWS評分：評分：1分，壓瘡篩查評分分，壓瘡篩查評分為：為：23分，無壓瘡風險分，無壓瘡風險Barthel評分為：評分為：100分，建議三級護理；工具性日常生活活動能力分，建議三級護理；工具性日常生活活動能力評分評分:4分為中度依賴患者為中度依賴患者疼痛評分疼痛評分:0分跌倒風險篩查評分為：跌倒風險篩查評分為：6分，為跌倒高?；颊?，予分，為跌倒高?；颊?，予跌倒干預(yù)措施：跌倒干預(yù)措施：1.床頭懸掛標識牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知

4、識宣教，加強陪護；床頭懸掛標識牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知識宣教，加強陪護；2.加床欄保護加床欄保護3.向患者及家屬進行防跌倒知識宣教，加強陪護；向患者及家屬進行防跌倒知識宣教，加強陪護；4.向患者及家屬及陪伴講解易向患者及家屬及陪伴講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項；至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項；5.環(huán)境安全；環(huán)境安全；6.將用物放于患者方便取用的位置；將用物放于患者方便取用的位置；7.指導患指導患者使用呼叫器；者使用呼叫器；8.

5、必要時提供尿壺和便器；必要時提供尿壺和便器；9協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走；協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走；10必要時使用保必要時使用保護具。已行入院介紹及健康教育。護具。已行入院介紹及健康教育。2病員主因病員主因“咳嗽、咯痰、心累、氣促伴雙下肢浮腫咳嗽、咯痰、心累、氣促伴雙下肢浮腫10天”入院，輪椅送入病房，神志清入院，輪椅送入病房，神志清楚，精神差楚，精神差慢性痛苦面容，口唇輕度紫紺。醫(yī)囑予內(nèi)科一級護理，通知病重，慢性痛苦面容，口唇輕度紫紺。

6、醫(yī)囑予內(nèi)科一級護理，通知病重，24小時留陪，小時留陪，低鹽低脂軟食低鹽低脂軟食吸氧吸氧2升每分鐘升每分鐘每4小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，予止咳、祛痰、小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，予止咳、祛痰、平喘、營養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)等對癥支持治療。入院時速尿平喘、營養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)等對癥支持治療。入院時速尿20毫克靜脈推注。入院毫克靜脈推注。入院MEWS評分：評分：1分，疼痛評估：分，疼痛評估：分；工具性日常生活活動能力評分分；工具性日

7、常生活活動能力評分:2分為嚴重依賴患者為嚴重依賴患者協(xié)助絕大協(xié)助絕大部分生活護理，加強護理看護及基礎(chǔ)護理；壓瘡評分為部分生活護理，加強護理看護及基礎(chǔ)護理；壓瘡評分為17分，為壓瘡低危患者；分，為壓瘡低?；颊?；Barthel為：為：50分，建議一級護理；跌倒風險篩查評分為：分，建議一級護理；跌倒風險篩查評分為：8分，為跌倒高?；颊撸璧垢深A(yù)措施：分，為跌倒高危患者，予跌倒干預(yù)措施：1.床頭懸掛標識牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知識宣教，

8、加強陪護；床頭懸掛標識牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知識宣教，加強陪護；2.加床欄保護加床欄保護3.向患向患2.病員仍病員仍未回病房未回病房，由家屬辦理出院手續(xù)，由家屬辦理出院手續(xù)出院指導已做出院指導已做:1指導合理飲食指導合理飲食2注意休息和保暖注意休息和保暖避免受涼避免受涼3出院兩周進行電話回訪出院兩周進行電話回訪4門診隨訪。門診隨訪。老病人處理：催儒榮病員19:03分時訴胸痛、喘息心電圖示“ST段T波倒置考慮為急性冠脈綜合征立即予

9、持續(xù)心電監(jiān)護示:竇性心律節(jié)律整齊予阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克嚼服予氨茶堿靜脈滴注予對癥治療后緩解，夜間安靜休息，持續(xù)心電監(jiān)護示：竇性心律，節(jié)律整齊。。尿量再評估再評估:病員神志清楚病員神志清楚訴心累氣促較入院前明顯好轉(zhuǎn)訴心累氣促較入院前明顯好轉(zhuǎn)安靜臥床休息。安靜臥床休息。予跌倒風險再評估予跌倒風險再評估評分仍為評分仍為5分仍為跌倒高?；颊呷詾榈垢呶；颊哂璧垢深A(yù)措施予跌倒干預(yù)措施:(1)床頭懸掛標識牌床頭懸掛標識牌(2)加

10、床欄保護加床欄保護(3)向患者及家屬進向患者及家屬進行防跌倒知識宣教行防跌倒知識宣教加強陪護加強陪護(4)向患者及家屬講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項向患者及家屬講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項(5)環(huán)境環(huán)境安全安全(6)將用物放于患者方便取用的位置將用物放于患者方便取用的位置(7)指導患者使用呼叫器指導患者使用呼叫器(8)必要時提供尿壺和便器必要時提供尿壺和便器(9)協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走助患者上下床及協(xié)助行走(10)必要時使用

11、保護具必要時使用保護具壓瘡風險再評估為壓瘡風險再評估為:12分仍為壓瘡高風險仍為壓瘡高風險患者患者予壓瘡予壓瘡干預(yù)措施：干預(yù)措施：⑴床頭懸掛標識牌；床頭懸掛標識牌；⑵加強皮膚護理；加強皮膚護理；⑶每2小時翻身，正小時翻身，正確搬運病人確搬運病人⑷加強營養(yǎng)；加強營養(yǎng)；⑸保持床單元及衣物清潔和舒適；保持床單元及衣物清潔和舒適；⑹加強觀察；加強觀察；⑺向患者及家屬進向患者及家屬進行防壓瘡知識宣教；行防壓瘡知識宣教；⑻必要時給予安置氣墊床。必要