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文檔簡介
1、護(hù)理記錄書寫模板護(hù)理記錄書寫模板新轉(zhuǎn)入或入院病人要有主訴、入院方式、入院時間;手術(shù)病人有麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時間、狀況、傷口及引流情況、健康宣教。1新入院:新入院:患者(1)因某某疾?。ㄔ\斷必須與醫(yī)療記錄一致)(2)于……時間由急診科(3)平車(或輪椅等)入院,入院時患者(4)訴……(5)癥狀體征(含帶入的各種管道、傷口情況等)(6)皮膚情況(7)患者身份識別如:向(患者)家屬解釋使用腕帶的目的和注意事項,并確認(rèn)書寫的腕帶內(nèi)容,
2、戴腕帶于患者部位。(8)醫(yī)療護(hù)理措施(如:呼吸機(jī)輔助呼吸、心電監(jiān)護(hù)、睡氣墊床等)(9)健康宣教(探視制度和護(hù)工收費制度)。備注備注:急診手術(shù)未進(jìn)病房,手術(shù)后進(jìn)入ICU按新入院患者書寫。例:患者因…..(診斷要與醫(yī)療記錄一致)(診斷要與醫(yī)療記錄一致)于……(時間)從急診科送入手術(shù)室在….(麻醉方式)行….(手術(shù)名稱),于(時間)由手術(shù)室(或麻復(fù)室)平車轉(zhuǎn)入ICU,轉(zhuǎn)入時……其余同(5)、(6)、(7)、(8)(9)。2病房轉(zhuǎn)入:病房轉(zhuǎn)入:
3、患者(1)因……(2)于……時間(3)由……科平車或輪椅或臥床轉(zhuǎn)入,轉(zhuǎn)入時患者(4)訴……(5)癥狀體征(含帶入的各種管道、傷口情況等)(6)皮膚情況(7)向(患者)家屬解釋使用腕帶的目的和注意事項,并確認(rèn)書寫的腕帶內(nèi)容,戴腕帶于患者部位。(8)醫(yī)療護(hù)理措施(如:呼吸機(jī)輔助呼吸、心電監(jiān)護(hù)、睡氣墊床等)(9)健康宣教(探視制度和護(hù)工收費制度)。例:患者因呼吸快,血氧飽和度下降于4pm由神外一病區(qū)臥床轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)治療。轉(zhuǎn)入時患者神志昏迷,雙
4、側(cè)瞳孔不等大,對光反射存在。帶入經(jīng)口氣管插管接小導(dǎo)管吸氧,頭部敷料有少量滲血。帶入留置尿管通暢,尿液黃色,帶入右股靜脈置管及右下肢淺靜脈置管各一條,輸液通暢,穿刺點皮膚無紅腫。患者頭部皮膚多處擦傷干燥無滲液,雙下肢皮膚多處瘀斑。與家屬確認(rèn)患者并解釋使用腕帶的目的和注意事項,戴腕帶于患者部位。予心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助呼吸、睡氣墊床預(yù)防壓瘡等措施。向家屬解釋ICU探視制度、護(hù)工收費須知,醫(yī)生與患者家屬簽署ICU患者家屬須知。6死亡病人死亡病人
5、:病情變化時間、搶救醫(yī)囑、死亡時間要求護(hù)理記錄、醫(yī)囑、病程記錄必須一致。死亡時間與最后一次心電圖時間一致。(心電圖上有住院號、姓名)。使用每次搶救藥物恢復(fù)心律及心率時都要記錄當(dāng)時心率。此外,病情變化時記錄要有醫(yī)生電話通知家屬及家屬到達(dá)進(jìn)入病區(qū)時間。如:7Am:醫(yī)生電話通知家屬。8Am:家屬到達(dá)病區(qū),醫(yī)生向家屬解釋病情及搶救過程。9Am:生命征(如心率0、血壓測不出、SPO2測不出)患者經(jīng)積極搶救仍未恢復(fù)心率,無自主呼吸,心電監(jiān)護(hù)示波呈直
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